幽门螺杆菌感染的医联体内医学检验分级诊疗路径*

林燕平，李自顺，杨清梅，纪官治，林万雄，陈明红，顾海滨(厦门市第三医院.检验科，.药学部，福建厦门361100)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染是导致慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要因素[1]。流行病学调查数据显示，我国HP感染率较高，农村地区尤甚。对HP进行全民普查，特别是在农村地区及外来人口聚集地进行普查至关重要。目前，厦门一些大型医疗机构(三甲/三乙医院)已具备HP感染的临床实验室检诊水平，但基层医疗卫生机构(如卫生院、卫生所、二甲医院等)无法开展HP个性化检验或者检验周期较长，厦门城乡检验资源仍存在差距。在此现状及新医改背景下，国务院办公厅提出医疗联合体(医联体)建设[2]。厦门市同安区总医院医联体是以厦门市第三医院为龙头，由同安区内中医院、同安区皮肤病防治院、9家卫生院、竹坝卫生所和同安区内公益性村卫生所组建而成。HP感染检测是厦门市同安区总医院医联体医学检验分级诊疗的主要项目之一。

目前，HP感染检测方法主要包括侵入性和非侵入性检测方法，侵入性方法包括内镜检查、快速尿素酶试验、细菌分离培养、组织学检测、PCR等；非侵入性方法包括13C-尿素呼气试验、粪便抗原检测、血清学检测(如胶体金、免疫印迹法)等[3]。这些方法各有优劣，13C-尿素呼气试验特异性较高，但其耗时较长且检测费用较为昂贵，对患者的配合要求也相对较高；胃镜黏膜活检是金标准，但其为有创操作，不适合进行农村/外来人口聚集地等人员以及老年人的大范围筛查。胶体金法可进行初筛，可初步确定HP感染情况；免疫印迹法则在HP感染分型评估中有明显优势。本研究面向同安区医联体9家卫生院的HP感染可疑人群展开回顾性分析，旨在为社区卫生服务中心就检人员提供合理、方便、经济的HP实验室检测路径，为社区/农村地区HP感染患者早筛早诊提供参考，也为探索临床医学检验实验室在参与医联体建设、发展中的作用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1月至2019年12月因上消化道症状就诊于厦门市同安区卫生院的118例患者临床资料。(1)纳入标准：农村社区普查人员或外来人口聚集区人员，临床资料完整；有明显上消化道症状；入组前2周内接受过13C尿素呼气试验检查；检查前1个月内未接受质子泵抑制剂、抗菌药物以及铋剂等。(2)排除标准：合并恶性肿瘤，存在重度精神障碍，合并躁狂症，其他系统性及全身性疾病，妊娠期。118例患者中，男65例、女53例；年龄(41.06±3.09)岁；疾病分类包括反流性食管炎36例、慢性胃炎65例、胃十二指肠溃疡17例。

1.2仪器与试剂 HCBT-01型呼气试验检测仪(深圳中核海得威公司)；胃HP尿素酶抗体检测试剂盒(胶体金法，上海凯创公司)，HP抗体分型检测试剂盒(免疫印迹法，深圳伯劳特公司)。

1.3方法

1.3.113C-尿素呼气试验 用HCBT-01型呼气试验检测仪进行C13呼气试验。将118例入组患者入组前2周内接受13C-尿素呼气试验检查，晨起空腹呼气样品加盖密封后作为0 min呼气样品，而后口服13C-尿素胶囊1粒，静坐半小时后开启另一样品管，指导患者向瓶内平静吹气，加盖密封后作为30 min的呼气样品，分别在闪烁仪上行13C放射性试验，当13C-尿素呼气试验结果≥4.0±0.4即可判断为HP感染阳性[4]。

1.3.2胶体金法 用HP快速检测试剂盒(胶体金法)进行检测胃HP尿素酶抗体。按试剂盒说明书进行操作和结果判读。

1.3.3免疫印迹法 用免疫印迹法检测多种HP IgG抗体，包括细胞毒素(CagA)、空泡毒(VacA)、尿素酶亚单位A和B抗体。采集患者末梢血10 μL，按试剂盒说明书进行操作和结果判读。将CagA、VacA抗体均为阳性归为Ⅰ型菌株，尿素酶亚单位A和B抗体均存在则为Ⅱ型菌株。

