姜良铎论内伤基础上的外感咳喘诊治

胡晓芬 曾圆圆 徐亚文 郭楠 牛丽强 刘锦 马乾 马林沁 张佳琪 单敏敏 刘艺 梁腾霄

姜良铎教授师从国医大师张学文、陕西名医郭谦享、中国工程院院士董建华等多位名医大家，是国家级名老中医、首都国医名师，担任教育部“211”工程重点学科中医内科学学术带头人、国家中医药管理局呼吸热病学科带头人[1]。姜良铎教授临床经验丰富，在多年的临床实践当中，提出的“内伤基础上的外感”理论，极大丰富了中医诊治外感疾病的辨证体系，对于中医完整辨证体系的建立也有所启发。

1 外感咳喘

咳是指肺气向上冲击喉间而发出的一种“咳—咳”声音的症状；喘是指呼吸困难、急迫、张口抬肩、甚至鼻翼煽动、难以平卧的症状[2]。咳与喘均属肺系疾病，皆因肺气宣发肃降功能失常，且临床多见咳喘并现，故本文咳喘并论。

外感咳喘属于呼吸系统中常见、高发的急性病症，根据其病因病机及临床表现特点，一般认为与流感、肺炎、哮喘和慢阻肺急性发作等病相对应，也可见于危重呼吸系统传染病，如SARS、禽流感等，属于常见病、疑难病的范畴[3-4]，对于外感咳喘，现代医学主要是抗感染及对症治疗。

徐占英认为咳喘病，是咳、喘、哮、痰、气短为主的病症统称，外感、内伤兼而有之，主要责之肺、脾、肾[5]。董国立认为咳喘之病因痰作祟，治宜宣肃并用，祛痰为先[6]。临床上以外感咳喘较为多见，对于外感咳喘的理论也相对较为成熟，姜良铎教授亦有自己的一套外感咳喘诊治体系。提及外感咳喘，姜老认为其多由六淫之邪袭肺，致使肺的宣发肃降功能失常，以咳嗽和喘息为主要临床表现。

一般认为，外感咳喘病位在肺，病机为外邪袭肺，肺失宣发肃降，气逆而上故作咳喘，治疗上多采用宣肺祛邪、肃肺平喘之法。姜良铎教授认为，外感咳喘多责之于肺气宣降失常，主要由外邪袭肺所致，最常见的即为外感六淫之邪，而在“六淫”之中，又属寒邪最为多，治宜祛除寒邪、宣肺平喘，一般选用桂枝加厚朴杏子汤加减。其他邪气如“风、暑、湿、燥、火(热)”引起外感咳喘，治疗上以肺宣通畅为第一要则，肺气宣通则病邪外达，肺气畅通则肃降有权[7]，辅以祛邪利气，如祛风、解暑、化湿、润燥、清热、泻火等则咳喘自愈。

2 内伤基础上的外感咳喘

姜良铎教授基于多年的临证经验提出了“外感病的内伤基础”理论。姜教授认为, 外感病与患者身体基础状态相互影响，特别是针对某些复杂的外感病, 只有看到外感病的内伤基础, 深刻认识到内伤对外感病的影响, 在诊治过程中紧密联系内伤基础上的外感，才可能解决临床的此类复杂外感病[8]。因此便有了“内伤基础上的外感”这一概念，特指患者原本就存在内伤脏腑功能失调，又加之外感因素而引发的复杂的多因素的外感病。内伤基础的存在往往导致外感病呈现复杂性与非典型性，表现为复杂的临床证候及显著的个体差异性。

大多数医家对于咳喘之因仅仅停留在外感与内伤的区别这一认识上，临床辨证时仅能辨到外感与内伤层次，而姜良铎教授基于多年的临床经验和对理论知识的不断思索，认识到咳喘病除了外感和内伤之别，还有一种复杂的临床证候，即内伤基础上的外感。

姜良铎教授认为除了单纯的外感咳喘，还存在一种“内伤基础上的外感咳喘”，即由于脏腑功能失调，病理产物蓄积的基础之上又感外邪而引发的咳喘。此类咳喘的基本病机仍是“肺之宣发肃降失常”，但人体本身是一个整体，各脏腑之间生理、病理密切相联，内外相互影响。从理论上来说，外邪致病机会均等，却可因人体内伤的存在产生不同的临床证候；不同的内伤易招引不同的病邪而致发病，而且内伤基础对外感病的演变有着很大的影响，即内伤基础的存在对于外感病的转归预后有极大影响[8]。

肺主气司呼吸、主宣发肃降，肝主疏泄、主调畅气机[9]。肝肺两脏在气的运行中都起到至关重要的作用，肝之疏泄功能异常必然会对肺之宣发肃降产生明显影响。姜良铎教授认为“通则康寿、滞则患病”，这个观点包含人体所有的生物“管道”的“通”与“滞”的病症，气机亦包括其中[9]。故姜良铎教授认为在“内伤基础上的外感咳喘”中最常见的病理改变是“木火刑金”和“木摇金动”。

