舒芬太尼对关节镜下跟骨骨折复位固定术后镇痛和谵妄的影响*

张玉芬，万德余，孙银梅，董文侠，梁西俊

(亳州市人民医院 创伤骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折是临床比较常见的骨折类型之一[1]。目前跟骨骨折治疗可分为保守治疗和手术治疗，具体方案主要取决于患者骨折情况以及患者需求[2]。随着治疗手段和技术的发展，关节镜技术逐渐应用于跟骨骨折的治疗，采用关节镜下复位后固定的患者越来越多[3-4]。但术后的剧烈疼痛严重影响其术后功能锻炼与恢复，且术后谵妄是该类患者术后常见的一种急性意识障碍，其发病机制尚不明确。有研究报道，术后剧烈疼痛可能是导致术后谵妄的原因[5]。所以，跟骨骨折患者的术后镇痛成为临床研究的热点。目前，舒芬太尼静脉自控镇痛被逐渐应用于临床的辅助麻醉和诱导麻醉，临床效果较好、不良反应也较少，但也有学者提出舒芬太尼较大剂量的使用会引发一定的不良反应[6]，为进一步探讨舒芬太尼的术后镇痛效果和对患者术后谵妄的影响，本研究选取37例行关节镜辅助下跟骨骨折复位固定术患者，采用舒芬太尼静脉自控镇痛，观察患者术后镇静评分、镇痛评分及谵妄发生率的改变，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年5月—2019年10月行关节镜辅助下跟骨骨折复位固定术的患者74例。纳入标准：年龄>60岁，均符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级标准，闭合性跟骨骨折。排除有阿片类药物成瘾史，或长期接受镇静、镇痛药物史；排除精神疾病史或严重肝肾功能不全、免疫系统、肿瘤等重大疾病患者。采用随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组37例。该研究获得患者及家属同意并签署知情同意书，且由医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 方法

2组患者均采用南京宁创医疗设备有限公司镇痛泵，负荷剂量3 mL，持续剂量2 mL/h。观察组患者药物配方比为[7]：舒芬太尼100 μg、昂丹司琼 8 mg、氟比洛芬酯 200 mg 加生理盐水至 100 mL，术后给药持续24 h。对照组患者药物配方比为：芬太尼1 mg，昂丹司琼 8 mg，氟比洛芬酯 200 mg，加生理盐水至 100 mL，术后给药持续24 h。2组患者术后均由指定医生定时随访。

1.3 观察指标

比较2组患者术后2、4、8、24及48 h时镇静评分、镇痛评分，48 h内不良反应(恶心、眩晕、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制)发生情况及术后1周内(第1、2、3及4天)谵妄发生率。镇痛评分采用VAS评分量表[8]：分值选取范围为0～10分，分值越小表示疼痛越轻，反之则越大。镇静评分采用Ramsay评分量表[9]：采用6个等级来进行评价，其中1分表示患者存在焦虑，2分表示患者能积极配合，3分表示患者对指令有反应，4分表示患者嗜睡但对大声听觉刺激反应敏捷，5分表示患者嗜睡、而且对外界的听觉刺激反应迟钝，6分表示患者嗜睡、对任何刺激无反应。谵妄评估参照如下标准[10]：(1)患者精神状态突然出现改变(24 h内镇静评分波动较大)；(2)患者注意力散漫不集中；(3)患者思维混乱，对随访医生的提问答不切题；患者出现上述症状之一即可诊断。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、手术时间、病程及骨折只数等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 术后镇痛评分及镇静评分

结果显示，术后48 h内的2、4、8、24及48 h共5个时点，观察组患者的镇痛评分和镇静评分均低于对照组患者，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者术后48 h内5个时点镇痛评分比较Tab.2 Comparison of analgesia scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

表3 两组患者术后48 h内5个时点镇静评分比较Tab.3 Comparison of sedation scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

2.3 不良反应

结果显示，术后48 h内，对照组不良反应发生率为29.73%，观察组的发生率为10.81%，2组比较差异有统计学意义(χ2=11.3781，P<0.001)。见表4。

