自体富血小板凝胶治疗难治性糖尿病足溃疡的疗效和机制*

胡丽，皮银珍，胡韵婷，王环君，赵晋晋

(长沙市第一医院 内分泌代谢科，湖南 长沙 410000)

糖尿病足溃疡是糖尿病的常见并发症之一[1]，国际糖尿病联合会报告中指出2018年全球范围内糖尿病足溃疡发生率约为19%～34%，每年约有910～2 610万人患上糖尿病足溃疡，相较于单纯糖尿病患者，糖尿病足溃疡患者死亡风险增加2.5倍[2]。此外，糖尿病足溃疡患者健康相关生活质量低、心理社会适应能力差且治疗负担重[3]。难治性糖尿病足溃疡是指经过2～4周常规治疗后，无明显好转甚至恶化的糖尿病足溃疡患者，有较高的截肢风险[4-5]。目前糖尿病足溃疡的主要治疗措施包括清创、减压、抗菌及血管重建等，但治疗效果不佳[6]。近年来，自体富血小板凝胶(autologous platelet rich gel，APRG)作为一种新技术在促进创面愈合方面取得了良好的效果[7]，但用于难治性糖尿病足溃疡中报道较少，且其机制尚未完全明确。因此，本研究对APRG治疗难治性糖尿病足溃疡的疗效及其作用机制进行了研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2019年3—12月收治的90例难治性糖尿病足溃疡患者为研究对象，入组标准：(1)符合难治性糖尿病足诊断标准[8]；(2)18～75岁，性别不限；(3)短期内未应用免疫抑制剂；(4)临床资料完整。排除标准：(1)哺乳期、妊娠期妇女;(2)合并恶性肿瘤;(3)合并IV期以上糖尿病肾病;(4)严重精神类疾病患者;(5)心肺功能严重不全者。90例难治性糖尿病足溃疡患者随机均分为对照组(常规创面治疗，n=45)和观察组(常规创面联合APRG治疗，n=45)，对照组男25例、女20例，年龄45～75岁、平均(63.81±11.44)岁；观察组男27例、女18例，年龄46～73岁、平均(63.11±12.95)岁；2组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(批准号KL-2020008)，患者均自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者入院后均采取控制血糖、抗感染及抗血小板等常规治疗。对照组患者实施常规创面治疗，即创面清理、清除坏死肌腱及肌肉，若患者伴有脓浆，则需打开脓腔，排净分泌物，采用过氧化氢(广东恒健制药有限公司，国药准字H44023919)及生理盐水反复冲洗创面。观察组患者在对照组治疗方案基础上联合APRG治疗，即患者入院后次日清晨按糖尿病足溃疡体积大小采集外周静脉血液抗凝处理，血液样本采集量∶糖尿病足溃疡体积大小为10 mL ∶1 cm3；采用Thermo Scientific大型低温离心机(美国，贝克曼公司)22 ℃、2 000 r/min离心4 min，取上层血浆至红细胞层之间1 mm处液体移至新的离心管中，4 000 r/min离心6 min，取下层液、摇匀即获自体富血小板血浆；将凝血酶加入氯化钙注射液(南通精华制药有限公司，国药准字H32020771)，配置1 000 ku/L凝血酶钙剂，应用三通注射器将自体富血小板血浆与凝血酶钙剂按10 ∶1均匀推注至溃疡或窦道内，充分混合、凝固(即为APRG)；彻底清洗溃疡局部，应用三通注射器向溃疡深部窦道内迅速注入APRG；待凝结稳定后，表面采用凡士林油纱覆盖，无菌纱布包扎；APRG治疗每14 d进行1次，可根据患者创面愈合情况调整，持续治疗28 d。

1.3 观察指标

1.3.1一般临床资料 收集2组患者入院时的年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足溃疡病程、溃疡面积、严重程度等一般资料及临床常规生化指标，包括血常规(红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及糖化血红蛋白A1c(Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)等，直接测量2组患者糖尿病足溃疡伤口长和宽，计算溃疡面积(cm2)=长×宽；采用Wagner分级测定糖尿病足溃疡严重程度[9]，0级为肢端供血不足、1级为皮肤有开放性病灶、2级为感染病灶已侵犯至深部肌肉组织、3级为肌腱韧带受损，本研究患者均为Wagner2级和3级。

1.3.2炎症因子及生长因子水平测定 抽取2组患者入院时及治疗28 d空腹静脉血5 mL，采用低温离心机3 000 r/min离心10 min，取上层血清，置于-80 ℃冰箱内保存待测；采用酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)方法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)水平，对应分别加入标准品及样品100 μL于空白微孔中，酶标记溶液50 μL加入标准品孔及样品孔中，(36±2)℃孵育60 min，手工5次洗板，每次静置20～30 s，加入显色液A(含过氧化氢，为供氢体DH2)、显色液B(3，3′，5，5′-四甲基联苯胺)各50 μL，(36±2)℃孵育15 min每孔加入终止液，终止反应；于450 nm波长的MK3酶标仪(芬兰Labsysterms Dragong公司)上读取各孔的OD值，采用计算机软件绘制标准曲线，根据标准曲线计算对应的炎症因子及生长因子浓度。

