益气通脉法改善老年股骨转子间骨折术后患者凝血功能的临床研究*

刘 超 王晓菲

股骨转子间骨折是老年人常见骨科疾病，若缺乏积极有效的手术治疗，骨折后3个月死亡率可高达16.7%[1]，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗以其手术创伤小、手术时间短、术后出血少、力学结构更加稳定等优越性，在临床上得到广泛应用[2]。然而，创伤及手术可引起机体的应激反应，使机体纤溶活性降低，使血液处于高凝状态[3]，手术创伤越大，引起的凝血功能异常越严重[4]，股骨转子间骨折PFNA内固定术后，患者仍需长时间卧床，机体血流瘀滞、血液凝固性增加，易导致深静脉血栓及血栓栓塞的发生[5]。目前，改善改善高凝状态、预防血栓形成的一线药物仍以低分子肝素为主，随着低分子肝素的应用，血小板减少综合征、出血风险增加等不良反应日渐突出。我院利用益气通脉法中药治疗缺血性疾病取得了一定的临床经验，可以有效缓解因多种原因导致的中气不足、气机阻滞、血行不畅的状态[6]。益气通脉法能否有效地改善高龄股骨转子间骨折患者围手术期血液高凝状态并减少DVT等相关并发症的发生，成为新的临床研究课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取寿光市中医医院住院部2019年3月—2020年3月收治的60例老年单侧股骨转子间骨折患者，按照简单随机方法将患者分为对照组(30例)和治疗组(30例)。治疗组中男18例，女12例；平均年龄(76.40±7.32)岁；平均病程(10.28±8.01)h。对照组中男17例，女13例；平均年龄(77.76±7.70)岁；平均病程(10.32±9.23)h。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准①有外伤史；②根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断；③X线摄片可见骨折。

1.3 纳入标准①年龄大于60岁；②符合股骨转子间骨折诊断；③符合PFNA 内固定术的手术适应症；④入院前无DVT者；⑤签署知情同意书；⑥自愿作为受试对象,能接受试验方法治疗，能完成疗程者。

1.4 排除标准①患有心脑肾等重大基础疾病，如高血压病、冠心病、器官功能障碍等；②患者过敏体质，对中药成分、常规抗生素过敏；③术中或术后输入血液制品，如血小板等；④术前应用抗凝药物治疗的患者。

1.5 方法

1.5.1 围手术期处理术前处理：术前进行问诊、体格检查，行X线、CT三维重建扫描，确定骨折分型，完善术前凝血功能、TEG指数等相关检查，记录检查结果并签署临床研究知情同意书，纳入临床路径管理[7]。手术方法：手术在入院后2～3 d进行。所有患者的手术均由同一组医师完成，麻醉方式为腰硬联合麻醉，手术方式为PFNA内固定术[8]。依照抗生素使用规范，术前预防性应用抗生素预防感染。术后处理：术后预防性应用抗生素7 d。

1.5.2 治疗方法对照组：术后第1天应用依诺肝素4000 IU(克赛，赛诺菲，药品注册证号H20090250)，每日1次, 皮下注射。治疗组：术后第1天给予益气通脉法中药口服，方药组成：柴胡15 g，瓜蒌根9 g，当归9 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黄10 g，党参9 g，乳香9 g，没药9 g，甘草6 g，水煎200 ml，日1剂、分早、晚2次服。

1.5.3 观察指标凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值 (INR)、D-二聚体(D-Dimer)，血栓弹力图参数(R值、K值、α角、MA值、CI)[9]。

2 结果

2.1 2组患者凝血指标比较治疗组及对照组各检测指标组间比较，PT、TT、APTT、INR、D-二聚体在术前、术后第3天差异无统计学意义(P>0.05)，在术后第7天差异有统计学意义(P<0.05)。PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚体等指标在术后3天均较术前有明显差异，同组间比较采用配对资料t检验；上述指标在术后7 d时均较术后3 d有明显差异。组间比较应用成组资料t检验，中药组PT(s)、TT(s)、APTT(s)、INR、D-二聚体较对照组有明显改善。见表1。

2.2 2组患者血栓弹力图比较K值、CI在术前、术后第3天差异无统计学意义(P>0.05)，在术后第7天差异有统计学意义(P<0.05), α角、MA值在术前、术后第3天、术后第7天差异均无统计学意义(P>0.05)。R值(min)、K值(min)、α角(°)、MA值(mm)、CI等指标在术后3天均较术前有明显差异，同组间比较采用配对资料t检验；上述指标在术后7天时均较术后3天有明显差异。组间比较应用成组资料的t检验，中药组K值(min)、CI较对照组有明显改善。见表2。