表4 两组患者术后48 h内不良反应比较Tab.4 Comparison of adverse reactions within 48 postoperative hours between the two groups

2.4 术后1周内谵妄发生情况

结果显示，两组患者手术当天及术后谵妄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后谵妄发生情况比较Tab.5 Comparison of postoperative delirium between the two groups

3 讨论

术后疼痛对患者术后生活质量影响较大，是延长患者住院时间的主要原因之一[11]，对患者出现抑郁情绪影响也较大，严重时会有术后并发症的发生[12-13]。近年来，术后镇痛逐渐得到临床医生的重视，目前主流的镇痛方式分为神经阻滞、口服、局部浸润以及静脉自控镇痛等[14-15]。其中跟骨骨折手术术后镇痛主要以神经阻滞和静脉自控镇痛为主，由于静脉自控镇痛更为方便，因此在临床上使用也日渐频繁[16]。静脉自控镇痛可选择的药物较多，使用适当的药物组合可提高镇痛效果，减少并发症的发生[17-18]。

舒芬太尼是苯哌啶衍生物，结构与作用均与芬太尼类似，可作用于μ受体，主要用于麻醉诱导、麻醉镇痛、麻醉维持以及术后镇痛等[19-20]。相关研究表明，舒芬太尼镇痛效果是芬太尼的5～10倍，且在使用中安全性更高、作用时间更长[21]；舒芬太尼逐渐取代成为芬太尼成为术后静脉自控镇痛的首选药物[22]。但是鉴于目前舒芬太尼静脉自控镇痛应用于跟骨骨折术后的研究较少，为探讨其对关节镜辅助下跟骨骨折复位固定术后镇痛效果以及其对术后谵妄的影响，本研究分别对37例患者使用舒芬太尼，另外37例患者使用芬太尼患者的镇痛效果进行跟踪比较，结果显示，术后 2、4、8、24及48 h共5个时间点，观察组镇痛及镇静评分均低于对照组患者，即舒芬太尼静脉自控镇痛效果明显优于芬太尼静脉自控镇痛[23]。原因可能为舒芬太尼是在芬太尼基础上研制出的一种新型的麻醉药，具有药效发挥时间快、渗透力强的特点，麻醉显效时间优于芬太尼，且不会对患者的呼吸抑制造成伤害。进一步对2组患者的不良反应比较发现，对照组的发生率为29.73%，观察组的发生率为10.81%，并且患者中未发现皮肤瘙痒、呼吸抑制等情况。说明2种药物的安全性均较好，并且舒芬太尼安全性更好[24-25]。这可能与芬太尼作为镇痛药物，短时间内的镇痛效果较强，但持续性较弱，并且患者容易对芬太尼产生较强的依赖性，且本研究为老年患者，肝脏对芬太尼的代谢分解能力有限，容易造成药物的体内堆积，进而产生不良反应高于舒芬太尼。本研究对2组患者谵妄发生率比较则差异无统计学意义。分析原因可能是术后谵妄一般出现于相对较大的手术操作，如脊柱手术由于手术创伤大、时间长、失血多、输血多的特点，而本研究手术方式为关节镜辅助下跟骨骨折复位固定，关节镜手术为微创操作手术类型，以创伤小、出血少、时间短为其特点，所以2组患者的谵妄发生率都较低。但是由于患者用药时间较短，部分并发症以及谵妄的表现较为轻微，容易在随访中遗漏，且纳入研究患者有限，因此本研究仅建议舒芬太尼静脉自控镇痛应用于跟骨骨折复位固定术后短期内镇痛，舒芬太尼静脉自控镇痛长期应用的并发症还有待进一步研究。

综上所述，舒芬太尼静脉自控镇痛对关节镜辅助下跟骨骨折复位固定术后镇痛效果较好，并发症较少，且术后患者谵妄发生率较低，安全性较高，效果优于使用芬太尼；可以在临床上推广应用，但要加强患者用药过程中的随访观察，及时对部分患者出现并发症做出反应。