不同时期静脉滴注生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的效果比较

赵建红，程相超，杨 敏

(河南省直第三人民医院a.消化肿瘤科； b.消化病诊疗中心，郑州 450003)

内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是治疗肝胆胰疾病不可或缺的诊疗手段之一，其不仅诊断直观，而且具有操作时间短、创伤小等优点[1]。但是无论诊断抑或治疗的ERCP均是一种侵入性的有创操作技术，因此仍然不可避免有相关并发症的发生，甚至部分为致命性并发症，在一定程度上限制了ERCP的应用[2]。胰腺炎是ERCP术后最为常见而且最严重的并发症之一，其发生率约为1%～5%，胰腺炎的发生常常增加患者的住院时间以及医疗费用，增加患者手术后的痛苦，部分甚至危及生命[3]。因此各种预防ERCP术后胰腺炎的措施如药物预防鼻胆管引流以及胰管支架植入等便应运而生[4]。生长抑素是一类肽类激素，能直接或间接抑制胰腺外分泌功能，减少胰酶分泌[5]；荟萃分析[6]表明生长抑素可有效降低ERCP术后胰腺炎以及高淀粉酶血症的发生率，对ERCP术后的腹痛亦有较好的预防作用。但是目前临床上预防用药的最佳时间尚无明确的结论，本研究选取120例需行ERCP手术治疗患者，在不同时间给予生长抑素，对比其预防术后胰腺炎的效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：1)年龄<70岁；2)无绝对内镜手术禁忌证；3)术前血清淀粉酶正常且无合并胰腺炎或者其他胰腺疾病者；4)患者或家属签署知情同意书。排除标准：1)严重肝脏疾病或伴有严重凝血功能障碍；2)合并其他系统恶性肿瘤及肝内胆管结石者；3)拒绝行内镜下取石者。

1.2 一般资料

选取2017年7月至2019年6月在河南省直第三人民医院行ERCP手术治疗的胆胰疾病患者90例，采用随机数字表法，分为A、B、C组，每组30例。A组男18例，女12例；平均年龄(46.8±12.5)岁；其中胆管结石13例，Oddi括约肌功能障碍6例，胰腺壶腹部癌6例，胆管癌5例。B组男19例，女11例；平均年龄(46.2±12.9)岁；其中胆管结石12例，Oddi括约肌功能障碍5例，胰腺壶腹部癌6例，胆管癌7例。C组男20例，女10例；平均年龄(47.1±12.4)岁；其中胆管结石14例，Oddi括约肌功能障碍6例，胰腺壶腹部癌5例，胆管癌5例。3组患者的性别、年龄、原发病等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

所有患者均完善术前相关检查，合并基础疾病者予以调整至病情稳定，有服用阿司匹林者停用1周以上，术前常规禁食6～8 h以上，并行碘过敏试验，手术开始前静脉滴注安定(3～5 mg)、东莨菪碱(10 mg)及哌替啶(50 mg)。

1.3.2 手术方法

术前建立静脉通道，并行常规术中心电监护、吸氧。十二指肠镜(TJF260电子十二指肠镜，OLYMPUS公司，日本)插至十二指肠乳头开口处，选择性胆管插管，并行胆管造影，了解结石(肿瘤)大小、数量以及胆管扩张程度。

1.3.3 生长抑素使用方法

A组：患者在行ERCP术前3 d开始予以生长抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持续到术后第3天；B组：患者在行ERCP术前1 d开始予以生长抑素3 mg，每12 h微量泵泵入1次，一直持续到术后第3天；C组：患者在手术开始予以生长抑素3 mg微量泵泵入，一直持续到术后第3天。

1.3.4 术后处理

根据病情需要行鼻胆管引流，并予禁食、心电监护，常规抗感染、抑酸、补液等治疗。分别于术后查血、尿淀粉酶及血常规，同时严密观察患者症状如是否有呕血、黑便、腹痛、发热等情况。ERCP术后出现不明原因的腹痛且持续达24h以上，伴血淀粉酶大于正常值的3倍，即可诊断为ERCP术后胰腺炎。如血淀粉酶升高但不超过正常值的3倍且无伴明显的腹痛、恶心、呕吐等症状以及体征者则定义为高淀粉酶血症。若出现ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等情况，则作相应治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后血、尿淀粉酶水平比较

