王彦田教授应用安胃温肾汤治疗胃癌术后脾肾阳虚型患者经验浅析*

河北中医学院第一附属医院

刘 青 邢紫阳 孙春霞(石家庄 050011)

提要 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，复发转移率高，多发生于50岁以上的人群，年轻人中比较少见，但是近年来有年轻化的趋势。现代医学对其暂无较好治疗措施，主要手段为手术治疗结合放化疗。中医中药在胃癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。王彦田教授精研古方，秉持“健脾温肾”的治疗原则，以其行医经验自拟“安胃温肾汤”治疗胃癌术后脾肾阳虚患者。通过分析胃癌病因病机、方义、辨证论治、案例举隅浅析王教授在治疗胃癌术后脾肾亏虚型患者的诊疗思路。

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，其复发转移率高，严重危害着人类健康。胃癌的发病部位以胃窦幽门区最多，胃底贲门区次之，胃体部略少，癌细胞可侵犯胃壁不同深度和广度。流行病学研究表明[2]，胃癌多发生于50岁以上的人群，年轻人中比较少见，但是近年来有年轻化的趋势。目前，临床尚无根治胃癌的药物和方法，对胃癌的治疗仍以手术切除等西医治疗为主，术后创伤会增加患者胃肠功能障碍，从而导致免疫力下降，增加并发症发生可能性[3]。如何改善胃癌患者症状，提高生存质量，延长生存期是当前胃癌研究工作中较为迫切的问题。胃癌在中医学归属“胃痛” “反胃” “积聚”范畴，近现代医家在中医中药治疗胃癌方面积累了大量经验。王彦田教授是河北省名老中医，其行医五十载，医术造诣颇深，精通仲景方论，临床经验丰厚，对胃癌的治疗有独到见解，其提出的“扶正癌消”的观点对胃癌临床治疗与预后发挥作用。王师结合临床实践以“健脾温肾”论治胃癌术后脾肾阳虚型患者，获效颇丰。笔者有幸随师跟诊，获益匪浅，现将其用方经验予以整理分析。

1 水土不调，脾肾虚损是病机

中医学将胃癌归为“胃痛”“反胃”“积聚”等范畴，其病位在胃，与肝脾肾密切相关。胃癌发病一般较缓，初期以气血瘀滞、痰凝互结为患，以标实为主；后期则正气虚馁，病邪攻伐克正，以本虚为主。胃癌的病因主要与饮食不节，情志不舒，正气虚损有关。王教授认为，过食肥甘厚味、嗜烟嗜酒等不良生活习惯，使得人体脾胃之气大伤，生化之源受损，水谷精微不得运化，营卫气血无根可依，则水湿内生。《难经》也记载：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”情志失调则致肝之气机疏泄不利，肝气不舒则脾土气结，邪气壅滞，水湿内蕴，痰毒交阻，故发病。《金匮要略》曾云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”正气内虚，脏腑功能紊乱，痰毒久积不得消减，又因饮食失节，情志失调等因素为患而致本病[4]。《脾胃论》曰 ：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，……而诸病之所由生也。”

王师认为，肾藏精为先天之本，脾统血为后天之本，肾中精气依赖脾胃水谷之海化生精微，脾胃阳气依赖肾阳的温煦。胃癌患者脾胃之气大伤，受纳和运化功能减退，水谷精微不能循正常通道运化，损害中焦运化功能，久病及肾，肾精不足，命门火衰，最终导致脾肾阳虚。经过手术及术后化疗等治疗，脾肾及元气亏虚更甚。

2 用药轻灵，补调并用是关键

2.1 临证思路 胃癌患者术后化疗等治疗在祛除病邪，抑制癌瘤的转移和发展时，也耗伤了人体精血，损伤正气，致胃气虚弱，肾阳虚损。临床上常表现为食少纳差、腰膝冷痛、畏寒、神疲乏力等。王师认为“补肾不若补脾”，脾胃元气强壮则饮食自复，荣卫既养，则可养骸骨，保精血。但胃癌病病机复杂，脾主中央，脾土受损则五脏皆有不同程度的损害，故在治疗脾肾阳虚患者时，不可一味补脾，应注重兼补肾阳及其他脏腑，同时辨证论治，对症用药，以驱邪外出，培扶正气[5]。王师指出，在治疗过程中还要注意条畅气机，“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”，脾气健运，精气自复，故在健脾温肾、扶正祛邪的治疗基础上，强调益气扶正，以达到“养正积自除”的效果。在用药方面，王师强调，患者脾胃虚损时久，若过用滋腻之品，恐虚不受补，再伤脾胃之气，故用药轻灵平和。

