从标本论治多囊卵巢综合征经验

晋娜 徐文秀 李长香 杜欣 连雅君 王雪茜 程发峰 王庆国

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)多发于青年女性，常见月经量少或迟闭、不孕，以及多毛、痤疮等高雄激素症状，并多伴有中心性肥胖及胰岛素升高。尽管病名包含“卵巢”，然而该病的病理核心更倾向于由高雄激素引起的下丘脑—垂体—卵巢轴紊乱，胰岛素抵抗和肥胖又作为关键因素刺激雄激素合成而加重卵巢功能障碍。因而本病是一种集月经异常、不孕及内分泌紊乱为一体的综合征，是重要的代谢和生殖障碍类疾病。

本病多归于中医 “月经后期”“经事延长”“月经先后不定期”“痛经”“闭经”“崩漏”“不孕”“粉刺”等范畴。辨治本病，应善于古今接轨，融会新知，采取“病证结合，中西互补，主病主方，专病专治” 的治疗思想。结合多囊卵巢综合征的临床特点及现代研究与中医辨治角度来看，本病病位归于卵巢，而始于多脏腑功能失调。辨治本病宜以肾虚肝郁、冲任不调为基本病机，而脾虚不运、痰湿阻滞既是其肾气不足、失于蒸化的结果，又因痰湿遏阳成为加重本病的重要因素。因而PCOS病机之本责于肾肝脾不足，病机之标责于因虚、因郁产生的瘀血及痰湿，标本相因，虚实夹杂，共同促使卵巢之虚滞而排卵异常及全身代谢功能失调。治疗肾虚肝郁、冲任不调之本，应以补肾疏肝、调理冲任为基本治则，常以《傅青主女科》定经汤为基础方加减；治疗痰湿阻滞之标，取二陈汤、苍附导痰汤之药对加减。本病多属虚实夹杂之证，故治疗需分清本虚与标实之侧重，辨证施治，相体裁方。笔者分析治疗多囊卵巢综合征病案147例，并结合临证所学，将本病辨治思路及经验粗略总结如下，以期有资于临床。

1 从标本认识PCOS病机

1.1 肾虚肝郁、冲任不调为本

1.1.1 肾气不足，精血亏虚 肾藏精，精化气，气分阴阳，故肾乃元阴元阳之所，为五脏之根，与气血生化、水液气化攸关。胞脉系于肾，且冲任与肝肾互通，经云女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子 ”[1]，即谓天癸具有促进月经生成及胎孕的作用，而天癸的成熟与肾气的盛衰直接相关，故曰“经水出诸肾”“肾主生殖”。女子自青春期起肾气渐充，乃化生天癸，冲任气血通盛，则能每月按时排卵、行经。而本病患者每于青春期或青年育龄期发病，见月经量少、后期、闭经、子宫内膜薄、排卵稀发、不孕等症，即与肾中精气不足、天癸未盛、冲任胞宫虚滞有关。此外，肾中精气化分阴阳，若阳气不足，或阴精亏虚，则还可能有虚寒、虚热等病机演变，如阳虚寒凝、水湿不运，肝肾阴虚、相火亢旺等证，治宜平补肾精、兼调阴阳。

1.1.2 血虚肝郁，冲任失调 肾虚虽为致病之本，但肾不独发，必兼他脏。“女子以肝为先天”“肝司血海”，故本病当属肝肾两先天之病也，病机尤以肾虚肝郁最为切要。盖肾水肝木，乙癸同源，精血相生，又肝藏血、体阴用阳而主疏泄，故肾精足则养肝体，肝体柔则肝气疏。《血证论》说：“故肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”[2]说明肝气疏，则血运畅，肝气郁，则血行瘀。肝经与冲任二脉沟通，故冲任气血的通畅、胞宫月经的行止亦与肝之疏泄密切相关。若肾精亏损不得涵养肝木，则肝体失养而疏泄失职，肾为阴中之阴、主藏，肝为阴中之阳、主泄，肝肾精血亏虚，则藏泄失职，以致冲任气血不畅、瘀血内阻，月经失调。临床所见月经先后不定期、经事延长、崩漏、色暗、瘀血、腹痛等症即与此病机相符。

1.2 痰湿阻滞为标

1.2.1 代谢异常，痰阻胞宫 古代医家对痰湿导致女性月经及生殖功能异常有较多论述。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》中：“不子之故伤任冲，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫。”[3]指出除冲任虚损、胞宫寒热、瘀血内阻等因素外，亦有痰饮膏脂蕴蓄子宫而致不孕者。《万氏妇人科》中有：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”[4]点明肥胖女性因膏脂痰湿壅塞于冲任胞宫内外，导致经络气血不畅，痰瘀阻滞，而发为月经延迟、经闭、带下、不孕等症。中医体质学研究进一步表明，多囊卵巢综合征属痰湿体质者糖代谢及脂代谢均存在异常，胰岛素、血糖及各种脂质代谢产物均高于非痰湿体质者[5]。因而从中医角度分析，多囊卵巢综合征合并高胰岛素血症患者多具有典型痰湿证候，痰湿是引起多囊卵巢综合征女性月经异常、不孕、肥胖的重要因素。

