从气机的角度论治“虚不受补”

庞大承 张硕 潘彦舒

“虚则补之”是中医理论的重要治则之一，其最早出自《黄帝内经》，对虚损性疾病的治疗有着指导性的意义。然后世医家在临证时发现，虚损性疾病用补益剂或有不效者，故提出了“虚不受补”的说法。“虚不受补”一词最早见于清代陈士铎《本草新编·十剂论》：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎。吁！虚不用补何以取弱哉。愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。”[1]后“虚不受补”散见于医书与医案中，有言湿热为患者，有言五脏浊气者，皆莫衷一是，其病因证治至今未有明确的理论体系，故笔者在研读经典和当代理论的基础上，试从气机的角度对“虚不受补”这一病理现象进行阐释，以期起到抛砖引玉的效果。

1 虚不受补是脏腑、气机失调的产物

所谓虚，《内经》言“精气夺则虚”，是机体正气严重不足的表现。在这种情况下遵经旨“补虚益损”的原则，在辨证论治的基础上进行补益。患者服药后有时会出现不耐受的表现，不仅对疾病本身无益反而使机体愈补愈虚，即“虚不受补”。病体本虚，医者遵经“虚者补之、损者益之”之法，然越补越虚。为此笔者不禁发问为什么会出现这种情况呢？事实上，这是由于本体脏腑虚弱久矣，气机升降枢机不通，出入之路闭塞，补益之剂无法发挥作用而产生的一种虚实夹杂的特殊病理状态，非纯虚之疾，亦非纯实之候，在治疗上不可一味地强行进补，须细察精详，方少少与之。

吴鞠通在《医医病书》中所言：“不知虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦；二者肝木横穿土位；三者前医误用呆腻，闭塞胃气而然。”同时，还给出了相应的治疗原则，“湿热者，宣其湿而即受补；肝木横着，宣肝络，使不克土即受补；误伤胃气者，先和其胃”。并同时强调了和胃的用药和治法，“和胃有阴阳之别、寒热之分。胃阳受伤，和以橘皮、半夏之类；胃阴受伤，和以鲜果汁、甘凉药品之类。随症类推，惟胃气绝者不受补，则不可救矣”。后世医家大多遵从吴鞠通的观点[2]。湿热之邪阻滞，则中焦气机失调，脾胃枢机不利；肝气横逆则“龙虎回环”之道有碍，气机升降失司；脾胃自虚则中气生成不足，推动气机运行乏力。因此，笔者认为 “虚不受补”是脏腑虚实夹杂，气机升降出入受阻而使补不得效，并非虚不得补。理解气机升降出入的生理状态有助于调摄脏腑阴阳平衡，分析气机的病理状态则启发临床治疗用药。

2 气机与虚不受补的关系

脏腑枢机不利会导致气机不畅，气机不畅则有害于脏腑功能的发挥，最终出现“虚不受补”的病理状态。因此，以下将从生理和病理两个角度深入的分析气机升降出入规律与“虚不受补”病理状态之间的关系。

2.1 生理之气机

中医基础理论认为气机的升降出入激发和调控着机体的新陈代谢，推动着人体的生命进程。正如《素问·六微旨大论篇第六十八》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”[3]气机的升降出入寓于脏腑官窍中，并通过脏腑官窍的生理活动表现出来。古谚有云：“行医不识气，治法从何据？”气是人体内至精至微之物，是构成和维持人体生命活动的最基本的物质。气的来源在《灵枢·营卫生会第十八》中记载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”五脏六腑在功能健全的情况下受精微物质的濡养，产生自身的脏腑之气，为气机的正常运行提供最基本的支持。此时人体的气机畅达，脏腑的功能强健，处于“阴平阳秘，精神乃治”的状态，自然不会产生体虚的情况。

气的运动形式简单概括起来为：升、降、出、入。升降正如经旨所云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地，高下相召，升降相因。”人与天地相应，取类而比象。气机升降功能的紊乱是产生体虚夹实的病理基础之一。出入则如王冰所言：“如壁窗户牖，两面伺之……是则出入气也。”同样，气机的出入功能紊乱是产生体虚夹实的又一个病理基础。升降出入无器不有，所谓器者，指脏器而言。气机与脏腑的联系通过经络的连接体现出来，气机是脏腑功能的外在体现，脏腑是气机功能的调控者，经络是气机活动的主要场所。《素问·禁刺论篇第五十二》：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”[3]肝、肺和脾、胃都是气机调节的枢机，其中肝从左升，肺从右降是全身气机升降的关键，古称“龙虎回环”，肝体阴而用阳最易“乘脾侮金”，脾升胃降是中焦气机升降的枢纽[4]。脾胃居中，脾主升而胃主降，一升一降，中土斡旋，相反相成。李东垣曰：“以土为万物之母，气血生化之源”，“内伤脾胃百病由生。”湿热侵袭则中焦气机受困，肝气横逆则气机升发无度，脾胃自虚则气机生化有碍。气机升降出入的异常也会影响人体脏腑功能活动的紊乱，从而导致诸多脏腑相关病变[5]。生理状态下二者相成，病理状态下二者相因。

