口轮匝肌解剖学重建术治疗先天性唇裂的疗效及对患者面部软组织发育的影响*

么远 张春光 赵志宇 王琛 卢娜 陈晖

先天性唇裂是一种常见的口腔颌面部畸形，而手术是目前治疗该病的常用方法，其中唇裂修补术较为常见，但术后易产生患侧上唇平坦、瘢痕明显、鼻翼塌陷、运动时协调不足等，对预后造成影响［3］。因此，采取有效治疗措施最大程度降低术后畸形发生率，减少其引起的颌面部发育障碍，对改善其预后尤为重要。而口轮匝肌解剖学重建术利用解剖学对口轮匝肌进行重建，并对其复位，实现口轮匝肌环重建，有助于进一步提高手术治疗效果［4，5］。基于此，本研究对我院130例先天性唇裂患儿展开分析，旨在探讨口轮匝肌解剖学重建术治疗该病的疗效及对其面部软组织发育的影响。

1.资料方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2018年7月我院接诊先天性唇裂患儿130例纳入研究，根据随机数字表法进行分组，各65例。对照组中男40例，女25例;年龄3个月-4岁，平均年龄（2.21±0.98）岁;患侧：右侧35例，左侧30例;不完全性单侧唇裂24例，完全性唇41裂。观察组中男38例，女27例;年龄3个月-4岁，平均年龄（2.23±0.97）岁;患侧：右侧32例，左侧33例;不完全性单侧唇裂22例，完全性唇裂43例。两组性别、年龄及患侧差异无统计学意义（P＞0.05），具对比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①年龄＞3个月;②口周组织无破溃感染;③各项血常规、生化指标和影像学检查正常;④均为单侧唇裂，且均为初治患儿;⑤心肺功能正常。

1.2.2 排除标准①有出血倾向;②营养不良;③上呼吸道感染;④贫血;⑤面部软组织创伤及手术史。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用常规唇裂修复术治疗：采用类似三角瓣法设计健侧点，之后将皮肤切开，为避免缝合后张力过大，可将患侧鼻翼基部作潜行游离。即在口内前庭沟处作一平行切口，深达骨膜。然后经切口用剥离器沿骨膜上一直游离到鼻翼基部的周围，松解鼻翼，以减少缝合后上唇的张力，并有助于改正鼻翼塌陷畸形。游离后创面暂时填入生理盐水纱布止血。将患侧异位附着的口轮匝肌切断，在鼻翼内侧骨膜固定肌瓣，插入健侧肌瓣，并与皮肤同向，之后进行鼻整形及黏膜修复。

1.3.2 观察组 观察组在唇裂修复术中采用口轮匝肌解剖学重建术治疗［1，2］，具体措施如下：（1）手术定点与切口设计。本研究患儿以单侧完全性唇裂患儿为主，手术定点与切口设计以单侧完全性唇裂患儿为例，以Millard法为基础，手术定点位置分别为：1为健侧唇峰，2为人中切迹，3为健侧裂隙唇缘，4为患侧裂隙唇缘红唇最厚处，5为鼻小柱健侧基部，6、7为患侧鼻底裂隙两旁红唇与皮肤的交界处，8为相当于鼻底水平线稍外下方处，6至鼻小柱基部的距离与7至患侧鼻翼基部的距离相加等于健侧鼻底宽度，由5点处反转切口使裂隙健侧唇峰点下降至正常水平，然后分别将5-3-6及4-7-8进行连线，将健侧唇部形成A、C唇瓣，而患侧则形成唇瓣B（见图1）。（2）口轮匝肌解剖。按照术前的设计线依次切开患儿的皮肤及黏膜，在皮下、黏膜下层分离，将口轮匝肌剥出，掀起患儿皮肤2～3mm，将异常附着的口轮匝肌以及健侧鼻小柱的基底和裂侧的梨状孔边缘分离，切断患儿的鼻束，将异常应力清除，避免患儿人中嵴的形态受到影响。（3）重建口轮匝肌。将术前设计的B瓣向下旋转，然后推至患儿5-3切开之后形成的三角形间隙当中;在将A瓣向外下方旋转，从而恢复肌纤维正常的排列方向;缝合裂隙外侧肌肉瓣上方鼻唇束与前鼻棘处，以促使鼻小柱处于居中位置;然后将裂隙内侧肌肉瓣上方鼻束与鼻翼外侧脚悬吊缝合，使之内收至与健侧鼻翼脚对称位置，两侧肌瓣下方作患侧高于健侧的重叠缝合。（4）红唇处理。将患儿两侧唇红缘进行对位缝合，C瓣向上旋入至B瓣上方内的间隙，由下向上缝合调整上唇高度，依次缝合鼻底、黏膜，最后对唇红进行进行修正，以使患儿唇峰形态自然（图2）。两组患儿均随访12个月。