1.2.2 PCOS之代谢异常与痰湿现代病理相关 现代医学研究显示，多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗、肥胖、2型糖尿病具有相同的遗传易感基因，即上述疾病在某些内外因素作用下可相兼发病。流行病学统计显示多囊卵巢综合征伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗的发生率为44%～77%，不仅存在于肥胖患者(约占多囊卵巢综合征的34.09%)，未超重患者也可存在[6]。不仅如此，肥胖和胰岛素抵抗还可作为促进因素加重多囊卵巢综合征的病情。如胰岛素抵抗导致的长期高胰岛素血症状态可直接作用于卵巢，影响卵泡发育和受孕，还可提高卵泡对促黄体生成素的敏感性以及降低肝脏性激素结合球蛋白的合成，进而增加雄激素分泌，促进下丘脑—垂体—卵巢轴引起卵巢功能异常，加重本病病理改变[7]。此外，肥胖或肥胖倾向在PCOS中亦扮演重要角色。体重指数与胰岛素抵抗和高雄激素血症呈正相关，一方面，肥胖促进雄激素及胰岛素的合成，加重多囊卵巢综合征患者内分泌及代谢异常；另一方面，高水平的胰岛素和雄激素又进一步促使脂肪合成及向心性聚集[7]。因此，肥胖对多囊卵巢综合征的作用不应是简单的因对果的关系，而是互为因果、恶性循环的关系。临床多见女性因患多囊卵巢综合征而肥胖，又因肥胖而致多囊卵巢综合征病症加剧，亦或因减轻体重而改善胰岛素抵抗及高雄激素血症和月经紊乱等多囊卵巢综合征症状的现象。总之，多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗都具有遗传易感性，二者常可合并且症状更加严重，而肥胖的形成既与多囊卵巢综合征和胰岛素抵抗相关，又放大了这两者的程度。故多囊卵巢综合征不仅属于妇科难题，亦属于内分泌及代谢紊乱的范畴。多囊卵巢综合征患者糖脂代谢异常、胰岛素抵抗现象与中医学痰湿病理密切相关。痰湿是引起多囊卵巢综合征女性月经异常、不孕、肥胖的重要因素。

1.2.3 肾虚痰阻，脾湿不运，标本相因 中医学认为，脏腑共同配合以维持气血津精的生化输布和代谢。《张氏医通》谓：“水谷精微……得脾之鼓运，如雾之上蒸于肺而为气。气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”[8]可见人之气血津精，同源而异物，皆取资于脾，生化于肾，贮藏于肝，在女子则亦疏泄于冲任胞宫。而痰湿何来？《景岳全书·杂证谟》谓：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”[9]强调了脾肾在致痰病因中的主导地位。盖肾者主水，司水液气化，肾气不足，则水液反聚为湿；脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃素虚或嗜食膏粱厚味，致脾运失司，水谷不化精微以奉周身，反蓄积而成痰湿膏脂，留滞肌腠则为肥胖，阻滞胞宫则月经异常，甚或闭经、不孕。本病之虚与痰互为因果，共同推动病证发展。精血是五脏六腑功能之本，由先天肾精和后天水谷之精相互充养而成。痰湿膏脂是由脾肾功能不足导致精微物质不能被利用而停滞体内的病理产物。精血与痰湿看似相反，实则相互联系，互为因果。痰湿困脾，则进一步影响精微物质的生成，阻碍气血津精升降出入，现代医学认为该病理过程与胰岛素抵抗密切相关。从病证结合，中西互补的角度认识，多囊卵巢综合征糖脂代谢紊乱、高胰岛素血症以及由此引发的肥胖等表现与肾虚气化失职、脾虚痰湿阻滞密切相关，因而总结出肾虚痰阻，脾湿不运是本病代谢异常及体重增加的重要病机，是胰岛素抵抗产生的内在因素，也是加重雄激素升高引起的下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱，促进本病病理过程发展的主要因素。

2 从治标治本角度分析PCOS的辨治思路

本病病机属肾虚肝郁、冲任不调，兼以脾虚不运、痰湿阻滞，辨治须分清标本、分层论治。治疗肾虚肝郁、冲任不调之本，宜补肾疏肝、调理冲任，取定经汤为基础方，据冲任之虚瘀寒热随证施治；兼有脾湿痰滞之标证，见糖脂代谢紊乱或肥胖者，宜配以健脾祛湿之法，缓缓图之，同时注重长期的生活调理，以慎养后天。

