应激性生活事件对颞下颌关节紊乱病症状的影响

邱妮 赵殊艺 和丽佳 张文云

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是以颞下颌关节区域及相应软组织包括肌肉的疼痛、异常关节音及下颌运动异常等为主要特征的一组疾病总称［1］。该病的病因比较复杂，目前被认为是一种多因素疾病［2］，尤其是心理社会因素在近年来更加受到学者的重视［3，4］。应激性生活事件是指在个体生活中突然遭受到急剧的、形成心理上强烈反响的重大事件［5］。国外针对儿童人群的研究已经证明应激性生活事件与TMD存在正相关性［6，7］。不可否认，随着现代社会飞速发展和生活节奏加快，各种应激性生活事件也逐渐增加，人们的心理状态在很大程度上受到影响。然而到目前为止，国内外针对如经济压力、工作压力、健康相关压力等应激性生活事件与成人TMD的关系研究很少。因此，本研究通过调查人群TMD症状以及应激性生活事件经历情况，探讨分析应激性生活事件在TMD发生发展过程中的重要性。

1.材料与方法

1.1 受试者 收集2016年10月至2018年11月在我院口腔科就诊的267名患者。纳入标准：1）年龄大于18周岁。2）自愿参与调查，能清楚的理解并回答相关问题。3）无影响心理状态的其他系统疾病，如肿瘤，心血管疾病，糖尿病，精神疾病等。4）非神经源性、耳源性等因素造成的面部疼痛。5）非冠周炎间隙感染等导致的开口受限。6）无心理精神异常状况。参照美国国立牙科研究院制定的TMD研究用诊断标准（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，简称RDC/TMD）［8］诊断为TMD的患者131名（男70例，女61例），年龄19～56（48.7±7.6）岁，其余136名口腔患者作为对照。我们记录了所有就诊患者的咬合情况（安氏Ⅰ类、安氏Ⅱ类、安氏Ⅲ类）、咀嚼习惯（单侧咀嚼、双侧咀嚼）、牙列缺损（有、无），并应用卡方检验对患病组和对照组的上述记录结果进行了一致性检验（咬合情况：x2=5.149，P=0.272;咀嚼习惯：x2=4.382，P=0.144;牙列缺损：x2=3.149，P=0.069），以排除上述因素对研究结果的影响。所有患者在研究开始前均签署知情同意书，并在临床检查前完成问卷调查。本研究已经通过中国人民解放军联勤保障部队第920医院伦理学委员会审核。

1.2 调查工具 该研究在记录受试者年龄、性别、受教育程度的同时，采用生活事件量表对过去一年之内发生的应激性生活事件进行评估［9，10］，包括工作压力、经济压力、自身健康压力、家人健康压力、邻里关系压力、亲属死亡压力、其它原因压力等共7方面。工作压力主要包括工作负担过重、工作责任过大、升职困难、同事之间勾心斗角缺乏合作等，使人感到烦恼和紧张、容易敏感、失去自信等;经济压力主要包括收入薪酬偏低、积蓄较少、家庭支出偏多等，使人存在后顾之忧;自身健康问题压力主要包括生病、食欲不振、睡眠不良等，使人精力不足、产生思想负担;家人健康问题压力主要包括家人生病或大病初愈等，使人精力分散、身心疲惫;邻里关系压力主要包括邻里关系不和睦，使人不愿出门、产生交际压力;亲属死亡压力主要是指直系亲属病亡或其他原因突然死亡，使人伤心悲痛、心理创伤;其它原因压力包括离婚、失窃、经历意外危险等，使人焦虑抑郁、缺乏安全感。受试者需要根据自己实际情况切实回答相应条目。上述条目选择“没有或很少发生”时编码为“无”，选择“有时或经常发生”时编码为“有”。

1.3 TMD诊断与分组 在本研究，患者的TMD症状是在接受应激事件之后出现的。TMD诊断包括主观症状描述和临床检查两部分。主观症状包括患者自述口颌面部肌肉疼痛、酸胀、困乏感，或者TMJ区域疼痛、弹响，以及张闭口受限等症状。临床检查包括评估开闭口运动障碍、开口型和开口度、TMJ是否有杂音、TMJ或颌面部肌肉是否有压痛，并结合MRI影像学检查等信息。最后按照RDC/TMD诊断标准，将TMD患者分为7个症状组，即组1：口颌肌疼痛组，组2：关节弹响组，组3：关节疼痛组，组4：口颌肌疼痛+关节盘移位组，组5：口颌肌疼痛+关节疼痛组，组6：关节弹响+关节疼痛组，组7：口颌肌疼痛+关节弹响+关节疼痛组。