1.3.3治疗效果评价[9]采用中国糖尿病足防治指南(2019版)标准评价2组患者治疗28 d时的治疗效果，规定溃疡创面结痂、完全脱落且溃疡处组织完全恢复、无渗出液为痊愈，溃疡创面结痂且溃疡处组织基本恢复为显效，溃疡面积明显缩小、渗出液少且颜色明显恢复为有效，溃疡面积未减小甚至增加、渗出液未减少甚至增加为无效，其中将痊愈、显效及有效合并为总有效。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前一般临床资料

两组患者年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病足溃疡病程、Wagner分级、溃疡面积、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前的一般临床资料Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups before treatment

2.2 治疗前后血清TNF-α和IL-1

治疗前，两组患者血清TNF-α和IL-1水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清TNF-α和IL-1水平均分别低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清TNF-α和IL-1水平Tab.2 Comparison of serum TNF-α and IL-1 levels between the two groups before

2.3 治疗前后血清VEGF和EGF水平

治疗前，两组患者血清VEGF和EGF水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清VEGF和EGF水平均分别高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清VEGF和EGF水平的比较Tab.3 Comparison of serum VEGF and EGF levels between the two groups before

2.4 治疗效果

治疗后，对照组患者中痊愈、显效、有效及无效者分别为7、11、14及13例，观察组中分别为17例、14例、9例、5例，观察组总有效率(88.89%)高于对照组(71.11%)，差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035)。

3 讨论

糖尿病是由于胰岛素分泌不足或胰岛素不能有效使用而引起的慢性疾病，极易导致血糖水平升高，长期的血糖增高可引起大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛及足等[10]。糖尿病足溃疡治疗难度大且致残率、死亡率高，严重影响着患者的生活质量和预期寿命[11]，因此其临床影响不容忽视。尽管经过多年研究，糖尿病足溃疡的治疗仍然是临床医生面临的挑战[12]。糖尿病足溃疡的标准疗法是调节正常血糖水平、预防和治疗感染的抗生素药物、溃疡清创、伤口护理、减轻患肢负荷，以及改善血流或血管重建[13]。自体富血小板血浆凝胶作为糖尿病足溃疡的新的辅助治疗方法，能够有效避免外来因素所导致的免疫排斥反应、加速创面愈合进程[14]。临床研究表明，自体富血小板血浆凝胶治疗糖尿病足溃疡具有良好的疗效[15]：赖青孙等[16]指出，采用APRG治疗糖尿病足溃疡，可有效促进创面愈合，缓解疼痛及瘙痒症状；Fedyakova等[17]指出，APRG可改善皱纹、促进面部年轻化。目前APRG的在创面修复方面的效果已得到证实，但其作用机制尚未完全明确。本研究中，观察组临床有效率高于对照组(P<0.05)，再次证实了APRG在创面修复方面的效果，与Rainvs等[18]研究结论相一致。

本研究进一步发现，治疗28 d后，观察组患者血清TNF-α、IL-1水平均低于对照组(P<0.05)，说明观察组患者炎症因子水平较低，提示APRG有利于抑制糖尿病组溃疡患者体内炎症反应，糖尿病足溃疡创面难以愈合的主要原因之一是创面炎症反应持续时间过长[19-21]，因此抑制局部炎症反应是治疗糖尿病足溃疡的重要环节。APRG可通过降低炎性因子水平，促进炎性细胞凋亡，及时终止炎症信号通路发挥治疗效果[22]；有研究发现，应用APRG治疗后，难治性糖尿病足溃疡患者血清TNF-α等炎性因子水平明显降低，且皮肤溃疡体积明显减少，有利于促进患者生活水平的提高[23]，与本研究结论一致。此外，本研究还发现，观察组患者血清VEGF、EGF水平均高于对照组(P<0.05)，分析原因是由于采用APRG治疗后，血小板通过脱颗粒作用能够释放VEGF、EGF等多种生长因子，且APRG自身富含多种生长因子，且生长因子的浓度及比例恰到好处，可发挥协同作用以促进表皮生长及创面愈合，为组织修复和重建起到重要作用[24-26]，袁园等[27]研究发现富血小板血浆可通过促进小鼠缺血下肢血管形成，从而促进其血流恢复，与本研究结论类似。另有研究指出，APRG具有黏附性，不但能够发挥填充黏合溃疡创面的效果，还可通过降低血小板流失速度，确保溃疡处于高浓度的生长因子环境的时间增加[28-30]。值得注意的是，本研究样本量相对较少且仅对短期效果进行评价，仍需进行大样本多中心、长期效果观察以验证本研究结论；此外，刘贯英等[31]指出了APRG治疗糖尿病足溃疡的局限性，即肝、肾、心、肺功能严重不全患者采用APRG治疗可能出现不耐受的情况，因此临床治疗方案的选择还应结合患者实际情况。

综上所述，APRG可有效治疗难治性糖尿病足溃疡，分析其治疗机制可能与降低炎症因子水平、促进表皮生长有关。