2.2 病理之气机

“虚不受补”在临床上表现为虚实夹杂，“直补”不效者最为多见，以阴阳格拒，最为危急，大实有羸状，误补益疾，最为难辨。产生这种现象的原因是人体气机不畅，升降出入之路闭塞，补益之剂不能为人体所运化，不益而反害。气的运动形式因脏腑的功能而异，在生理状态下，不外乎升、降、出、入四种形式。升降的物质基础无非为阳气所化生的气血精津，若升降失常，太过、不及或逆乱，则气血精津相应的阻滞于上于下而发生病变[6]。在病理状态下，若气升发太过而降之不及则会产生气逆，产生一种以脏腑之气逆上为特征的疾病，最常见的为肝气上逆，犯胃乘脾；若气降太过而上升不足则会导致气陷，升举无力而中气虚弱，尤与脾胃关系密切，常见中气下陷之症；《内经知要》上讲：“气贵流而不贵滞，贵平而不贵强。”流通不畅，郁而不通，致使机体脏腑功能失调而出现气滞之证，以肝气郁滞、脾失健运、胃不受纳者多见；若气不得出，闭阻于内，则经脉闭塞，气血流通不得，以至于阴阳格拒；气不内敛，流散于外，则为气脱之证，临床表现为机体生命机能的衰竭，此最为危急。前两者是由气机升降不调所致，后两者皆因气机出入的严重失常。气机的升降出入一旦受阻，则脏腑功能失常，反之亦可；再者如外邪侵袭，伤及先、后天之本，亦可使气机受损而产生“虚不受补”的病理状态。

3 从气机角度解析虚不受补具体病机

气机升降出入为百病之纲领，“虚不受补”是一种特殊的病理状态。笔者从病因病机、治法方药的角度去论治气机升降出入对“虚不受补”病理状态的作用，揭示其内在的本质规律。正如清代叶天士《临证指南医案》所云：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。”[7]人体之中，气化往来，皆由神机。王冰解释为：“凡横窍者，皆有出入去来之气，竖窍者，皆有阴阳升降之气往复于中……是则出入气也……无升气而不能降也。”通过对气的生成和气机运行的分析可知，产生“虚不受补”的病理状态原因有三：一者虚实夹杂，“直补”不效，最为多见；二者大实羸状，误补益疾；三者阴阳格拒，进补难效，最为危急。此三者皆由气机失调，升降出入受阻，脏腑功能失常所致。

3.1 虚实夹杂，直补无效

虚实夹杂，“直补”不效，最为多见。据吴鞠通分析原因有三：一者湿热盘踞中焦；二者肝木横穿土位；三者前医误用呆腻，闭塞胃气而然。湿热盘踞中焦，则脾胃运化失常，气机升降失司，若一味给予补益之药，滋腻之药有碍中焦，则脾胃摄纳吸收不利而愈虚，补益之剂反助邪气而湿热愈盛。谚语有云 “人参杀人无过”即是此意。正如清代唐容川《血证论》中曰：“邪气不去而补之，是关门逐贼。”支气管扩张便是一种典型的虚不受补的疾病状态，温补易生痰热，甚则动血出血；滋补易生痰湿，甚则碍脾伤胃，不补则气短乏力易感冒，甚则排痰无力[8]。肝气乘脾，横逆犯胃，是本有肝郁之证，又逢脾胃虚弱，此时进补，会愈加肝郁之疾而伤脾胃运化之气，医者若明“见肝之病，知肝传脾”之理，断不会贸然进补。先以疏肝健脾之法投之，待到肝气疏而脾气健，则补益自然得法。若前医已投呆腻之品，阻碍脾胃运化，导致脾胃虚弱，或本就为脾胃虚弱之人，不加详辨，乱投滋腻，不补其虚，反增其疾。此类“虚不受补”者非谓不可补，而曰补不得法。

3.2 大实羸状，误补益疾

所谓“虚”者，《内经》云：“精气夺则虚。”但在某些真实假虚的疾病中，真实的病机往往被假象所掩盖而产生大实羸状之象。庸医识证不清，不明病因，误将实证认作虚证而用补益之法，只会误补益疾，甚至生命堪忧[9]。再如伏火内炙，不得外散，壮火食气，迫津伤阴，热结于内而津竭于外，成真实假虚之象。此时误作虚证，施以补剂，则犹如抱薪救火[10]。针对此类“虚不受补”者，切不可直率而往，犯虚虚实实之戒。

