支原体肺炎合并急性胰腺炎患儿的药学监护

阙爱玲，涂 琼，卢庆红

(江西省儿童医院药学部，南昌 330006)

儿童支气管肺炎是儿童常见疾病，而胰腺炎却非儿童常见疾病，儿童胰腺炎一般表现较轻，呈自限性病程，因此在治疗上主要采取保守的支持治疗，如禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、止痛、维持水及电解质平衡。若禁食时间较长，估计要超过72 h，那么可以进行营养支持。除非并发梗阻、穿孔、出血等严重并发症，现认为肠内营养优于肠外营养，且有助于减少脓毒血症等并发症的发生[1-2]。因此，有条件的可以放置空肠管经鼻饲给予肠内营养制剂，以保证患儿所需的营养素。消化科临床药师参与诊治可发挥药师比较全面的药物知识优势，对患者的全身状况及用药进行综合分析判断，从而制订出最佳给药方案，提高临床疗效、降低不良反应。本文回顾分析江西省儿童医院收治的1例支气管肺炎合并胰腺炎患儿资料，并结合文献分析总结。

1 临床资料

患儿，男，8岁5个月，3 d前无明显诱因出现腹痛，为剑突下阵发性钝痛，无放射性痛，伴呕吐6～7次，呈非喷射性，与体位无明显相关，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色及黄绿色液体，吐后食欲欠佳，无发热，无腹胀，无反酸等，于当地医院就诊，具体拟诊和用药不详。病情未见明显好转，于2019年6月24日入本院。患儿仍腹痛，并较前加剧，精神欠佳，食欲减退，大便已解，尿正常。既往体健，无传染病史及接触史，无食物、药物过敏史，无手术外伤史，无血液制品输注史，父母体健，无家族遗传病史。入院查体：体温37 ℃，脉搏98 次·min-1，呼吸24 次·min-1，血压118/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体重35 kg,C-反应蛋白(CRP)28.6 mg·L-1，白细胞计数(WBC)14.25×109L-1，中性粒细胞计数百分比85%，血淀粉酶891 U·L-1，血脂肪酶1613 U·L-1，钾4.1 mmol·L-1，钠138 mmol·L-1，血糖正常。初步诊断为急性胰腺炎。

2 诊疗经过、主要检查结果及用药

患儿于2019年6月24日入本院，入院后完善血常规及肝肾功能电解质，血淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶、血糖检查，初步诊断为急性胰腺炎，立即予以奥美拉唑抑酸，生长抑素抑制胰腺分泌，头孢噻肟抗感染等治疗，在病程过程中患儿有呕吐，大便不解，予以禁食，静脉补液，开塞露通大便等对症支持治疗。腹部彩超示肠间隙、左肾周少量积液，肝、脾、胰、右肾未及明显异常；胃镜提示慢性浅表性胃炎伴胆汁反流；心电图正常。6月26日磁共振(MRCP-胰胆管造影)：上中腹MRI未见明显异常，左下肺炎，左侧胸腔积液。6月27日完善胸部CT示左下肺感染，左侧胸腔少量积液；呼吸四项提示支原体感染。加用阿奇霉素抗感染，后患者腹痛逐渐好转，未再呕吐，然后试着添加米汤，患儿腹部不适及呕吐等症状消失后逐日增加米汤量，同时患儿的血、尿淀粉酶也都正常。7月1日复查腹部彩超示腹部稍胀气，胰腺回声欠均匀，肝、胆、脾未见明显异常，左侧胸腔少量积液。7月2日复查血常规及CRP正常。7月8日复查腹部CT示胰腺欠均匀，胰周间隙不清，考虑炎症改变，但此时患儿已无腹痛、呕吐等症状，血液、尿液检查正常，食纳增加，病情好转于7月11日出院。住院期间用药见表1。患儿主要检验结果见图1—2。

表1 患儿药物治疗方案

日期

3 讨论

3.1 临床药学监护点

3.1.1 抗感染监护点

本例支原体肺炎合并急性胰腺炎的患儿，临床医师入院时选择阿莫西林克拉维酸，而胰腺炎患儿选择抗菌药物的原则是脂溶性强，易透过血胰屏障，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的抗菌药物[3]，所以临床药师建议选用头孢噻肟钠，医师采纳临床药师的建议。针对支原体肺炎，首选阿奇霉素抗感染，静脉用5 d后，停4 d后第2疗程改口服序贯，用药过程中要关注患儿使用阿奇霉素的胃肠道反应，以免和患儿的病情症状相混淆而导致病情误判。

