中医学对绝经前后诸证病因病机的古今认识

郝益辰，宋殿荣

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院 妇科，天津 300250)

0 引言

妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现一系列不适症证候，如烘热汗出、烦躁易怒、面红潮热、头晕耳鸣、心悸失眠、情绪不宁等，称为绝经前后诸证。古代医籍对绝经前后诸证并无专篇记载，多散见于“脏躁”、“百合病”等病证中，历代医家对其主要临床表现有较多论述。

1 中医古籍中对绝经前后诸证临床表现的相关记载

1.1 《素问·上古天真论》

书中有云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[1]”。其对女性生理的不同时期进行了细致的描述，明确指出妇女月经、生殖、衰老均与肾有着密切关系，同时也提出了妇女绝经前后相关疾病的病机，及肾气、冲任虚衰，精血不充，不能温煦濡养，从而出现诸多临床症状。

1.2 《难经·三十六难》

《三十六难》中曰“肾两者，非皆肾也……右者为命门……男子以藏精，女子以系胞[2]。”《难经》将命门视为“三焦之根，十二经元气之海[2]，”明确指出一身精神皆藏于命门，女子生殖也赖于此。

1.3 《金匮要略》

1.4 《景岳全书》

张景岳在《景岳全书·杂病·不寐》篇中提出“肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠[4]，”其认为失眠时由于阴虚阳亢所致，而肾阴虚则无以制心阳之亢，阳不入阴则导致失眠。妇女绝经之年，肾水匮乏，阴精匮乏，阳气不得入阴，阴阳不交，出现失眠、多梦、不寐等病症。

1.5 《校注妇人良方》

《校注妇人良方·卷三·妇人怔忡惊悸方论第十二》中“一妇人患惊悸怔忡，日晡发热，月经过期，饮食少思……佐以归脾汤全愈[5]”、“茯苓补心汤治心气不足，善悲愁努，衄血面黄，五心烦热，或咽喉痛，舌本作强[5]”记载了妇女绝经前后出现的惊悸怔忡、月经紊乱、善悲喜哭、烦躁易怒等症状，同时提出治疗这些症状的出现多因心神失养，治疗时应当养心安神。

1.6 《女科证治准绳》

《女科证治准绳·调经门》中“肾水绝则木气不荣，而四肢干痿，故多怒，鬓发焦，筋骨痿[6]”中提到妇女在绝经前后出现肢体关节麻木不仁、须发白、急躁易怒等症状，是由于肾水不足，阴精空虚，不能上承其华，水不涵木，肝体阴用阳，则气机逆乱，不能克制，肝阳上灼，虚热内生，肝阴不足，加重津液亏耗，进而导致筋骨失养。

1.7 《女科撮要》

曾先生向记者披露了此前没有提到的一处细节：将父母安排在酒店大堂靠里的座位后，曾先生外出寻找周围是否有酒店可以入住，此时，他在路上遇到一位同样没有找到酒店的中国女留学生。由于深夜室外气温仅有9度，加之附近有难民和醉汉不太安全，曾先生就带着她一起回到旅店暂时取暖。

《女科撮要·卷上·经候不调》载“一妇人年四十，劳则足跟热痛，余以为阴血虚极……后遍身搔痒，误服风药，发热抽搐，肝脉洪数，此乃肝家血虚火盛而生风[7]，”提出妇女绝经前后出现足跟疼痛与血虚阴亏相关，精血不能下达肢末，筋失濡养则痛；肝失疏泄，肺之输布津液功能不足，腠理失养，则皮肤瘙痒，责于肝郁血虚。

1.8 《黄帝内经太素》

隋朝杨上善在《黄帝内经太素·卷第三·阴阳》中对《阴阳应象大论》里的“衰之节……起居衰[1]”做了注解“始衰时节，年四十也……坐卧之居，日渐已衰也[8]，”论述了妇女四十岁之后由于肾气转衰，脏腑气衰，出现的脱发、牙齿枯槁、面色枯焦等病理变化。

1.9 《辨证录》清代陈士铎《辨证录·健忘门》中有云“人有老年而健忘者……谁知是肾水之竭乎[9]，”其认为健忘可责之于精血亏虚不能上荣于窍，故治疗中应当精血同补，使肾水能上通于心而生液，若单补心血却不填肾精，则仍然有水火不济，心肾不交之证，对于健忘的治疗也难以取效。此论述也解释了妇女绝经之年出现健忘的原因，并提出了滋补肾阴的治法。