2.2 方药分析 王师总结多年临床经验，深入钻研经方又不拘泥于古方，灵活运用经方加减，自拟一方名曰“安胃温肾汤”，主要针对患者为胃癌术后脾肾阳虚之人。此方组成为太子参20 g，白术、茯苓、薏苡仁、黄芪各15 g，麦冬、生地黄、仙灵脾、肉苁蓉、山慈菇、白芷、生蒲黄、焦三仙各10 g，甘草8 g。该方以党参、白术、茯苓为君，大补脾气。党参主五脏虚弱，大补元气，助脾运化；脾主湿，脾胃既虚，运化无力，则湿浊易于停滞，故以白术、茯苓健脾去湿，使湿去脾健，又以其甘淡之性，渗利湿浊，且使参、术补而不滞。又加以薏苡仁，甘以扶脾，此4味仿四君子汤方义。臣为黄芪、仙灵脾、巴戟天、麦冬、生地黄、山慈菇。黄芪可以补脾益气，更可升阳举陷，现代药理学也显示，黄芪可抗癌，有增强造血功能[6]；患者术后真阴虚损，麦冬、生地黄滋其阴液，使阴足而生阳；仙灵脾温补肾阳，肉苁蓉则在补肾阳的同时益精血，促进肠胃蠕动；山慈菇则为散结抗癌常用药。佐以焦三仙，癌症化疗病人，正气虚馁，多服久服滋腻之品碍于胃气，恐虚不受补，故以焦三仙健脾和胃，消导化滞，以资运化；白芷消肿止痛，生蒲黄消瘀活血，王师常以此2药组成药对，此药对可生肌长肉，促进伤口愈合，为王师所用多年，疗效甚佳。甘草一则调和诸药，使药力缓和而持久，再则甘草以至甘之味，补脾气虚损，且能解毒，缓化疗之峻。

胃癌术后化疗后患者多以脾虚气弱症状为主，以虚证多见，但在虚证基础上仍有虚实夹杂的症状，如气虚血瘀证可加减使用红花、丹参、血余炭；肝郁气滞证可加减使用八月札、白梅花、荔枝核、佛手，如有气滞胀满等症状可加枳实、川朴；痰浊凝聚证可加减使用浙贝母、桔梗；脾肾阴虚证，则可加减使用山茱萸、桑葚、女贞子、黄精；热毒留瘀证可加减使用白花蛇舌草、冬凌草、蒲公英。

3 典型验案

患者林某，男，79岁，石家庄藁城人，2015年9月13日初诊。患者于2014年5月因无明显诱因出现腹痛随于某院检查，电子胃镜：胃癌；病理示：低分化腺癌。于2015年6月行腹腔镜下腹部探查+腹腔热灌注管置入术。术后予患者3次紫杉醇注射液120 mg腹腔热灌注化疗，后予出院。后于2015年7月予患者奥沙利铂130 mg/m2+替吉奥40 mg/m2化疗2周期，患者出现恶心、呕吐等不适症状。现症见：胸闷，腹部胀痛，呃逆，乏力，四肢逆冷，入夜尤甚，纳差，寐差，小便清长，大便质稀。舌淡苔薄白，脉弦细弱。中医诊断：胃癌病，脾肾阳虚证；治法为益气健脾、温肾安神；方药如下：白术、茯苓各15 g，薏苡仁20 g，山药15 g，黄芪20 g，仙灵脾、巴戟天各10 g，肉桂6 g，枳壳10 g，陈皮15 g，延胡索10 g，山慈菇15 g，白芷、生蒲黄、远志各10 g，酸枣仁15 g，焦三仙各10 g，灵芝6 g，天花粉10 g，甘草8 g。7剂，水煎服，早晚温服。2015年9月20日二诊，患者自述胸闷、腹部胀痛减轻，纳眠好转，仍有呃逆之感，治以降逆止呕，随守上方加半夏20 g，生姜3片。2015年10月11日三诊，患者自述恶心呕吐感减弱，但近来情绪波动大，偶感头痛，有眩晕感，血压168/110 mmHg，治以定晕除眩，镇敛浮阳。故从上方去枳壳，加地龙12 g，天麻9 g。2016年10月21日四诊，患者上述症状好转，血压：147/94 mmHg，原方去地龙、天麻，加代赭石10 g继续服药。上方连续服药2年，后已无胃脘胀痛之感，精神状态良好，食欲好转，寐差好转，体质量增加约6 kg，面红气声足，诸证缓解。嘱患者慎起居，节饮食，畅情志，并定期复查肿瘤指标。

4 小结

该患者为胃癌术后化疗后，手术、化疗损耗元气，伤及脾胃肺肾等多个脏腑，导致该患者气虚体弱，脾胃不和，久病及肾，而出现纳差、寐差、乏力、畏寒肢冷等症状。王师根据该患者症状，以益气健脾为大法，兼以温肾养阴，在安胃温肾汤的基础上根据患者病情进行加减用药，效果显著。根据患者表证及舌脉分析，患者病位在肝脾肾，正虚与邪结是发病的关键。本案患者既有脾肾阳虚之候，又有肝郁气滞之征，虽病位在肝脾肾，但关键在脾。因而本病的治疗，重在健脾、益气。药用安胃温肾汤为基础方健脾兼以温肾，加山药补脾以推动后天气血之化源，来填精化气。患者“四肢逆冷，入夜尤甚”，又见“大便质稀”，皆为阳虚之候，故在加肉桂以温补元阳，巴戟天以温肾壮阳，去肉苁蓉避免加重便溏。证见腹胀呃逆，气机不畅，故加枳壳、陈皮、延胡索疏肝散结、降逆止呕、行气止痛。患者受邪结所扰，夜寐不安，故加远志、酸枣仁以安神定志。又因患者 元气虚弱，故加入灵芝、天花粉以培元正气。王师在长期临床实践中体会到胃癌术后治疗中有其独特的诊疗体系，并提出“扶正癌消”的观点，对于提高中医中药治疗胃癌具有极其重要的作用。