从病机探讨五苓散的适用病症*

河北中医学院

杨新栎 王也民△赵亚硕 宋纪显 安继仁△△ 吉恩生(石家庄 050091)

提要 五苓散出自东汉张机《伤寒杂病论》，是针对“气化不利，客水停留，真水不布”这一病机而设定的方剂。其选药配伍及煎服方法皆针对此病机而设。六经辨证涉及太阳与太阴两经。临证中无论何病何种表现但诊见此病机皆有投用此方之道理。读方悟法，由点及面，推而广之，以病机之不变应病候之万变。

五苓散一方在东汉张机的《伤寒杂病论》中多次出现，总计11条。从出现条文可见“小便不利”“发热”“水入口则吐”“烦”“口渴”“痞”“脐下悸”“吐涎沫”“癫眩”“脉浮”皆是五苓散的适应证。然中医讲同病异治、异病同治，仅知晓在外的症状尚难准确辨治，认清病机才能洞见制方之神韵，实践之中才可临事不惑。

1 对五苓散方药及煎服法的认识

1.1 方解 五苓散由桂枝(去皮)、泽泻、猪苓(去皮)、白术、茯苓5味药所组成，至于具体药量在《伤寒论》与《金匮要略》中尚不一致，但药物之间的用量比例却一致，都是2∶5∶3∶3∶3。黄煌曾提出对待经方的绝对剂量不可执守，但相对剂量却不容忽视。

气化不利乃本方所对应之根本病机，故本方着重恢复气机升降，使邪水去，真水布。其中泽泻直趋州都，助膀胱分化所藏津液之清浊，使清浊两路各行其道；得猪苓、茯苓通利水道之功显；桂枝温阳化气，气足则能推水以行，从而恢复三焦决渎之职,又配合诸多利水之品，是通阳不在温，而在利小便；白术燥湿健脾，既补所需津液，又利无用之邪水,配合茯苓培太阴中土使清升浊降，又防邪水侮土，可知亦涉太阴之经，合桂枝则温通化气之力著。此5药并用则邪水得利，津液得布。

条文中言口渴虽甚，但全方几无滋阴生津之功，可知津液不亏，乃阳气虚而不化津液之故。此方调节治理了全身水液代谢，不可只理解为“太阳膀胱”。黄煌[1]对此认为“膀胱”代指一身津液运行，绝不只是膀胱一腑。否则六经辨证则同脏腑辨证无有区别。况且太阳之腑主气者为膀胱，从气者为小肠，小肠主液亦处下焦，五苓散中白术、茯苓、桂枝皆可针对小肠主液失司的病变。

1.2 药物组成 猪苓：《本经》中谓其味甘、性平，可通利水道。其色黑直接作用于水府，利尿以引内蓄之邪水外出。泽泻：《本经》甘味、寒，可消除水饮；补五藏，令人肥健。《别录》论可补虚损，消痞满；止消渴泄精；利小便，水停三焦膀胱。柯韵伯言其味咸归肾，而补水之本。由此可知泽泻一味即可攻补兼施。正如冉雪峰言世人多知其有泻之效，却不知有泽之功。白术：苦温，主痉病、黄疸，汗证；《别录》谓味甘。主大风行于身面，头痛眩晕；除水湿痰饮，治心下满、霍乱、呕吐下利；通利腰脐间血，补益津液，温胃，消谷食，嗜食等；江部洋一郎等[2]认为其利水作用是将肌水、腹水向心下→小肠→膀胱引导。且能守护胃气，不使其过度地向上向外。茯苓：《本经》谓其味甘性平，《别录》言其能止渴，膈上痰水，开胸腹，伐肾中邪气，长阴，增气力等效；《经方药论》论述到茯苓有袪除恶水，运行良水，通利三焦且养阴的作用。此药与泽泻都有将祛邪与扶正两方面于一身的特点。正所谓邪水多一分则真阴少一分。桂枝：《本经》载有2种。【牡桂】辛温，主治咳逆上气，利关节；补益中气，喉痹、结气。【箘桂】辛温，主治百疾，调养精神，调和颜色。为诸药先聘通使，久服不老轻身，颜面光华媚好如童子。对此所载品种不一的情况，江部洋一郎等研究发现桂、牡桂、菌桂似同一物，因皮之老嫩、厚薄,味之浓淡而引出不同名称[2]。但对于我们后世而言分清选用桂枝还是肉桂才更具现实意义。罗东逸[3]认为若是太阳寒邪侵犯，用桂枝散邪以治太阳。若是杂病，膀胱虚弱，寒水积聚，必用味厚之肉桂，则虚寒邪气可得宣泄运行。章楠也提出无表邪选肉桂，有表邪则选桂枝，皆属宣化三焦之法。

1.3 煎服法 原文载有“上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈”的字样。此方用散不用汤，究竟是何用意？李东垣云：“散者散也，去急病用之。”作散剂与汤剂相比，患者服下的水量会大大减少，这对于本有津液内停蓄水的肌体减轻了一定的负担，尤其是对于水入口即吐的水逆证者。也有认为散剂多适于邪气居无常处的病证。当然还有以五苓散为基础方的汤剂，如甘露饮，此方属于水饮郁而化热，在五苓散的基础上加了寒水石、滑石、石膏、炙甘草，为什么有炙甘草？吴雄志[4]认为茯苓有效成分需要酸性水才便于提取，甘草含有甘草酸，如果没有甘草，茯苓的有效成分不易溶出。但是散剂就没有关系，上消化道是酸性，吃到胃中经过消化道的酸性作用可溶出茯苓的有效成分。由此可以看出仲景的组方用方之妙。正因如此，在近代一些医家经验总结中确实认为其汤剂效果不如散剂[5]。