2.1 木火刑金

姜良铎教授认为咳喘的病机不离肺失宣降，但五脏息息相关。内伤基础上的外感咳喘更多责之于肝肺关系。这是由肝肺的生理、病理条件所决定的。肝属木，肺属金，肝主升，肺主降，肝主疏泄，升发条达，条畅气机，肺主宣发肃降。生理方面，肝的疏泄功能正常，是肺气宣发肃降的前提；肺气充足、肃降正常，是肝气升发的动力，二者一升一降，调节着全身气机升降出入；病理方面，根据五行相侮，“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。肝为刚脏，肺为娇脏，若肝郁化火或肝阳上亢，或肺金无力制约肝木，均易遭肝火反克，造成“木火邢金”。故木火刑金意含两方面，一是肝气有余而侮肺，二是肺气不足而被肝侮[10]。病机则是肝气郁久化火，上逆侮肺；肺气亏虚不能制肝，反遭肝克，二者皆会导致肺失宣发肃降，肺气上逆而发咳喘[11]。如临床常见的肝胆疏泄失常，致使气机不畅，郁而化火，木火刑金发为咳喘[12]。

2.2 木摇金动

《丁甘仁医案》谓：“肺体属金，臂悬钟，鸣声在钟，撞钟在木。”五脏六腑皆能引发咳喘，风为百病之长，风气又通于肝，姜良铎教授认为肝风内动亦可引发咳喘，此“木摇金动”之故[13]。且咳喘夙根不离伏痰，痰浊能生风，王书臣亦提出从风论治咳嗽变异性哮喘[14]，可见咳喘从肝风论治不无道理。肝阳上亢，引动肝风；肝郁生火，热极动风；肝阴亏虚，阴虚风动；肝血亏虚，血虚生风；肝肺升降相因，经气相通，四种肝风内动由不同的病理因素诱发，均会导致肝肺络气不和，肝胆疏泄失常，肺气宣降不利，引发咳喘。

3 临床诊治

外感咳喘诊断虽易，见症状即明了，然临床辨证实难，姜良铎教授在辨证方面强调“咽喉诊”，同时提出辨证要注重辨“有无肺燥”。

3.1 咽喉诊

咽喉是肺之门户，亦是外邪侵袭人体的重要途径，因此在辨治外感咳喘等外感病时“咽喉诊”非常关键。姜良铎教授认为咽喉比舌更能清晰的反映人体气血阴阳盛衰情况。此外，因其部位靠里，受外界因素干扰小，所反映的信息更加真实可靠。姜良铎教授认为：若咽喉颜色正常无变化，说明感邪轻浅，尚在卫分且未入里化热；若红肿初起伴咽喉疼痛，多为邪在肺卫之表证；红肿较重，疼痛剧烈，说明已是肺胃热毒壅盛之里证；咽喉红肿轻微或微红不肿，微痛不适，多属肺肾阴虚；咽喉不红不肿，肌膜淡白，多为阳虚证。

3.2 辨肺燥

姜良铎教授提出“外感咳喘”辨证要注意区分有无肺燥，其临床价值主要在于判断津液是否充分，外感咳喘治疗上要宣肺祛邪就难免使用诸多解表药，而解表药多具发散之性，往往容易伤津耗液。故在辨证时更加要注意患者是否本身就存在阴虚，津液亏虚之本。若见咳喘痰少、喉中声嘶、烦渴欲饮、大便秘涩、肌肤枯燥等，皆属阴虚肺燥之象，在基础治疗上则需辅以养阴解表，常用药物如麦冬、沙参、桑叶等滋阴润肺、养阴生津。

外感咳喘总体病因为外邪干肺，一般治疗以开宣肃降肺气为总则，常用方剂有小青龙汤、麻黄汤、桂枝汤等。姜良铎教授擅长运用桂枝加厚朴杏子汤治疗外感咳喘，临床疗效甚好。对于复杂的内伤基础上的外感咳喘，姜良铎教授擅长从肝肺关系论治。

3.3 桂枝加厚朴杏子汤

桂枝加厚朴杏子汤是桂枝汤类方，可理解为桂枝汤证加厚朴证加杏仁证。方中桂枝汤解肌表之邪，除内迫之势；杏仁性甘温，既能宣肺升滞，又可降肺下气，真乃治咳喘要药[15]。厚朴一药，下气不易耗气，辛温又助解表，合杏仁又助通便[16]。姜良铎教授亦认为厚朴一药是能升能降，条畅气机，故桂枝加厚朴杏子汤外解表邪，内调气机，肃降肺胃之气，则咳喘可止。