3.3 阴阳格拒，进补难效

阴阳格拒，进补难效，最为危急。格拒者，阴阳相互排斥，一方将令一方格拒于外，迫使双方不相维系。正如张仲景在《伤寒论》中写道：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉……服汤脉暴出者死，微续者生。”此为伤寒之少阴病阴盛格阳者，最为危急，此当回阳救逆通脉。稍加不慎，辨证不详便有亡阴、亡阳之虞。再有如少阴病手足不温之四逆者，经云：阴阳之气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷者是也。其病机为气机郁遏，不得疏泄，阳郁于内而不达四末。此时若与格拒混淆则将成坏病。治之惟透邪解郁，调畅气机而已，待气和则温暖如常。

4 虚不受补之治法

4.1 虚实夹杂者审证求因

在治法方药上要谨守病机，各司其属，针对虚实夹杂者不可行“直补”之法，真假虚实者应详加辨证，阴阳格拒者须审证求因。如湿热盘踞中焦者，宣其湿而即受补，待湿去热孤，升降之道通畅再酌情进补。正如《医医病书·补虚先去实论》中所言：“虚损有应补者，先查有无实证，碍手与否。如有实证碍手，必当先除其实，不然，虚未能补，而实证滋长矣……如浇灌嘉禾，必先薅除稂莠；抚恤灾民，必先屏除盗贼。”[11]有肝木横穿土位者，宣肝络，使不克土即受补，先疏达肝气，再行健脾之法，方如逍遥散者，《医宗金鉴·删补名医方论》[12]中写道：“用白术、茯苓者，助土德以升木，当归、芍药者益荣血以养肝；薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一为厥阴报使、一以升发诸阳。经云：木郁则达之，遂其曲直之性。”肝郁得疏，脾虚得复，气机得调。再者如前医误用呆腻，闭塞胃气而然，先和其胃，和胃有阴阳之别、寒热之分。可见其受叶天士思想影响，不仅通脾阳，而且重胃阴，吴氏擅用五汁饮养胃阴，此方气味清香合“胃以喜为补”之法。但时时以顾护脾胃生生之气为第一要务，如脾虚气陷者，用补中益气，方中必不可少陈皮，以其理气以散诸甘药之滞；再者如血虚气弱者，用归脾汤法，方中必不可少木香，以木香行气舒脾，既行血中之滞，又助参芪补血。虽为脾胃补益之剂，又有调畅气机之品，为佐助之用。

4.2 大实羸状者祛邪为要

大实羸状，误补益疾，如热结旁流者、小儿食积性腹泻者、妇女瘀血内阻而出现的崩漏下血者皆为真实假虚之象，慎不可乱投补剂，须以祛邪为要。食积腹泻者，先去其积而后健脾止泻，终以补益收全功。方如健脾丸者，以健脾与消食并举，山楂、神曲、麦芽消食和胃，黄连燥湿化热，肉蔻温肠止泻，木香、砂仁、陈皮理气开胃，调畅中焦气机，使全方补而不滞；配以人参、山药、茯苓、白术健脾益气以扶生化之源而诸症自愈。瘀血内阻者，先去其瘀，再补血养气。方用四物汤者，川芎活血祛瘀，行气解郁治标以去实，地黄、当归、白芍者味厚质润，滋阴养血以补血治本。无不体现着若要补益先畅气机之理。

4.3 阴阳格拒者破阴回阳

阴阳格拒者，原因是阴寒内盛，气机的升降出入，尤其是阳气的入或降受阻，出现格阳于外或于上的情况[13]。如下焦阳虚，浮焰腾于上焦，可用牛膝引火下行，并正佐黄柏，反佐肉桂，再配以芦根、车前子、通草等利水之品，使虚火由小便而出[14]。如伤寒中之少阴病也，阴盛格阳证，急宜破阴回阳，宣通上下。此时不以参附固脱，而以姜附回阳，最妙者当属葱白，味辛走窜，在阴阳格拒之时，有通阳达阴之功，使得阴阳气相顺接。特殊的，如手足厥逆之四逆者，不宜补益，而以疏解为法，方用四逆散，白芍敛阴养血柔肝，枳实破气之壅结，柴胡调畅肝气，清阳得升而四逆自愈，所谓“清阳实四肢”便是如此，不可一见手足不温就施以补剂或乱投回阳。由此可知，医者应始终以辨证论治为总路线，避免线性思维下的“直补”之法，采用辨证思维下的定性与定量相结合的“调补”“缓补”之法，以通达气机为前提，遵循三因制宜的原则，使得虚者可补，补之得法。

5 结语

综上所述，临床上“虚不受补”者并非不可补，而是补不得法，法不宜时。究其原因是脏腑气机不畅，升降之道不通，有湿热盘踞中焦者、有肝气不舒者、有脾胃自损者、有误补益疾者、有阴阳格拒者。因此在治疗上把握基本病机，以辨证论治为核心，以通达气机为前提，以三因制宜为原则，配合具体的理法方药，最终实现虚者可补，虚体可调。