1.4分析指标 以13C-尿素呼气试验为比对标准，分析胶体金法和免疫印迹法单独诊断及联合诊断HP感染的诊断价值，探讨2项联合检测与C13呼气试验结果的一致性，讨论厦门市同安区医联体HP感染实验室检测的医学检验分级诊疗途径。

1.5统计学分析 用SPSS 20.0软件进行。计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，0.75

2 结果

2.1不同检测方法单独及联合诊断HP的诊断效能指标 胶体金法联合免疫印迹法诊断HP的敏感性、特异性和阳性符合率显著高于胶体金法、免疫印迹法单独检测，见表1。而胶体金法与免疫印迹法比较，敏感性、特异性、符合率差异无统计学意义(χ2分别为1.237、1.460、2.391，P>0.05)。

表1 不同检测方法单独及联合诊断HP感染的诊断效能指标比较[%(n)]

2.2胶体金法、免疫印迹法以及胶体金法联合免疫印迹法和13C-尿素呼气试验结果一致性比较 胶体金法、免疫印迹法单独检测结果与13C-尿素呼气试验结果的Kappa值分别为0.582、0.357；胶体金法联合免疫印迹法检测结果与13C-尿素呼气试验结果的Kappa值为0.920，诊断一致性较好(0.75

表2 胶体金法、免疫印迹法及胶体金法联合免疫印迹法和13C-尿素呼气试验结果比较

2.3HP感染分型结果 HP抗体免疫印迹法结果显示，Ⅰ型菌株共71例、Ⅱ型菌株共21例。

3 讨论

胶体金法与免疫印迹法可为HP感染患者早期诊断和疾病分类评估提供一定参考，既往研究表明以13C-尿素呼气试验结果为对比方法，胶体金法联合免疫印迹法双阳性诊断HP感染的准确性与13C-尿素呼气试验准确性没有差别。焦炳欣等[5]对比3种HP感染检测方法对消化道疾病诊断价值，结果证实胶体金法适用于HP感染的初筛，免疫印迹法则更适于毒力分型评估。本研究证实免疫印迹法联合胶体金法检查可提高HP感染的准确率，有望为HP感染早期诊治提供参考。

本研究结果显示，以13C-尿素呼气试验结果为标准，胶体金法联合免疫印迹法评估HP感染的敏感性、特异性和阳性符合率均较单一使用胶体金法、免疫印迹法高，且与13C-尿素呼气试验结果的一致性较好。

本研究结果还发现95例13C-尿素呼气试验阳性患者中有2例胶体金法联合免疫印迹法阴性，分析原因可能为胶体金法与免疫印迹法均为抗体检测方法，抗体的滴度与个体及疾病进展等有关而造成的误差。23例13C-尿素呼气试验阴性患者中有1例胶体金法联合免疫印迹法阳性，分析原因可能为13C-尿素呼气试验对患者配合度的要求较高，以及患者服或药吹气等方法不当而造成的误差。

结合上述实验结果以及厦门市同安区医联体内医学检验现状，我们认为可将胶体金法应用于社区卫生服务中心对农村及外来人口聚集区域可疑人员进行HP大范围初筛，胶体金法初筛阳性患者可由社区卫生服务中心抽血并通过专业物流系统将血液标本外送至同安区医联体医学检验中心进行免疫印迹法检测，双阳性结果视为与13C-尿素呼气试验结果无差异性，根据免疫印迹法分型结果由LIS系统发送回社区，社区医生进行诊疗。这既可以降低农村病患来回奔波的时间和就诊费用，促进分级诊疗的落实，又可对医联体HP感染的实验室检测流程进行规范，推动医联体内医学检验的分级诊疗。另外，对于一部分HP初筛阳性而免疫印迹法检测阴性的可疑患者，若无明显症状的建议定期复查HP抗体；若临床症状明显的可建议患者到同安区总医院内镜中心做13C-尿素呼气试验或胃镜检查以进行治疗。

综上所述，依托医联体的优势平台，整合医联体内的医学检验资源，在基层进行HP大范围筛查，阳性结果统一送至检验中心进行检测，完成检测后由总医院发送统一规格的检验报告，具有的高效、高质、专业、低成本、降低错误发生率的巨大优势，进一步促进基层医疗机构和大医院之间的责任分工，实现厦门市同安区医联体内医学检验分级诊疗，使不同患者享受到区域内高水准的诊疗服务，促进分级诊疗进程。