1.4 统计分析 应用SPSS 17.0软件对所有实验数据进行统计分析。统计指标性别、年龄、受教育程度、睡眠时间、TMD分组以及应激性生活事件暴露的比较采用x2检验，TMD各组患者及相关应激性生活事件因素关系使用Logistic回归模型进行分析，评估应激性生活事件是否是TMD症状的危险因素并计算关联强度（OR值1.2～1.4，低风险;OR值1.5～2.9，中等风险;OR值3.0～9.0，强风险;OR值10.0以上，极强风险)。P＜0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 TMD各症状的发生率 按照RDC/TMD标准，所有受试者TMD的总体发生率为49.06%。TMD各症状的发生率见表1，即：组1为13.86%，组2为4.49%，组3为9.36%，组4为6.74%，组5为8.24%，组6为1.50%，组7为4.87%。

2.2 各应激性生活事件的发生率 生活事件量表中各应激性生活事件的发生率见表2，有工作压力的占比最高，达到43.82%，其次是经济压力、个人健康问题压力和家人健康问题压力，占比分别为16.1%、13.86%和13.48%，其他应激性生活事件的发生率低于10%。

2.3 TMD各症状受试者年龄、性别、受教育程度以及睡眠时间分布特点比较TMD各症状与受试者人口学特征及睡眠时间等因素交叉制表后所得结果如表3所示。30岁以上受试者中，口颌肌疼痛（组1）、口颌肌疼痛合并关节弹响（组4）、关节弹响合并关节疼痛（组6）以及口颌肌疼痛合并关节弹响合并关节疼痛（组7）的占比率均高于30岁以下受试者（P=0.007，P=0.005，P=0.026，P=0.007）以及对照组（P=0.038，P=0.004，P=0.014，P=0.007），而30岁以下受试者关节疼痛者较多（P=0.008）。女性患者中，口颌肌疼痛（组1）、口颌肌疼痛合并关节弹响（组4）、口颌肌疼痛合并关节疼痛（组5）以及口颌肌疼痛合并关节弹响合并关节疼痛（组7）的发生率均高于男性（P=0.017，P=0.006，P=0.024，P=0.006），但诊断为TMD的男性患者其它症状的发生率均高于女性（P=0.006，P=0.006，P=0.033）。受教育程度不同的人群TMD各症状发生率没有统计差异（P=0.231）。

表1 TMD各症状发生率Tab1.Grouping of patients based on RDC/TMD axis I diagnostic groups.

表2 各应激性生活事件的发生率Tab2.Prevalence of stressful life events.

2.4 经历应激性生活事件者TMD各症状发生率比较

经历应激性生活事件者TMD各症状发生率比较如表3所示。除家人健康和邻里关系压力外，经历应激性生活事件者的口颌肌疼痛（组1）发生率均明显高于未经历者（P=0.041，P=0.005，P=0.003，P=0.007，P=0.005）和对照组（P=0.033，P=0.026，P=0.032，P=0.005，P=0.004）;而无论经历哪种应激性生活事件均不会导致关节盘移位（组2）的单纯发生（P=0.076）;工作压力可以明显增加关节疼痛症状（组3）的发生率（P=0.008）;除家人健康压力和其它原因压力外，经历其它应激性生活事件压力者同时存在口颌肌疼痛合并关节盘移位合并关节疼痛（组7）的发生率也明显高于未经历者（P=0.029，P=0.003，P=0.004，P=0.009，P=0.042）和对照组（P=0.031，P=0.022，P=0.036，P=0.005，P=0.026）。此外，受试者合并同时出现两种症状（口颌肌疼痛、关节弹响组、关节疼痛中某两种）在经历某些压力（邻里关系压力和其它原因压力除外）后明显高发（P＜0.05）。

2.5 Logistic回归模型分析Logistic回归模型分析结果如表5。经历工作压力的受试者出现口颌肌疼痛（组1）、关节疼痛（组3）以及两症状合并（组5）的风险高，呈强风险（分别为OR=4.33，P=0.007;OR=5.21，P=0.026;OR=4.85，P=0.006）。有经济压力和自身健康压力的受试者发生口颌肌疼痛（组1）以及口颌肌+关节疼痛（组5）的风险高，也呈强风险（经济压力：OR=7.01，P＜0.001;OR=3.04，P=0.04;自身健康压力：OR=8.24，P=0.006;OR=17.11，P＜0.001）。有亲属死亡压力的受试者口颌肌疼痛（组1）、关节疼痛（组3）以及口颌肌+关节疼痛（组5）的发生率分别是对照组的16.23倍、26.48倍和23.59倍（P＜0.001，P＜0.001）。但是根据RDC/TMD所定义的其它症状与其它应激性事件无明显统计相关性（P=0.127）。

表3 TMD各症状受试者年龄、性别、受教育程度以及睡眠时间分布特点比较（%）Tab 3.Percent distributions of age,gender,education and sleeping pattern according to RDC/TMD diagnostic groups.