3.1.2 抑酶用药监护点

生长抑素不仅能抑制胰腺的外分泌，保护胰腺细胞并刺激生长，而且可以诱导损伤的胰腺细胞凋亡，在胰腺炎的中短期应用生长抑素可有效减轻病情。此外，由于其半衰期短，停药后无后作用，故在儿童胰腺炎中短期应用安全，嘱医生用药期间要关注患儿血糖变化。该患儿血糖一直在正常范围内。病程第5天患儿基本无腹痛、呕吐症状，血尿淀粉酶正常2～3 d，临床药师认为可以考虑停用生长抑素，但临床药师认为患儿脂肪酶仍然很高，所以暂未停用。后笔者查阅相关文献，胰腺炎发病12～24 h血清LPS(血脂肪酶)水平会升高，24～72 h达到高峰，虽晚于AMY(血淀粉酶)，但其水平维持较高水平时间长于AMY，一般7～10 d[4-5]，且脂肪酶也不能评估胰腺炎病情严重程度[6]。跟踪患儿出院1周后门诊的复查结果示脂肪酶降至255 U·L-1，血尿淀粉酶均正常。

3.1.3 肠外、肠内营养监护点

全肠外营养可使胃肠道休息，消除对胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺外分泌，不仅可缩短胰腺炎的自然病程，而且可降低并发症和病死率[5]。但长期肠外营养可引起肠屏障功能障碍，并可诱发或加重全身炎症反应和多器官功能障碍[6]，所以待患者病情缓解后应及时过渡到肠内营养。儿童不同于成人，本例患儿为非重症急性胰腺炎，若能从肠外营养直接慢慢过渡到流质饮食，可以减少肠内营养鼻腔置管术给小孩带来的创伤和害怕，且减少经济负担。在使用脂肪乳时开通静脉双通道，避免电解质对脂肪乳的破坏，同时注意要定期复查甘油三脂[1，7]。叮嘱护士输注速度要慢，密切观察患儿的反应。根据患儿的血生化检查结果，临床药师还要及时关注、调整静脉营养的比例。儿童肠内外营养治疗多借鉴成人指南，所以临床医生及药师只能根据经验及患儿的病情来决定肠内外营养过渡的时机。也有文献[2，8]报道，轻症胰腺炎治疗中血清脂肪酶的下降并不是开始肠内营养的必要条件。所以该患儿在脂肪酶并未下降时就已慢慢过渡到肠内营养。

3.1.4 饮食监护点

从病情急性期的禁食→病情控制缓解的少量水的添加→米汤的少量添加→清淡饮食→出院后的饮食指导，对于胰腺炎患儿的全程饮食的改变，临床药师都应该细致入微地跟患儿家属交代清楚，同时指导家属应对患儿因饥饿而哭闹、情绪不稳定的状况。若时间允许，对患儿饮食的量和时间控制进行现场演示，特别是对于接受度不高的家属，更要注意手把手教导如何喂养。

3.1.5 患儿及患儿家属的心理关注点

AP患儿发病年龄大多在学龄期左右，而急性期时患儿大多须禁食，这是治疗过程中最难克服的关键点。临床药师不但要关注用药方面的问题，也要及时捕捉患儿及家属心理的变化，要以同理心去理解患儿的哭闹和痛苦，及时引导，通过一些有趣的小游戏分散患儿注意力，告知家属禁食的重要性，防止家属由于心疼偷偷给小孩进食，并提醒陪伴的家属不要在患儿面前进食。

3.2 临床药师参与治疗的体会

儿童胰腺炎相对成人来说发病率不高，发病原因也很多都不明确[9]，临床医师治疗及用药经验也相对很少。不同年龄的儿童，生长发育状况不同，对用药后的反应也不同[6，10]，临床药师应利用自己的专业知识，密切观察患儿的用药反应，与医师共同探讨，为患儿选择安全性高的药物，制定合理的个体化给药方案，降低不良反应的发生率，减少医疗资源的浪费，降低患儿的家庭经济负担[11-12]。在药师和医师出现不同意见时，应及时查阅相关高质量参考文献，提供充分的理由和证据，和医师讨论共同努力选取合适的治疗药物。在参考资料不够丰富和没有明确治疗指南的情况下，临床药师更应根据患儿的症状并结合实验室检查，与医师一起制定用药方案，密切观察方案改变后患儿的情况。同时，要做好用药教育和学会读懂患儿及家属的心理变化，所以临床药师不仅要有扎实专业知识，还要具备一定的心理学知识。