1.10 《女科切要》

《女科切要》“大凡妇人经闭，气不调和，因而血不流转故也。故调经须以理气为先……使饮食加而元气复。一以和其气血，使气血调而经自行矣[10]”中概括论述了妇女绝经之年出现闭经、潮热盗汗、五心烦热、腰背疼痛等临床症状均是由于气血失调所导致的，并对此提出了治疗的方药。

1.11 古籍中除对绝经前后诸证里潮热盗汗、失眠健忘、心烦不宁等症状有所阐述外，也对这一生理时期的月经紊乱也有论述。例如《傅青主女科》中“有年未至七七而经水先断者……谁知是心肝脾之气郁乎[11]”、《女科证治准绳》中“一妇人年五十，内热晡热，经水两三月一至，此血虚有热[6]”、《陈素庵妇科补解》中“天癸绝，今过期仍来……血来甚如崩败者，是气虚不能摄血……血来少而点滴六七日不止者，必有血留滞于经络[12]”“天癸应绝而犹来……知其天癸虽绝,犹有滞血积不行;今营卫不和,故复来也[12]”。由此可见，古代医家认为，妇女绝经前后出现月经紊乱，多责于冲任虚损、肝失疏泄、肾水不足、血热血瘀等。

2 中医古籍与现代中医对绝经前后诸证病机的论述

《素问·上古天真论》中有云“女子七岁，肾气盛……故形坏而无子也[1]。”绝经前后诸证本是妇女生理过程，为肾精由盛转衰自然产生，但由于个人体质、胎产、疾病和精神因素等各方面的影响，使得在这一生理转折中肾阴阳不足，脏腑功能失调，气血逆乱，而引发本病。其病理基础为肾精不足，临床常见痰浊、气滞、瘀阻等，又累及到其他脏腑功能，尤以心、肝、脾为主，虚实夹杂，而致症状繁杂多变。

2.1 肾

《黄帝内经·上古天真论》中“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之……五脏皆衰，筋骨解坠，天癸尽矣……而无子耳[1]”指出女性生长、生殖及衰老与肾之间关系密切，认为五脏六腑之精均归于肾，肾精充足则妇女生理生殖才能发挥正常功能。而肾者其充在骨，肾精不足，筋骨失养，则会出现腰膝疼痛、足跟痛等症状。《黄帝内经太素·卷第五·人合·四海合》言“脑减不满颅中，故脑易转，喜耳鸣也……髓虚，四肢腰膝无力，故懈怠安卧也[8]，”妇女在绝经前后出现的间断或者长期耳鸣、腰膝酸软、头晕眼花、肢体乏力、失眠不寐也与肾虚相关。

罗元恺[13]将妇女一生的生殖功能变化过程概括为肾气盛则天癸至、任通冲盛则可行经及妊娠、肾气衰则任虚冲少、天癸竭以致闭经、绝经甚或不育。国家级名老中医蔡钢[14]认为，肾精充盈产生天癸，肾精不足天癸枯竭，为本病的发病之本。罗志娟[15]认为本病以肾虚为主，肾阴水不足不能制约亢盛心火则热扰心神；肾精不足不能生血，水不涵木使肝失所养，以致气滞血瘀，肝气不舒而有烦躁易怒等症。

由此可见，人体阴阳失衡则百病丛生，肾者，受脏腑之精而藏之，肾精不足，则冲任空虚，月经不调，或迟或闭；肾阳乃命门之火，温煦推动肾气运行，肾阳虚衰则胞宫失养，胞脉虚寒则也可导致月经迟闭；肾精不足，阴虚内热，则气血逆乱产生崩漏；肾阴虚而虚阳上亢，津液不固而致潮热汗出；肾气虚衰，五脏失养，肾生髓不足，则致腰膝关节酸痛。可见肾虚则阴阳化源不足，使得阴阳失衡，则肾阳偏盛肾阴偏衰，阴虚不能制阳，脏腑功能紊乱而出现绝经前后诸证。

2.2 肝

《灵枢·天年》有云“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄[16]，”《女科证治准绳·卷之一·调经门》中也有“肾水绝则木气不荣……筋骨痿[6]”之说。肝肾同源，精血同源，两者相互转化、相互为用，妇女七七，肾水亏虚，肝木失养，阴阳失调出现阴虚火旺之证，表现为烦躁易怒、心烦盗汗、月经不调等。肾气虚衰引起肝失条达，肝郁气滞而致情志不舒。