2.1 治病求本，补肾疏肝

本病基本病机为肾精不足、血虚肝郁，因而补肾益精、养血疏肝法是治疗多囊卵巢综合征应当遵循的重要原则，需将其灵活应用于治疗之始终。治肾以平补肾精、燮理阴阳为基本原则；又应秉刘河间“天癸既行，皆从厥阴论之”[10]之旨，养血柔肝以补肝肾精血之不足，辅以疏肝理气，取养肝体以助肝用之意。

临证多以《傅青主女科》定经汤起手, 灵活加减，治疗效果卓著。定经汤原方主治“妇人有经来断续，或前或后无定期”[11]之症，由菟丝子一两、当归一两、白芍一两、熟地五钱、山药五钱、茯苓三钱、芥穗二钱、柴胡五分组成。方中菟丝子平补肾阳精血、温而不燥，当归、白芍养血柔肝、活血调经，三者共为君药，治疗肾精不足、血虚肝郁所致不孕、月经不调、冲任虚损之证；熟地、山药助君药补肾之精气；茯苓健脾利水以泻肾浊，稍佐轻清之柴胡、荆芥穗疏达肝气。全方重在补肝肾之精血以舒肝肾之郁气，使肝肾气舒而精血自通，冲任畅达则经水有定期也。

运用本方灵活化裁，因宜变通，屡获良效。如肾阳不足、精血亏损较甚，见经少、子宫内膜薄、雌激素偏低、日久不孕者，加鹿角鎊、肉苁蓉、紫河车补益精血，还可结合现代研究成果，据证加予葛根、寄生、黄精、巴戟天等具有雌激素样作用的药物；肾阳不足，寒湿带下者，加仙灵脾、蛇床子、仙茅等；小腹冷痛者加吴茱萸、小茴香、葫芦巴等；少阴阳虚而形冷身痛、虚寒瘀阻者，可从小剂量起酌加麻黄附子细辛汤，以补命门之阳、温少阴之气、通冲任之经。

2.2 调理冲任，直指病所

肾虚肝郁虽为本病基本病机，补肾疏肝为基本基本治则，然因病所在冲任胞宫，故在补肾疏肝的基础之上，注重调理冲任之虚瘀寒热，虚者补之、留者去之，亦为本病的重要治则。

治疗本病冲任气血不畅，月经失调者，须谙《医宗金鉴·妇科心法要诀》之旨，明辨虚实寒热而遣方用药。血少浅淡、月经后期而不痛，属纯虚无瘀者，则宜平补肾中精血，稍加牛膝、川断补肝肾而通血脉，忌用滑散之品耗伤精血。经期延迟、色暗黑、腹痛、血块，舌质紫黯或有斑点者，加川芎、丹参、茺蔚子、桃仁等活血化瘀。冲任瘀阻、血滞经闭者，尚可酌加莪术、鬼箭羽、刘寄奴等破血药，活血通经，促进排卵。经曰“肝苦急，急食甘以缓之”若本病见月经量少色暗，伴足冷手热、脉弱而拘紧，属肾虚肝郁，肾之精血不足使肝体失养，肝阴血不濡而肝气甚急、虚热外浮者，常于补肾疏肝之法中配以甘麦大枣汤，从中焦化生营血以缓肝急。

此外，肺居上焦而合皮毛，若肝肾阴血不足、相火偏亢，或肝气郁滞、化火犯肺，则肺之郁热蒸腾颜面，发为面部粉刺及多毛等症，可加蒲公英、枇杷叶清热宣肺，阴虚者配知母、黄柏，肝热者配黄芩、栀子。治疗虚寒夹瘀之崩漏、脉沉细者，常以《金匮要略》温经汤配以巴戟天、仙灵脾、五味子等，调补冲任、养血行瘀、扶正祛邪。“见肝之病，知肝传脾”，若脾虚或肝旺，又可发生肝脾不和、气机营血、上下内外失和之证，予逍遥散、柴胡桂枝汤随证化裁。

2.3 化痰除湿，缓缓图之

治疗本病需权衡标本，统筹兼顾，因肾中精气不足，故治痰湿之用药应避免过于阴柔、温燥以伐先天。本病患者多夹有痰湿，故多在小剂量补肾疏肝药以治本的基础上，配以健脾祛湿之法，缓缓图之。若气因湿阻，瘀因痰生，宜配合行气消导、痰瘀同治之法。临证见舌苔腻或水滑、脉滑，即可投以化痰祛湿药，常取二陈汤及苍附导痰丸之药对加减，以茯苓淡渗利水泻肾浊，苍术、半夏燥化痰湿。痰湿阻滞气机，多用陈皮、香附行气疏肝而调经。脾虚而神疲乏力，脉濡细者，加黄芪、白术、党参等健脾之品。若气虚水湿泛溢，见体胖、小便量少、肢肿、朝轻幕重、舌有齿痕者，合防己黄芪汤加减。待痰湿标实症状改善，再着重调补脏腑之虚。

