超声GI-RADS分类联合多重血清肿瘤标记物检测对声像复杂性卵巢肿瘤的诊断价值

陆芳，张艳，王兵

卵巢肿瘤起源广、病理类型复杂，包括上皮来源、性索来源、生殖细胞来源以及非赘生性肿瘤等[1]。超声作为卵巢肿块最高效的检出手段，通过观察肿块的形态、边界、内部结构等可大致推断肿块的良恶性倾向，但对于声像复杂性卵巢肿瘤，因各病理类型在影像表现上存在大量重叠，常需要综合运用弹性成像、三维成像、超声造影等技术辅助鉴别诊断，成本高、患者接受度差，部分基层医院在无新技术应用能力情况下常通过定期复查或转诊来降低误诊率，往往造成患者病情的延误。为突破这一瓶颈，包括国际卵巢肿瘤分析(international ovarian tumor analysis ,IOTA)研究在内的诸多机构进行了长期多中心的研究[2-3]，研究结果显示超声形态学观察与临床数据相协同是卓有成效的方式之一。本资料借鉴这一思路，尝试把常用卵巢肿瘤特异性及相关性实验室检测指标血清肿瘤标记物人附睾蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、糖类抗体125(carbohydrate antigen-125,CA125)及糖类抗体199(carbohydrate antigen-199,CA199)检测结果和超声妇科影像数据与报告系统(gynecologic imaging reporting and data system ,GI-RADS)相联合，协同评估卵巢肿瘤的良恶性，以期提升卵巢恶性肿瘤术前风险评估能力。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2020年5月我院就诊患者109例，排除明确恶性肿瘤病史者、显著HCG水平升高者及检查时高热患者。患者年龄16～78岁，中位年龄52岁，共114个附件肿块，其中5例为双侧发病，且双发的病理性质相同，只纳入单侧分析以109个病灶计。病灶经体检偶然发现或因临床出现腹痛、下腹部肿块、月经紊乱、尿频尿急、腰骶部疼痛等症状就诊。所有患者均经门诊或住院彩色多普勒超声检查，声像图表现为附件区混合性包块，经超声引导下穿刺或手术活组织切除送检获得病理结果，其中55名患者伴有独立或多个血清肿瘤标记物指标升高。

1.2 方法 设备采用MINDRAY Resona7(迈瑞，中国)，GE VelunaE10(通用电气，美国)彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频谱3～7 MHz，腔内探头频率5～9 MHz。先后行腹部及阴道超声检查，不宜腔内操作者采纳腹部超声检查结果。患者取仰卧位，行常规妇科超声检查，甄别是否存在附件区肿物，对病灶行GI-RADS分类，过程依据IOTA的简易标准(simple rules，SR)进行，SR特征及其描述见表1。GI-RADS分类具体说明见表2。分类结束后对声像复杂性GI-RADS 3～5病灶引入血清肿瘤标记物HE4、CA125、CA199指标，校正单纯影像学诊断可能造成的误差。HE4正常值(参考试剂说明书，雅培，美国)取绝经前0～70 pmol/mL、绝经后0～140 pmol/mL，CA125及CA199正常值(参考试剂说明书，雅培，美国)取0～35 U/mL。当超声GI-RADS 3～5类肿块存在两种及以上标记物读数高于参考值时对肿块进行升级，如从4类升级至5类；当超声GI-RADS 3～5类肿块有两种及以上标记物读数在正常范围内时，对肿块进行降级，如从4类降至3类。计算出此分类法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，可信区间为95%。

表1 SR特征及其描述

表2 GI-RADS分类依据及说明

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料采用n，%表示，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GI-RADS 3～5类肿块联合血清检测分类结果 选取的109个病灶中，55个(50.46%)伴有HE4、CA125及CA199指标增高，单纯GI-RADS分类结果良性44个，恶性65个，病理符合率40.37%；基于血清指标的改良GI-RADS分类结果良性98个，恶性11个，病理符合率89.9%。病理类型以良性病灶为主，包括上皮性肿瘤、炎症、子宫内膜异位性囊肿、成熟性畸胎瘤、性索间质肿瘤等；恶性病灶以上皮性癌为主，兼有生殖细胞肿瘤等。因交界性肿瘤有潜在的恶性倾向，故把其归为恶性计算。见表3。

表3 GI-RADS 3～5类肿块联合血清检测分类结果

2.2 分类结果灵敏度及特异度分析 单独GI-RADS分类的灵敏度93.33%，特异度3.12%，阳性预测值40.38%，阴性预测值40%，Youden指数为-3.55%，见表4；针对改良法绘制ROC曲线，当AUC为0.921(95%CI0.861～0.981)时GI-RADS联合血清肿瘤标记物改良分类法的灵敏度91.11%，特异度89.06%，见图1；阳性预测值85.42%，阴性预测值93.44%，Youden指数为80.17%，见表5。2种分类法的分析结果比较，改良分类法的诊断效能显著提高，见表6。

表4 单独GI-RADS分类法良恶性结果 例

表5 改良GI-RADS分类法良恶性结果 例

表6 2种分类法的结果比较

图1 改良GI-RADS分类法的ROC曲线

3 讨论

Valentin等[4]报道，根据多中心的统计结果显示，通过主观评估复杂混合性附件包块的超声形态学特征，一位富有经验的超声专科医师至多只有66%的正确率，本资料中单独使用GI-RADS时GI-RADS 3～5类肿块病理符合率仅为40.38%，误诊率达96.88%，也验证了这一结论。此处单独GI-RADS法的灵敏度高(93.33%)而特异度极低(3.12%)，是因本资料以复杂病灶为对象所致GI-RADS 3类样本量不足、GI-RADS 4类样本量过大引起的，无法完全说明GI-RADS法的总体准确率，在以后的研究中需扩大样本量、提高检查精度予以改善。改良GI-RADS法对大样本GI-RADS 4病灶进行了必要的升降级后，特异度(89.06%)得到显著提升，误诊率(10.94%)显著下降，Youden指数由-3.55%升至80.17%也佐证这一方法更适合应用于鉴别复杂性卵巢肿块的良恶性。阳性似然比的提升(8.33)也提示改良法具有更高的诊断稳定性。本资料中也发现，在判定复杂病灶的实质内血流情况时亟需引入更高效的血流分析方法如超声造影来协助增强超声图像的鉴别能力。近年来有研究[5-7]显示3D-CEUS技术在肿瘤血管观察中有显著优势，特别是其对肿瘤微血管密度(microvessel density，MVD)的观察近年来受到瞩目，我们认为其可作为SR的重要改良手段，MVD与肿瘤的生物学行为密切相关，3D-CEUS可通过微血管造影剂充填情况精细观察肿瘤的边界、包膜、内部结构、周围浸润情况等形态学特征，杨舒萍等[8]研究发现通过3D-CEUS量化MVD后的指标与ER、PR、Tp53基因表达程度正相关，ER、PR、Tp53与卵巢肿瘤新生血管形成密切相关，可用以评估卵巢肿块的侵袭性及转移性，这在未来有重要的深入研究价值。

综上所述，超声GI-RADS分类联合血清肿瘤标记物检测的改良方式能显著提升复杂性卵巢肿瘤的良恶性鉴别能力，灵敏度、特异度等较单独GI-RADS分类法和已有文献报道有显著提升，具有重要的临床应用价值和应用前景。