SEPS联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡的效果分析

吕渐成， 严 琨， 张崇杰， 张 新， 马文博

(潍坊市第二人民医院普外科，山东 潍坊 261041)

下肢静脉性溃疡是常见的周围血管疾病，发生于小腿下1/3胫骨嵴两侧、踝部皮肤和肌肉之间，发病率高，长期难愈，俗称“老烂腿”，严重影响了患者的生活质量[1]。下肢静脉性溃疡的治疗方法通常有非手术治疗和手术治疗，手术治疗目前并无统一的标准术式[2-3]。本研究通过术前彩色多普勒超声检测明确诊断，采用腔镜深筋膜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS)联合泡沫硬化剂注射治疗下肢深静脉溃疡取得了良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2016年3月—2017年2月潍坊市第二人民医院诊治的下肢静脉曲张伴小腿溃疡80例患者的临床资料。纳入标准：①年龄>18岁。②因原发性大隐静脉曲张导致的静脉溃疡。③全身情况可以耐受手术，无手术禁忌证。排除标准：①心肺功能不能耐受手术，肝肾衰竭患者。②深静脉血栓形成(DVT)病史(病程<1 a)。③下肢深静脉瓣膜功能不全者。④对聚桂醇注射液过敏者。⑤血管畸形导致的溃疡者。80例中57个溃疡位于下肢内踝部，16个位于外踝部，7个位于胫前区。静脉溃疡直径为0.6～5.2 cm。按手术方式分为观察组与对照组,各40例，观察组行 SEPS联合静脉泡沫硬化剂注射治疗，对照组行患侧大隐静脉高位结扎并点式抽剥及Linton手术。2组患者年龄、性别等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较(n=40)

1.2 方法

1.2．1 手术方法 观察组患者在静脉麻醉下,先行大隐静脉高位结扎术，取卵圆窝处沿皮纹斜行切口，长约3 cm，分离出大隐静脉主干，解离出大隐静脉根部的分支，距隐股静脉交界处0.5 cm依次钳夹、剪断、结扎大隐静脉，远端大隐静脉暂不结扎。后行SEPS，双极电凝后切断镜下可见的交通支(图1)。按Tessari方法[4]配制泡沫硬化剂10 mL(聚桂醇2 mL：空气8 mL)(图2)。自大隐静脉断端置入椎动脉导管，导管头端位于小腿中部，边注射边撤出导管，共注入8～10 mL泡沫硬化剂至大隐静脉主干内，缝合腹股沟区切口。

图1 在小腿深筋膜下可见粗大的交通静脉

对照组患者先行大隐静脉高位结扎术，后行浅表曲张静脉的点式抽剥及Linton手术。2组均行弹力绷带加压包扎患肢，术后给予低分子肝素钠抗凝治疗，48 h后更换弹力袜，叮嘱患者下床活动。

图2 按Tessari方法配制泡沫硬化剂

1.2.2 观察指标 ①围术期指标: 2组手术时间、术中出血量、术后住院时间。②术后并发症：2组手术切口感染发生情况、下肢DVT。③2组溃疡愈合时间。

2 结果

80例患者小腿区均可见2～5支粗大的交通支静脉。观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间及溃疡愈合时间均短于或少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。2组患者术后足靴区色素沉着明显改善。2组患者均随访36个月，未见复发。术后观察组有2例患者出现小腿皮下血肿，给予切开引流后痊愈；2组均无皮肤坏死、切口感染、溃疡复发及下肢DVT。

表2 2组患者手术时间、出血量、住院时间及溃疡愈合时间比较

3 讨论

随着对下肢静脉性溃疡的病理生理过程认识的进展，近些年有研究[5]认为，下肢静脉性溃疡的发生与继发持续性静脉高压的慢性炎症性损伤有关。下肢静脉逆流或静脉阻塞可导致静脉高压状态，解除逆流或阻塞可降低静脉压力，改善受累皮肤营养，促进溃疡愈合[6]。本研究在排除了DVT病史超过1 a、下肢深静脉瓣膜功能不全的患者，仅入组了下肢浅静脉及交通静脉逆流导致的静脉溃疡患者。

