玻璃陶瓷嵌体在食物嵌塞治疗中的应用*

殷丽珺 黄东宗 姜华

食物嵌塞是指在咀嚼过程中，在咬合压力作用下或由于牙龈退缩导致食物残渣或纤维楔入或滞留于相邻牙的牙间隙内的现象［1］。患者多伴有明显的自觉症状，如相关区域的软硬组织疼痛不适、口腔异味等。若不能及时清理嵌塞的食物残渣，则很容易危害邻牙及牙周组织的健康，影响患者的生活质量。食物嵌塞的病因很多，治疗方法也不尽相同，对于个体患者来说，有些病因是可以明确的。两牙间邻面接触不良或无接触是临床上最常见也最易被口腔医师检查发现的病因之一［2］。龋齿造成的邻接区的破坏是食物嵌塞的常见原因。树脂充填和嵌体修复是治疗邻面缺损的常用治疗方案。嵌体修复采用体外制作，可以更好地恢复邻面外形和接触区，边缘可高度抛光，有更好的抗疲劳破坏能力［3］，降低了微渗漏的发生［4］。近年来，椅旁CAD/CAM技术制作的修复体在口腔领域得到了广泛应用。CEREC系统是目前临床上最常使用的CAD/CAM系统之一，通过口内扫描采集数字化印模，计算机辅助设计生成修复体，通过数据传输至研磨仪，完成修复体的切削。在设计过程中，修复体的咬合及邻面接触面积均可通过参数设置进行调整，可更准确地控制合适的咬合及邻面接触力度。其制作的修复体精度高、能显著缩短治疗周期、提高修复的成功率［5，6］。Otto等［7，8］对CEREC椅旁CAD/CAM嵌体修复的临床追踪调查发现，修复后17年的临床成功率达88.7%,27年的临床成功率达87.5%。本文收集了丹东市口腔医院2016年3月至2019年3月，因复合树脂充填后出现反复食物嵌塞而就诊的患者150例，观察树脂充填和CEREC系统制作瓷嵌体修复后的近期临床疗效。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选取2016年3月至2019年3月丹东市口腔医院收治的食物嵌塞患者150例，其中男33例，女42例，年龄24～52岁，平均年龄38岁。纳入标准：参考食物嵌塞的分类方法［9］，所有病例均为垂直型、局限性食物嵌塞类型，并且已解决充填式牙尖；所有患牙均位于后牙区（磨牙108颗,前磨牙42颗)，牙体缺损范围为邻面缺损小于牙面的3/4,牙体缺损洞型为G.V.Black分类的Ⅱ类洞；所有患牙均是树脂充填后出现反复食物嵌塞。患者自愿参加并已签订知情同意书。

1.2 材料和设备 牙科修复体计算机辅助设计制作系统CEREC AC（Sirona Dental Systems GmbH）;真彩扫描仪;Sirona CEREC MC X椅旁研磨系统（Sirona，德国）;VITA二硅酸铝玻璃陶瓷;3M ESPE Filtek TM Z350复合树脂；3M ESPE AdperTM Single Bond2粘接剂；3M RelyXveneer树脂粘接剂。

1.3 牙体预备 牙体预备由有丰富临床经验的副主任医师一人独立完成。按照嵌体的制备要求去除原充填物、继发龋、薄壁弱尖，洞型敞角一般应为6°～10°，消除倒凹，倒凹过大处，用松风F00含氟流体树脂调整，保持牙体预备各个转角光滑圆钝，抛光；自然光下使用16色vita比色板比色。

1.4 嵌体制作

1.4.1 采集光学印模 按系统程序操作，建立患者病历档案；吹干患者的牙面，四手操作尽量保持牙齿干燥，使用CEREC AC系统的光学探头（CERECOmnicam）对准患牙各个牙面及前后2-3颗邻牙，按照一定顺序移动，制取工作侧光学印模；重复上一步骤，制取对颌光学印模及在牙尖交错位时的咬合关系光学印模，重建牙预备体区域的邻接及咬合形态，注意制取工作侧光学印模时注意避让过多的无用组织（如唇颊粘膜和舌体、口镜等），不要有缺损，不要同一位置多次反复重影（见图1）。

图1.采集光学印模

1.4.2 修复体设计 采用CEREC AC软件对患者的模型进行计算，画边缘线，三维设计符合缺损牙体组织形态的嵌体外形，并对嵌体边缘嵴、合面沟窝的咬合接触点及邻接点的形态和接触范围和紧密度进行调整（见图2）。