图1 单侧先天性完全性唇裂患儿术前定点图

1.4 评价指标①记录术中出血量、手术及住院时间;②面部软组织指标：采用日本产Pantex1000型相机配设定位面部正侧位标准相片，根据Down分析法及Steiner分析法描图，并对组织的侧貌线距、面积及角度进行测量，包括面型角（FCA）、下唇长（LLL）、下唇凸度（LLP）、上面部高（UFH）、上唇长（ULL）、上唇凸度（ULP）［6］。③上唇长度、鼻唇高度：于术后6个月经X线（美国Chemetron公司，EASYMTIC3298-125型）检查分别测量健侧及患侧上唇长度、鼻唇高度，其中鼻穹窿顶至鼻底的垂直距离为鼻孔高度，鼻底中点至同侧唇峰距离为上唇长度。

1.5 统计学方法 选用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计学处理，计量数据用（±s）描述，行t值检验;计数数据应用n（%）描述，配合行χ2值检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床指标 两组术中出血量、手术及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效指标对比（±s）

表1 两组临床疗效指标对比（±s）

组别对照组（n=65）观察组（n=65）t P术中出血量（ml）84.97±9.87 85.69±9.92 0.415 0.679手术时间（min）58.78±8.79 61.34±9.87 1.562 0.121住院时间（d）10.28±2.56 9.57±3.37 1.353 0.179

2.2 面部软组织指标 观察组术后FCA、LLL、LLP均低于对照组，且UFH、ULL、ULP均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后面部软组织指标对比（±s，mm）

表2 两组术后面部软组织指标对比（±s，mm）

组别对照组（n=65）观察组（n=65）t P FCA 199.08±9.05 174.65±8.94 15.483 0.000 UFH 59.78±6.57 65.37±6.87 4.741 0.000 ULL 18.79±9.23 25.53±3.18 5.566 0.000 LLL 48.79±4.58 43.21±3.48 7.821 0.000 ULP 6.03±1.05 7.86±1.09 9.748 0.000 LLP 14.78±1.09 11.14±2.07 12.544 0.000

2.3 上唇长度、鼻唇高度 两组健侧上唇长度、鼻唇高度对比差异无统计学意义（P＞0.05）;观察组患者术后患侧上唇长度及鼻唇高度均高于对照组（P＜0.05）。见表3。典型病例见图2、3。

图2 左侧完全性唇裂，术前图3左侧完全性唇裂，术后12个月

表3 两组术后上唇长度、鼻唇高度对比（±s，mm）

表3 两组术后上唇长度、鼻唇高度对比（±s，mm）

组别对照组（n=65）观察组（n=65）t P上唇长度健侧10.76±1.18 10.72±1.09 0.201 0.841患侧9.67±1.06 10.43±1.05 4.107 0.000鼻唇高度健侧4.71±0.34 4.74±0.27 0.557 0.578患侧3.53±0.24 3.76±0.28 5.028 0.000