叶燕萍[17]通过研究围绝经期妇女的临床症状及舌脉，发现肝郁肾虚挟瘀型和肝郁肾虚型所占比例明显高于其它证型，分析认为肝主情志，情志抑郁或易怒多责于肝气郁结，而围绝经期综合征妇女临床表现也多以情志不舒、急躁易怒症状为主，因此其认为诊断本病时以肾虚为主而忽略肝郁是有失偏颇的。姜坤[18]认为本病的主要病机是肝的功能失调。金季玲[19]也指出由于环境等因素影响，部分患者生活中多有矛盾纷争，使得肝气郁结而致此证诸多临床症状。

由此可见，绝经前后诸证中更为突出的表现，如潮热盗汗、烦躁易怒、失眠等血管收缩症状和自主神经功能紊乱引起的症状，与腰膝酸软、耳鸣乏力等肾虚症状并不相符；而肝郁化火则致烦躁易怒，善悲易哭，胸闷气短等。可见除肾虚外，肝火上冲也是本病的根本病机之一。

2.3 脾

《女科撮要》中有云“经云阴虚阳搏谓之崩……患因脾胃虚损……或因脾经郁结……此等症候，无不由脾胃先损而患[7]，”其认为闭经与崩漏责之于肝脾，与脾相关。脾能运化水谷精微，又主统血，约束气血在经脉之中运行，脾胃功能的运行依赖于肾阳的温煦作用，肾阳不足则脾之固摄作用减弱，则会出现崩中漏下、血溢脉外等症状。另外，女子衰老自“阳明脉衰”开始，后天之本渐衰，脾胃之气渐弱，升降功能失常，精微物质生化不足，气血虚则肝失所养，肝血不足，木虚土乘，进而出现腹胀纳差、神疲气短、善太息等表现，同时也影响冲任，导致月经失调。

杜新平[20]认为天癸渐衰与肾气衰退有关不可否认，但天癸自衰退直至耗竭，也与中焦运化功能不足密切相关。余庆[21]认为绝经前后诸证的发生还与脾不升清、虚火上炎有关。杨琦[22]认为妇女年过半百，肾气渐衰，先天之本已然不足，而此时阳衰体弱，生机不足，脏腑功能更多依赖脾胃功能强弱，脾胃虚弱，则气血生化乏源，无以充养先天，加之社会压力、环境因素等使得妇女思虑伤脾，则表现出气短乏力、脏器下垂等症状，因此其认为脾胃虚弱才是现今本病的主要病因病机。可见，对于本病病机的判定，还应充分认识到脾胃功能的影响。脾阳不足则水谷精微运化无力，升清不足，见有火热之象，则表现为四肢烦热、口苦口干等症，但又由于脾气虚，清阳不升而出现气短、头晕、嗜睡等症。

2.4 心

心为阳中之阳，肾为阴中之阴，正常情况下，心肾相交，水火相济；若阴虚阳偏，则热扰心神，故而《景岳全书·杂病·不寐》中有“有因肾水不足……亦不得眠[4]”之说。《医学衷中参西录·朴硝、硝石解》中记载有“年近五旬……多思虑则心热气结，其津液亦恒随气结于心下，经心火灼炼而为热痰[23]，”肾主水，若肾水亏虚，不能制阳心，心火灼炼痰热瘀结，出现心烦不寐，潮热汗出等症状，而痰瘀日久必将影响气血运行，脉络固涩，出现血瘀之象，例如胸痹心痛、皮肤瘙痒、舌质紫暗有瘀斑等症状，王清任《医林改错》中论“元气既虚必不能达于血管，……必停留成瘀[24]”为绝经前后妇女出现胸痹心痛提供了依据。

国医大师徐经世[25]认为本病是由肾气渐衰又肾阴不足，阳失潜藏，导致心肾不交，则引起失眠怔忡、潮热汗出、烦热等症状。吴向红[26]认为本病神疲、失眠、心悸等临床表现，还应将其考虑为“心气虚”，心气虚使元气不足，阴阳受损失于平衡而使机体出现一系列不适症状。由此可见，肾阴亏虚则阴不制阳，虚火内生，心火亢盛而致失眠多梦，潮热盗汗；而心肾相通又有赖于肝气往来，肝失疏泄则致情志不宁；故而除涉及肝肾功能失调外，心的功能失调也是形成此病的关键。

3 小结

综上所述，肾虚先天之本不足为本病发病的根本原因，临床兼见心、肝、脾等脏腑的功能紊乱。肾阴不足无以滋水涵木而致肝郁火旺；肾水不足不能上济心火导致心阳偏亢；肾阳不足使脾胃后天之本生化乏源，因虚致实，最终引起虚实夹杂，水湿、痰浊、瘀血丛生而致病。