图2.修复体设计

1.4.3 修复体制作 将生成的修复体进入研磨程序，设计好就位道方向，根据选好的颜色及修复体的大小选好合适的瓷块，放入CEREC AC研磨加工仪并进行固定，选择并安装好研磨车针，经测量合格校准后进入喷水研磨，8-15分钟后研磨完成即可。

1.4.4 修复体试戴与粘固 对修复体进行消毒，口内试戴，能准确就位后，使用3M双固化树脂水门汀粘固，去除多余粘接剂后，调，抛光。

1.5 树脂充填组 酸蚀，清洁、吹干、涂布粘接剂，光照20s，放置成型片、成形器及楔子，选择合适颜色的树脂，分层堆砌树脂，每层光照40s，固化完成后，调整咬合，抛光。

1.6 疗效评价标准 分别在修复后12个月、24个月、36个月进行专科医生复查，结合患者主诉，对食物嵌塞治疗效果进行评价，以食物嵌塞的改善程度为标准，对修复体的临床修复效果进行综合评价，临床评价标准［10］：①治愈：治疗后没有再发生过食物嵌塞症状;②改善：食物嵌塞症状较非嵌塞区有差别，但已明显缓解;③无效：食物嵌塞症状无明显缓解。

1.7 统计分析 使用SPSS 25.0软件对调查数据进行统计和分析，定量数据结果以（n）表示，组间比较采用方差分析;定性数据以率（%）表示，组间比较采用X2检验;等级数据组间比较使用秩和检验，计算P值，P＜0.05时有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料 实验组75例（男33例、女42例，平均年龄37.8±9.2）和对照组75例（男29例、女46例，平均年龄36.0±10.6），两组对象的年龄（F=2.71，P=0.10）、性别（X2=0.44，P=0.619）比较无明显差异（见表1）。

表1 研究对象性别、年龄基本情况的比较（x-±s）

2.2 瓷嵌体与树脂充填修复对食物嵌塞治疗效果的评价（见表2）瓷嵌体修复治疗食物嵌塞的有效率12、24、36个月时分别为99%、99%、96%;树脂充填治疗的有效率为97%、95%、89%。修复12个月后，两组对象治疗效果比较，经秩和检验，U=2588，Z=-1.67，P=0.09＞0.05，无统计学差异。修复24个月（U=2472，Z=-2.22，P=0.03）和36个月（U=2291，Z=-2.89，P＜0.01）治疗效果比较有统计学差异。瓷嵌体与树脂充填修复对食物嵌塞治疗效果在12个月时无差异，但24个月和36个月有差异。

表2 瓷嵌体与树脂充填修复对食物嵌塞治疗效果的评价

2.3 两种修复方式修复后并发症情况（见表3）

两组患者修复后发生食物嵌塞的比例分别为4%和11%;发生食物嵌塞，修复体松动、脱落或折裂，牙龈炎和继发龋等并发症的比例为20%和44%，差异有统计学意义（X2=9.93，P＜0.01）。

表3 两组患者修复后并发症情况比较

3.讨论

垂直型食物嵌塞中，功能状态下相邻两牙之间食物嵌塞通道的产生是食物嵌塞发生的必要条件。食物嵌塞的原因有很多，临床上根据不同的病因而有多种治疗方法，其中树脂充填治疗以及修复体治疗主要针对患牙存在牙体组织的缺损而导致食物嵌塞患者［11］。国内外学者对树脂充填、树脂嵌体、金属嵌体、全瓷嵌体修复及全冠修复治疗此类食物嵌塞做了临床研究，但研究结果并不相同［12-15］。

本研究选取Ⅱ类洞树脂充填后出现食物嵌塞病例为研究对象，分别使用3M树脂和CEREC AC玻璃陶瓷嵌体修复后，以食物嵌塞为评价指标，附以修复体检查的其他评价项目，以期能够准确反映树脂充填和CEREC(瓷睿刻）玻璃陶瓷嵌体治疗食物嵌塞的临床效果。本研究中瓷嵌体与树脂充填修复对食物嵌塞治疗效果在12个月时无差异，但24个月和36个月有差异。在治疗Ⅱ类洞树脂充填后出现食物嵌塞病例中，树脂充填和瓷嵌体修复均能获得较好的疗效，但是瓷嵌体修复的远期效果更优。赵莉等学者研究了超瓷嵌体与树脂充填治疗垂直型食物嵌塞的效果，证实12个月后超瓷嵌体组在恢复邻接关系方面明显好于树脂充填组，未发生食物嵌塞及牙龈炎［14］。陈宇等［15］人选取牙体严重缺损的第一恒磨牙60颗，随机分为2组，分别进行树脂直接充填（树脂组）和铸瓷嵌体修复，评价铸瓷嵌体修复严重缺损的年轻恒磨牙的临床效果。结果高嵌体组在修复体边缘适合性和表面光滑度方面，成功率较树脂组高，咬合力恢复也较树脂组更好。这与我们的研究结果一致。这可能是由于后牙邻面缺损时充填治疗成形困难，成型片去除后的邻面间隙靠楔子分开邻牙控制，邻接关系恢复难以准确满意。有学者认为使用成型片进行树脂充填无法获得紧密的邻接关系，会增加食物嵌塞风险［10］。