2.4 生活调理，贯穿始终

补虚与化痰均非一日之功，除药治外，生活调理亦是改善本病的重要途径，不容忽视。一方面，应抓住后天生痰之源，告诫病人需长期顾护脾胃，忌食甘甜之品以控制血糖波动，缓解高胰岛素状态以降低其刺激卵巢及促进雄激素分泌的作用，还可提高胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗。坚持每日适量运动以疏通周身气血，切勿做强烈运动耗伤肾气，只需以微汗为度，使气顺津调则无生痰之患，冲任畅达而经血自调。另一方面，保持心情愉悦，避免压力，改善睡眠节律也对本病具有积极作用。本病具有先天不足的内因，禀赋不足之程度不同，故病程及疗效也人各有异，部分病人通过药治及生活方式的调整可以获得良好疗效，而病情较深重的病人则需要更多时间耐心调理。倡导病人树立与病同存、提高生活质量的生活观，对患者亦有较多启发。

3 验案举隅

患者，女，33岁，不孕七年。初诊：子宫纵膈术后、多囊卵巢卵巢综合征，高胰岛素血症，血糖11.8 mmol/L；经西医促排卵药物治疗未怀孕。首诊症见：月经推迟，3～4个月一次，带下清稀量多，形体丰满，腰部赘肉较多，眠浅。舌质淡苔少，脉弦滑。查黄体生成素/卵泡刺激素偏高，T升高。辨病为不孕，证属肾虚肝郁、脾湿痰滞，治以补肾疏肝、燥湿化痰，方选定经汤合二陈汤加减。处方：苍术30 g、法半夏20 g、陈皮15 g、茯苓20 g、竹茹10 g、当归20 g、白芍20 g、熟地黄20 g、菟丝子30 g、牡丹皮10 g、制附子10 g、杜仲15 g、吴茱萸10 g、炒山药20 g、柴胡10 g、蛇床子10 g、牛膝10 g、益母草20 g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。二诊：自诉药后小腹略胀，睡眠增多，末次月经2019年1月18日，今晨早孕试纸阳性。换保胎药。处方：黄芩10 g、炒白术20 g、杜仲15 g、川断10 g、桑寄生20 g。14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

按 本案患者既往子宫纵膈乃先天肾气不足之象，高胰岛素、高血糖及肥胖皆为痰湿之征，结合睾酮升高、月经后期、不孕等症符合多囊卵巢综合征诊断。月经3～4月一次，带下量多、舌淡苔少，脉弦滑乃精血不足、阳虚寒湿下注之象，故病机为肾阳精血不足、脾湿痰滞、肝失疏泄、冲任虚寒郁滞。予定经汤合二陈汤为主方，补肾肝之精血，疏冲任之痰郁，兼以温阳散寒之法。方中苍术、半夏、陈皮、茯苓诸药合用，祛湿化痰以运化脾肾健运失职的代谢产物，助冲任之通利，佐以微寒之竹茹制诸药之温。重用菟丝子平补肾精，合熟地、山药、杜仲、牛膝共补肝肾之虚。当归补血调经，合白芍、柴胡补肝体助肝用，合吴茱萸则温散通利血脉之寒滞；以丹皮、牛膝、益母草通利血水，兼清郁热；制附片、蛇床子各10 g温肾散寒，燥湿止带。二诊患者即已受孕，实乃可贺。转补肝肾、健脾运之安胎药以巩固胎孕。药后小腹略胀，乃阳气鼓动助寒湿痰郁运行，即仲景所谓“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”[12]之象，故而阴阳调和，睡眠亦增多矣。

4 结语

多囊卵巢综合征是妇科与内分泌科交叉的疾病，既影响女性生殖功能、又影响代谢及长期健康，随着经济水平的提升与工作压力的积累，发病率逐年上升。本病不仅严重影响女性月经及生育功能，肥胖、痤疮、多毛等症状更对女性心理造成巨大影响。从标本角度辨治本病，宜以肾虚肝郁、冲任不调为基本病机，结合中医理论及现代研究，判断痰湿膏脂与脾肾亏虚互为因果，恶性循环，认为补先天精气之虚与绝后天生痰之源是治疗的重要靶标。强调药治与生活调适结合，药治方面，运用补肾疏肝，调理冲任，化痰祛湿之法以标本兼顾；生活调适方面，告诫病人需严格控制高升糖指数食物的摄入，鼓励多做有氧运动以疏通冲任气血、促进津液代谢，并向患者介绍 “法于阴阳，和于术数”的养生观念，坚持健康科学的生活方式、规律作息、减少压力，树立与病共存、提高生活质量、逐渐恢复良好身体状态的意识与信心。