3.讨论

临床研究发现［7，8］，先天性唇裂是一种常见的先天性口腔颌面畸形，以单纯唇裂畸形、单纯腭裂畸形和兼有唇裂和腭裂的畸形为主要类型，其不仅可引起患者深层口轮匝肌在裂隙处中断，并会造成浅层口轮匝肌发生中断，进而导致附着点出现变化，造成鼻翼基部偏向患侧、鼻翼塌陷，且随着患儿生长发育其越为严重。正常上唇的口轮匝肌分为深浅两层，深层紧贴黏膜下缘的肌纤维与黏膜一起向外翻卷形成唇红。浅层由上下两组肌纤维束组成，上束（鼻束）行向内上方，止于鼻翼基底、鼻底和鼻小柱;下束（鼻唇束）向内上方行走，一部分肌纤维止于同侧人中嵴，另一部分肌纤维止于对侧人中嵴。双侧唇裂口轮匝肌肌纤维分三束：唇缘束、鼻唇束和鼻束。唇缘束相当于正常口轮匝肌深层的边缘部，但失去连续性;鼻唇束位于唇缘束的外上方，从口角几乎垂直上升附着于鼻翼基部及梨状孔的外侧骨膜上，此肌纤维收缩使侧唇部明显隆起;鼻束止于鼻翼外侧脚及其深处骨膜，此肌纤维收缩致患侧鼻翼外脚向外移位［9，10］。它一方面可以解释传统术式的术后切口两侧的运动性球状突起的成因;另一方面也为在侧唇鼻翼基部外侧切断迷走的口轮匝肌，并将其解剖学复位，重建其功能，提高双侧唇裂的修复效果奠定了理论基础［11］。

研究结果指出［12］，先天性唇裂的临床治疗过程较为复杂，需结合口腔颌面外科、口腔正畸科、精神、整形外科、心理及语音训练课等多方面协同治疗，目的在于改善患儿颌面形态及功能、美观效果，促进吞咽、发音功能恢复正常。唇裂修复术是治疗先天性唇裂的常用方式，其主要包括改良的Mirault，s式及Brown-Mcdowell、Blair-Brown式，可在上唇下份将患侧组织瓣推进健侧上唇下份，但进行唇裂修复术后产生的唇部瘢痕组织将造成修复组上颌骨处于相对颅底后退的位置，造成唇裂修补术后患者上颌骨无法较好的进行前后向生长，进而引起上颌骨继发畸形，且其上颌骨的解剖结构状况将决定其影响程度，进而影响面部软组织发育，造成软组织形态异常，不利于患儿预后改善［13,14］。本研究结果显示，观察组患儿术后6个月时FCA、LLL、LLP均低于对照组，且UFH、ULL、ULP及上唇长度、鼻唇高度均高于对照组，而两组手术时间、术中出血量及住院时间比较未见明显差异，表明口轮匝肌解剖学重建术治疗可有效改善患儿术后面部软组织发育情况，促进上唇长度及鼻唇高度恢复，且对手术时间、住院时间及术中出血量无明显影响。分析其原因为，口轮匝肌解剖学重建术中脱套式解剖口轮匝肌，将鼻小柱、鼻翼基底与口轮匝肌及与黏膜、唇红及皮肤的附着切断，自皮肤、黏膜及唇红中完整口轮匝肌，复位肌束于功能位，对口轮匝肌环实施重建，能对患儿唇弓完整性进行最大限度保留，注重修复患儿鼻底和鼻孔，能确保鼻底形态良好性，将鼻底沟状凹陷等相关缺点消除［15］。同时，术中着重对裂隙外侧肌肉瓣上份鼻唇束与前鼻棘处进行缝合，鼻小柱居于中间位置；另外，在缝合过程中，对鼻翼外侧脚与裂隙内侧肌肉瓣上份鼻束进行悬吊缝合，能够使健侧鼻翼与之对称，更利于恢复鼻孔高度［16］。通过修复患者的唇红部，能使唇峰解剖位置恢复，对裂隙两侧唇红组织进行保留，使患侧的唇红组织饱满度、厚度增加，改善患儿的面容外观美观感。此外，重叠缝合两侧肌瓣可促进患侧上唇厚度增加，促进上唇丰满，减轻皮肤张力及术后瘢痕增生，进而减少对面部软组织发育的影响；加之裂隙健侧肌肉浅层解剖至人中凹，而重叠缝合并不能使人中凹处隆起，却可使肌肉隆起，从而更利于促进自然凹陷的形成，恢复唇珠和患侧人中嵴形态，进而使患儿面部情况改善更明显［17］。

综上所述，先天性唇裂患儿在唇裂修复术中实施口轮匝肌解剖学重建术治疗效果较为显著，可有效改善患儿面部软组织发育情况，促进上唇长度及鼻唇高度恢复，且未明显影响手术及住院时间，但考虑到手术时间的选择可能对口轮匝肌解剖学重建术的治疗效果造成影响，而本文尚并未对最佳手术时间作进一步统计研究，后期尚需扩大样本数量及随访时间，对上述内容深入探讨，以期为达到更好的手术效果提供依据。