本研究采用的CEREC AC系统是利用计算机辅助设计技术，使用CEREC AC系统的光学探头（CEREC Omnicam）直接对口腔内软硬组织扫描、采集光学影像，在设计软件中精确还原待修复的牙齿的形态、邻接关系和咬合关系，既节约了模型制作的时间又增加了修复体制作的准确性;通过熟练应用设计软件，精确的控制修复体边缘线、邻接关系、咬合关系等各项参数，最终实现嵌体制作的精确度高、边缘微漏少、就诊次数少、提高工作效率。

本研究随访术后36个月，患者出现食物嵌塞复发、修复体松动脱落、修复体折裂、牙龈炎、继发龋等并发症。两组患者修复后合计并发症的比例为20%和44%，差异有统计学意义（P＜0.05)。CEREC AC玻璃陶瓷嵌体治疗食物嵌塞的临床效果明显优于树脂充填。有研究表明CEREC修复失败的主要原因是瓷破裂而嵌体折断。这与修复体设计、临床操作、材料性能及其制作工艺有重要的关系［16，17］。本研究中出现3例修复体崩瓷、但不影响咀嚼功能，修复体未完全折裂。进一步检查发现2例患者磨牙均有不同程度的牙齿磨耗，表面牙釉质大面积缺失，患者否认夜磨牙病史，分析该患者可能存在力过大，而修复体边缘嵴为牙齿应力集中区，导致修复体崩瓷。另有一例出现修复体崩瓷伴继发龋，分析原因可能为基牙颈部牙体预备较少，没有足够的空间制作修复体，使其颈部瓷层过薄，从而形成薄弱区，当咀嚼受力时，牙颈部应力集中，易崩瓷，牙齿与修复体的边缘密合性不好导致继发龋。

我们研究发现两组患者修复后发生食物嵌塞的比例分别为4%和11%;瓷嵌体修复后食物嵌塞的发生率低于树脂充填。本研究中实验组有3名患者在CEREC AC玻璃陶瓷嵌体修复后发生了食物嵌塞。分析其原因其中两名是由于出现了修复体松动脱落，另一名是由于邻接关系不良导致的。研究认为修复体松动脱落与固位形设计不够、咬合关系异常、粘接操作不当等有关［18］。查看对应病历时发现，本研究脱落的嵌体粘接时未采用橡皮障隔离术区。分析其脱落原因很有可能是粘接时未使用橡皮障隔离术区导致粘接界面被龈沟液或唾液污染造成粘接失败。另一邻接关系不良病例位于左上第二磨牙，分析其可能由于咬合侧向力推磨牙远中移位，致使邻面间隙增大发生食物嵌塞。也有学者在食物嵌塞的病因研究中指出［19］，根据咀嚼运动的特点，食物嵌塞可以分为静止性食物嵌塞和运动性食物嵌塞，CEREC AC系统制作玻璃陶瓷嵌体可以恢复邻牙间接触关系，但是否会随着合运循环以及牙齿表面磨耗程度的改变，而导致食物嵌塞的类型发生改变，需要后续继续疗效观察评价和大样本数据研究。

总之，本研究提示使用CEREC AC系统制作玻璃陶瓷嵌体治疗食物嵌塞，尤其是针对使用传统树脂充填方法治疗牙体邻面缺损所导致食物嵌塞失败的病例，有明显的优越性。但是临床在CEREC AC系统玻璃陶瓷进行磨牙区修复时，应严格把握适应症的选择，充分开辟修复空间，保证修复体厚度，及时调、避免咬合应力集中和侧向力。此外磨牙区位于口腔后部，隔湿较为困难，可使用橡皮樟等手段确保粘接面的清洁和粘接效果，从而减少失败的发生，提高生存率［20］。本研究的不足之处在于，观察时间短，在无其他牙体组织病变的前提下，应继续研究是否无论何种修复体都会面临因嵌体邻面组织或嵌体相邻天然牙邻面磨耗而产生的组织形态变化，进而导致在长时间使用中，食物嵌塞现象会反复发生。