至于“多饮暖水，汗出愈”，意在温阳气，水气遇温则行，辅以发汗，有表邪则利于发汗解表，无表邪亦可使水饮从内外分消。此发汗非是手段，而是目的，汗出乃需阳气鼓动，证明阳气通行，所谓司外揣内，见微知著。医家赵锡武先生认为多饮暖水，是补充津液之不足。良有深意。为何见汗出则示愈？此为微微还出的正汗，乃是目的，而非治法，正常汗出提示津液运行内外畅达，气化无咎。同时可得知阴液未因利水而伤，此方利水不得伤阴，恰合叶天士“养阴不在血，而在津与汗”之谓。

2 临床应用及感悟

2.1 水肿 只要辨证准确，对于西医诊断下的多种水肿都有属于五苓散证的可能性。二苓具有抑制肾小管对水钠重吸收并促进水钠排泄起到利尿的效用；泽泻含钾元素，可调节血钾浓度，达到补钾利尿的目的[6]。有临床报道五苓散的疗效优于五苓胶囊，尤其对于肾性水肿的治疗[7]。可晓不宜轻视古方用法。

2.2 汗症 汗症是人体津液代谢紊乱而导致水液运行失常的病证。水液之所以能正常代谢是通过气化作用实现的，主要依赖肺脾肾三焦的调节。自古止汗之法多言补气、滋阴、养血、清热、调和营卫等法，却罕见化气利水之法。五苓散治何种汗症才有的放矢，黄煌教授依据临床经验提出了“五苓散体质”，分为实胖、虚胖、瘦弱3种。实胖型见面多油且光，腹部肥胖，按之满而无痛，纳食可，易腹泻或便溏，易疲乏；虚胖型面色多黄白，或黯黄，无油光，易浮肿且腹壁肌肉松软，汗出多，常感肢体困重；瘦弱型者多面色黄白，或黯黄，多无油光，易眩晕，多有心下、脐下动悸之感，易浮肿，易腹泻，易出现胸水、腹水。且多有器质性疾病[8]。临床上往往有无证可辨的情况，此时不妨寄托于体质辨证，也体现了中医的整体观特点。若是暑天可加滑石、寒水石、石膏、甘草煎汤服用，即桂苓甘露饮。另外，阴部潮湿多汗而见小便短赤，舌质淡红、苔黄腻。用五苓散加苍术10 g，薏苡仁、苦参各12 g，赤小豆30 g。服药2周告愈[9]。刘伟中[10]用本方化裁治疗各种汗证取效佳。

2.3 贫血 五苓散全方无一味补血之品，所治“贫血”并非是血虚，而是“水毒”，但其所表现出来的却是一派血虚证候。何谓“水毒”？汉方家鲇川静先生论到此种贫血非是血容量不足，而是脉道中邪水太多，这过剩的水邪即是水毒。血液因而被稀释了，表现出贫血的症状[11]。所以对此治不在补血，而在利水。另外，马彦玲[12]医师有用五苓散合白虎汤化裁治疗再生障碍性贫血的成功案例，说明只要认真辨证，合理组方用药，看似普普通通的方剂也能发挥奇效，使顽症、痼疾尽快痊愈。

2.4 便秘 李文龙等[13]以五苓散方治疗功能性便秘，优于口服福松治疗的疗效。从《伤寒论》244条：“……小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。”可知五苓散能治便秘，造成便秘的病机繁多，而五苓散所治属“湿秘”，因气化不利，真水不布而影响到大肠主液以及传导变化之职。临床表现主要以初硬后溏或数日不大便却并不痛苦为特点，多兼见口渴，此是湿极似燥，切忌不可投以养阴润燥、润肠通便之品。

2.5 斑秃 杜丽春[14]用五苓散加减佐以养血滋阴可治疗斑秃疗效显著。中医将斑秃称之为“油风”。经曰：“发为血之余。”故其病因总属阴血不足，实证责瘀血阻滞，虚证即肝肾亏虚。但五苓散所治斑秃却并非完全符合此类常规病机，而往往以脾虚湿困为由，正因如此脾所运化水谷精微受碍，气血生化乏源导致脱发。治疗不可单补气血，因湿邪内盛，用之则水饮湿邪得利，脾复健运之职，助气血化生之源，自然生发乌发。

2.6 假性近视 传统中医将此病归属于“能近怯远证”。传统认为本病病机为阳气衰少，阳微阴盛，导致阳受阴侵，光华发越于近，不能远视。可用补肾磁石丸或定志丸治疗。现代医学研究认为本病多因不良用眼习惯及姿势而引起睫状肌水肿痉挛，失其调节的一种功能性疾病。五苓散所具化气利水之效，临床运用确能改善睫状肌水肿痉挛，故守本方治疗容易获效。此外，高卫萍[15]认为五苓散临床上可用于水是内停或脾虚湿盛所致的一切眼科疾病。

3 结语

五苓散证的条文大都出于《伤寒论·太阳病脉证并治篇》中。故后世命其“太阳腑证”。生理状态的“太阳”就是指肌体周身的水液代谢功能[16]。经曰“太阳为开”，其具有“开”的属性，故津液循行于任何一处卡住，即为太阳病。其中水困于一处不得通行，好比是涝灾，地下河道不通则不能下渗引流，天之阳气不足则不能蒸发。而太阴亦为开，主湿土之气，水之散布需依土气之养，所谓“水土合德”。故此种种多属五苓散证的大象。通过本文对其运用的列举皆是病异而机同，印证了无论何病何种表现但诊见此病机皆可投用此方之道理。正如柯韵伯所认为仲景所设六经，可适用百病，不仅仅为伤寒而立，然而杂病、伤寒，治法同理，皆可以六经统摄[17]。仲景之法知常达变，既有法度又尚变化，以示医者当求机法圆活，不可执死方以困活人。