下肢静脉性溃疡多为大隐静脉或小隐静脉曲张合并交通静脉功能不全所致，传统治疗隐静脉功能不全多采用病变静脉高位结扎并曲张静脉点式抽剥术，该方式切口大、创面损伤大、恢复时间长。目前针对静脉曲张腔内微创治疗方法包括：腔内激光治疗、射频消融治疗、泡沫硬化剂注射治疗等[7-9]，其原理为通过物理或化学方法致静脉内膜破坏，血管闭塞并最终纤维化，导致血栓性浅静脉炎形成[4,10-11]。本研究选择大隐静脉高位结扎后行导管引导下泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉主干及曲张的浅表静脉，优点在于：①大隐静脉曲张多由隐股静脉瓣膜功能不全所致，行高位结扎可确切去除逆流原因，减少复发的可能性。②行大隐静脉高位结扎后可在直视下向远端静脉内置入导管，在体外测量好置管长度并在导管做好标记后，可确切地在大隐静脉内注入治疗量的泡沫硬化剂8～10 mL，观察发现，将导管引导头端置于小腿中部再注射泡沫硬化剂，可以很好地弥散于曲张的浅表静脉，而不需要再行曲张的浅表静脉注射治疗，可减小手术切口，减少感染机会，也可避免在溃疡周围刻意寻找曲张的静脉。本研究发现溃疡周围的皮肤易发生脂溢性硬皮病，寻找浅表静脉并给予注射相当困难。注射硬化剂后有些患者可能出现短暂的神经系统不良反应，如视觉障碍、偏头痛样头痛或精神错乱，但这种情况较少见。最常见的并发症是色素沉着，大多数色素沉着在治疗后1 a内可慢慢减退，消退较慢的患者可给予维生素E精华素涂抹患处[11-12]。

功能不全的交通静脉多位于溃疡下方，CokettⅡ、Ⅲ组居多，一般有4～5支，病变的交通静脉可引起血液逆流，导致深静脉逆流至浅静脉，致表浅静脉处于高压状态，最终引起皮肤溃疡，是重要的罪犯血管，如果手术不处理逆流的交通静脉，可引起术后复发或溃疡延迟愈合甚至加重[13]。治疗病变交通静脉方法包括行环形缝扎、溃疡下方点式切除、Linton手术或彩超定位下交通静脉切除术。因在溃疡面操作，术后切口并发症较多，切口多延迟愈合或感染，患者感受较差[14-15]。潍坊市第二人民医院采用SEPS可以确切地切断交通静脉，去除交通静脉逆流，并且切口位于正常皮肤，切口较小，极大地减少了并发症的发生。本研究在行泡沫硬化剂注射前先行SEPS，不仅减少了泡沫硬化剂进入深静脉的可能性和并发症的发生，而且使泡沫硬化剂更好地与需要治疗的静脉接触，血管闭合率高，治疗效果较好。

蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞联合麻醉后可致下肢血液淤积，患者术后6 h才能下床活动，增加了术后DVT概率，轻者致残，重者导致死亡，增加了不必要的医患纠纷。该手术麻醉方式选择静脉麻醉，术中麻醉效果满意，患者体验好，手术结束患者回病房后可尽早下床活动，有效预防下肢DVT。本研究发现，行SEPS联合泡沫硬化剂注射治疗的患者术后无DVT，也间接表明此手术方式损伤较少。

下肢静脉性溃疡的手术治疗方法较多，采用SEPS联合泡沫硬化剂注射治疗是治疗下肢静脉性溃疡的一个有效手段，在提高治愈率及降低术后复发率方面具有较高的临床价值，创伤及并发症均较少，有助于提高患者的生活质量。