表4 经历应激性生活事件者TMD各症状发生率比较（%）Tab 4.Prevalence of TMD symptoms among patients with stressful life events.

表5 多元回归分析Tab 5.Results of multiple logistic regression analysis after adjustment for age,gender,education and sleeping time.

3.讨论

TMD是的口腔常见疾病之一，近年来已逐渐呈现高发态势，对现代社会人们的生活质量产生严重的影响。本研究显示，近半数的受调查者出现过TMD的某些症状，尤其以疼痛为最明显表现，占比达13.87%。30岁以上TMD病人口颌肌疼痛、口颌肌疼痛合并关节弹响、关节弹响合并关节疼痛以及口颌肌疼痛合并关节弹响合并关节疼痛的占比率均明显高于30岁以下者和对照人群，而30岁以下病人更多表现为关节疼痛的症状。Tonin等人［11］最新研究就发现，随着易感人群年龄的增加，关节疼痛的症状逐渐减少，取而代之的是关节盘移位发生率明显增加。男女患者比较，女性表现出TMD症状更多，且以口颌肌疼痛症状居多，而男性患者较容易出现关节区域症状，这可能与女性对疼痛更为敏感有关［12］。Dawson等［13］发现，女性表现出更多的颞下颌关节紊乱的症状，提示她们可能处于更高的应激状态，同时也提出女性发病高的原因可能是由于其在相同应激条件下比男性分泌更多应激相关激素造成的。

随着医学模式由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，近年，越来越多的学者开始强调心理社会因素在TMD发病中的作用。Li等人［14，15］通过动物研究就发现，动物在接受长时间的负性心理刺激后，髁突形态学会发生改变、炎性程度加重，在蛋白多糖和Ⅱ型胶原表达减少的同时基质金属蛋白酶表达增加。国外学者［16］通过对324名学生进行临床调查也证实，TMD症状与苦恼、焦虑、躯体化症状、抑郁等负性心理情感具有很强的相关性。

各种应激性生活事件可以不同程度地影响人们的心理状态。我们将应激性生活事件更加具体化，研究结果就发现，经历应激性生活事件的患者在过去一年出现的口颌肌疼痛明显增多，多来源于工作、经济、自身健康、丧亲方面的问题。这与早期有关口颌肌相关TMD患者应激水平高于健康人的报道相类似［17，18］。然而，表4结果显示，颞下颌关节痛仅与工作压力有关。肌肉疼痛多与短期应激相关，并且与关节盘移位以及其它关节问题的病理变化存在本质差别。与肌肉相比，关节的耐受力更强，非常短暂的心理应激负荷不会引起关节疼痛［19］，只有较长的负性刺激才可能导致关节的病理性改变［14］。因为健康或者丧亲而引发的压力属于短期应激，容易引发口颌肌疼痛，而工作压力属于长期应激，更容易引起肌肉或者关节疼痛以及二者兼有的症状。也有学者报道口颌肌疼痛的病人与颞下颌关节疼痛的病人没有心理状态的差别［20］，这可能与样本量大小、调查方法以及纳入标准不同有关。本结果中关节盘移位不会因患者经历应激事件与否而单纯发生，这可能与生理结构位移的病变可能多与局部生物力学改变相关。我们的研究还发现，有工作压力、经济压力、自身健康压力和亲属死亡压力应激性生活事件者发生口颌肌疼痛、关节疼痛或者两种症状并存的风险不同程度升高。这提示我们，应激性生活事件可能在TMD的病因以及病情反复发作、经久不愈方面均起着重要作用。

总之，TMD的发生具有一定的人口学特征，经历了较多应激性生活事件者更容易罹患TMD。在该病的预防和治疗方面，除了应用传统治疗手段外，应激性生活事件后的心理干预也应予以重视。在后期研究中，我们还将继续扩大受试者数目、考虑不同年龄阶段、并进一步细化应激性生活事件，为颞下颌关节紊乱病的病因学研究提供更多的理论依据。