表1 2组患者凝血指标比较 (例，

表2 2组患者血栓弹力图比较 (例，

3 讨论

股骨转子间骨折属于中医“骨折”病范畴，股骨转子间骨折后体内高凝状态属于中医“瘀血”范畴。外伤致骨断筋伤，经脉受损，气机失调，血不循经溢于脉外则为瘀血；年老体弱、中气不足，加之失血必伤元气，更加重气虚，使血瘀滞于肌肤腠理或脉管凝泣。高龄股骨转子间骨折导致的下肢深静脉血栓的发病率逐年增高，从西医角度来看，血栓的形成离不开血流滞缓、血管损伤、体内高凝状态等因素的合力作用如何有效预防围手术期血栓形成成为课题研究的重点方向。老年人行动迟滞、普遍存在血流滞缓情况，骨折后伴随血管壁损伤，以及体内应激反应所造成的高凝状态极容易导致下肢血栓的形成。假定血流滞缓、血管壁损伤是高龄股骨转子间骨折不可避免的并发症，创伤后机体的高凝状态则可以通过药物干预进行调节。西医主要以低分子肝素等抗凝药物针对体内高凝状态的治疗以及深静脉血栓的预防，在预防下肢深静脉血栓形成的同时，又容易出现出血倾向，特别是既往患有脑血管溢外的高龄患者。中医药针对瘀血的治疗，除了活血化瘀，更要调气和血，在出血与凝血之间达成新的平衡，这就是益气通脉法的治则。内治之法必须以活血祛瘀为先，血不能和而瘀不能去。然而形体之抗拒外力，百节能屈伸活动，气之冲也；血的化液濡筋，成髓养骨，也是依靠气的作用，所以气血并重而宜“以气为主”。不过积瘀阻道，妨碍气行，又当消瘀，则宜“以血为先”。益气通脉法组方：柴胡15 g，瓜蒌根9 g，当归9 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎9 g，穿山甲6 g，酒大黄10 g，党参9 g，乳香9 g，没药9 g，甘草6 g。柴胡疏肝行气，兼可引诸药入肝经，酒大黄荡涤逐瘀败血，引瘀下行，推陈致新；桃仁、红花、乳香、没药活血祛瘀、消肿止痛；穿山甲破瘀通络，消肿散结；当归补血活血；川芎、党参行气止痛；甘草缓急止痛，调和中药。全方组成奏行气止痛、活血化瘀、疏肝通络的功效。

股骨转子间骨折多数与骨质疏松相关，骨折后3个月死亡率可达16.7%，骨折创伤、手术创伤及其相关并发症是其主要的死亡原因[10]。目前普遍认为，对于没有明显手术禁忌证的患者一般多采取手术治疗[11]。近年来PFNA内固定术成为临床中治疗老年患者股骨转子间骨折的首选[12]，也因其出色的疗效在临床上得到广泛的应用。创伤及手术引起的应激反应，使机体纤溶活性降低，使血液处于高凝状态[13]，手术创伤越大，引起的凝血功能异常越严重[14]，股骨转子间骨折PFNA内固定术后，患者仍需长时间卧床，机体血流瘀滞，血液凝固性增加，易导致深静脉血栓及血栓栓塞的发生[15]，骨折术后存在的并发症仍需得到临床医师的高度关注。TT反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，PT和APTT则分别是内源性及外源性凝血系统的反映指标，INR是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方，D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，能反映纤溶活性及血栓形成，R值反映的是启动凝血的时间，K值表示凝血块的形成速度，α角是从R开始的时刻至振幅达到20 rnm的时刻相互连接所得到的角，MA值反映了纤维蛋白原的浓度及血小板的功能，CI是凝血综合指数，<-3代表低凝，-3<正常<+3，>+3代表高凝。本研究通过对围手术期凝血、血栓弹力图数据进行检测，认为益气通脉法能有效改善PFNA内固定术后患者中气不足、气机阻滞、血行不畅的状态，减少术后相关并发症的发生，促进创伤修复。

综上所述，本研究通过运用益气通脉法对老年股骨转子间骨折PFNA术后患者进行干预，观察术前、术后各项凝血指标的变化情况，运用观察指标判定益气通脉法的疗效，其目的在于进一步认识中医益气通脉法在改善骨折术后高凝状态中的作用，为骨科术后抗凝寻找更有效的药物治疗新途径。