A组术后血、尿淀粉酶水平均显著低于B组、C组，B组显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生情况比较

A组ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率显著低于B组、C组，B组显著低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 3组术后血、尿淀粉酶水平比较

表2 3组术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生情况比较

3 讨论

急性胰腺炎是ERCP术后最常见、最凶险的并发症，甚至部分患者可发生重症胰腺炎。引起胰腺炎发生的危险因素包括患者自身因素以及操作相关因素，前者主要包括年轻女性、既往有复发性胰腺炎病史、可疑Oddis括约肌功能不全、胆管炎性狭窄、胆管无扩张等因素；而后者包括Oddis括约肌切开、造影剂高压导致的胰管过度充盈、插管困难或者多次反复插管以及胰管内重复注射、乳头肌切开时切口太小或者结石残余导致的壶腹部梗阻以及球囊扩张、术中疼痛等[7]。目前有许多研究探讨预防ERCP术后胰腺炎，多数预防方法是干扰上述发生机制中的某一点，生长抑素即是其中之一。其预防胰腺炎的机制主要有:1)生长抑素能够松弛Oddis括约肌，降低插管风险,减少插管损伤的发生[8]；2)生长抑素对急性胰腺炎早期的局部以及全身炎性反应有一定的调控作用[9]；3)生长抑素能够通过直接和间接途径抑制胰腺的外分泌功能,从而减少胰酶及胰液的分泌,缓解炎症程度[5]；4)生长抑素还能刺激肝脏网状内皮细胞系统,增强细胞的吞噬功能，消除患者体内的内毒素，进一步缓解全身炎症反应[10]。多项研究[5,11-12]结果表明生长抑素对ERCP术后胰腺炎以及高淀粉酶血症有一定的预防作用。同时多项关于生长抑素与其他药物联合应用的研究[13-14]同样证实其具有上述作用。但是关于术前预防性使用的时机，目前报道不多。曾有研究[15]报道ERCP术前30 min至术后6 h之间持续的静脉滴注生长抑素并不能预防ERCP术后的胰腺炎发生。马柏强等[16]研究不同的生长抑素使用时机对胰腺炎的预防作用的差异，发现术前以及术后全程持续用药的患者其术后胰腺炎的发生率最低。

根据马柏强等[16]提供的研究经验，本研究在设计的时候将预防性使用生长抑素的时机分为术前3 d、术前1 d以及术中组，而且每组的使用均持续到术后第3天，以减小因为全程使用而带来的偏倚。本研究结果表明，术前3 d使用生长抑素的患者其术后血、尿淀粉酶水平均显著低于术前1 d组以及术中组，而且胰腺炎以及高淀粉酶血症的发生率同样较后2组低，提示术前3 d应用生长抑素对ERCP胰腺炎的预防作用最佳。说明生长抑素要发挥其最佳效能可能需要在血液中达到最佳、稳定的浓度。田甜等[17]将预防性使用乌司他丁的时机同样分为术前3 d、术前1 d以及术中组，并研究其对预防ERCP术后胰腺炎的差异，同样发现术前3 d应用乌司他丁在所有的使用时机中对预防ERCP术后胰腺炎的效果最佳，与本文的研究结果有异曲同工之妙。这说明药物使用时机的不同对于ERCP术后胰腺炎预防效果确实存在一定的差异，但是其确切的机制目前却并不明确，有待后续研究进一步阐明。

综上所述，预防性地使用生长抑素可降低ERCP术后胰腺炎以及高淀粉酶血症的发生率，而且不同的使用时机效果不同，以术前3 d开始使用预防效果最佳，但本研究样本量不多，有待更大样本量的研究进一步证实其可靠性。