姜良铎教授提及桂枝加厚朴杏子汤此方，认为其中一个重要的药物就是白芍：姜良铎教授认为喘的根本原因在于气管的痉挛、气道阻塞，平喘必需打开气道。白芍性味苦、酸, 归属肝、脾经, 长于柔肝、泻肝，有养血柔肝、缓急止痛之功[17]。现代药理研究已经证实，芍药苷可以通过调节细胞膜上的Na+/Ca2+交换来舒张平滑肌，缓解痉挛[18]。加上原方中也有甘草，大有芍药甘草汤之意，此时芍药用量可稍大一些，效果更佳。且姜良铎教授认为，芍药之性略近于大黄，量大时可通腑，腑气通则肺气降，对于咳喘的治疗亦有裨益。

然桂枝加厚朴杏子汤治疗单纯的外感咳喘时，仅仅适用于病邪轻浅，邪在太阳，尚未入里之证。但临床上更多的是太阳、少阳及太阳、阳明合病，甚者三阳合病亦不少见，此时单纯的桂枝加厚朴杏子就显得有些“病重药轻”，则病必不除。姜教授擅长于以桂枝加厚朴杏子汤化裁或与其他方合用来治疗复杂的外感咳喘。如：桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡汤，暗含柴胡桂枝汤之意，可用于太少同病。而桂枝加厚朴杏子汤与白虎汤合用时，擅长治疗太阳阳明合病。世人皆知桂枝配伍麻黄能解表散寒，却不知桂枝配石膏的妙处。石膏性辛、甘，大寒，归属肺胃经，善除阳明之热，且其味辛兼有发散之功，与桂枝配伍，外解表邪，内除里热，适用于太阳阳明合病、表寒里热型的外感咳喘。

对于内伤基础上的外感咳喘，从肝肺关系论治。“木火刑金”所引发的咳喘病，治疗时宜疏肝宣肺，姜良铎教授多选方柴胡桂枝汤加厚朴、杏子，若是二阳相合或三阳合病时，要注意肝胆疏泄有无异常，以及是否有肝热动风引发的痉挛、抽搐。“木摇金动”引发的咳喘病，治疗上宜平肝清肺、息风止痉、止咳平喘，故姜良铎教授临床中多用桂枝加厚朴杏子汤加生石决明、黛蛤散、羚羊角粉、天麻、川芎、全蝎等，取其活血散风之意。

4 医案举隅

患者，男，87岁，2017年9月15日初诊。主诉：喘促气短1年余，加重伴发热3天。症见：发热恶寒，喘促，气短，乏力，咳嗽，痰少，纳可，眠差，小便可见肥皂沫样漂浮物，大便正常。舌黯淡，苔薄白，脉结。西医诊断：肺间质纤维化合并感染；中医诊断：喘证(痰瘀互结)，治则：化痰祛瘀，通络平喘。处方：桂枝10 g、炙甘草6 g、生姜6 g、大枣10 g、炒杏仁10 g、厚朴10 g、炙麻黄6 g、茅根30 g、石斛10 g、郁金10 g、木香5 g、牛蒡子15 g、葶苈子15 g、知贝母各10 g、赤白芍各12 g、萆薢10 g、晚蚕砂10 g、生甘草6 g，7剂，水煎服。

2017年9月23日二诊：乏力，气短，活动后加重，咳嗽，痰少，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：姜半夏10 g、黄连9 g、厚朴10 g、杏仁10 g、桃仁10 g、川芎9 g、全蝎6 g、广地龙15 g、苍白术各10 g、枳壳实各12 g、太子参15 g、黄芪15 g、仙鹤草30 g、功劳叶15 g，14剂，水煎服。

按 姜良铎教授认为肺间质纤维化是慢性进展性疾病，感染是其急性发作的常见诱因，急性期主要以痰热阴亏为主，缓解期则主要以肺肾脾亏虚为主。疾病初起，属肺痹，进展损肺，属肺痿。疾病初期多为痰瘀阻络、肺失宣发肃降，中期多为痰瘀阻络、肺气耗损亏虚，晚期多为痰瘀阻络、肾气受损亏虚[19]。本患者属于内伤基础上的外感病，素体肺肾亏虚，又感六淫邪气，浊邪痹阻肺络，肺失宣降，则见喘促、气短、咳嗽等。慢性病程，急性发作，根据急则治标之法，予以祛邪平喘之药。痰饮是外感咳喘的病理关键，瘀血是疾病进展中的重要病理产物，痰饮瘀血内阻，肺气上逆易发咳喘，故拟方以降气化痰平喘为主，佐以川芎、全蝎、广地龙等平肝息风止痉、清肺止咳平喘，辅以太子参、黄芪、仙鹤草，功劳叶等益气养阴而无虚火上浮之弊。

5 结语

外感咳喘是临床常见病、多发病，姜良铎教授在临床治疗上将其分为两类：单纯性的外感咳喘以及内伤基础上的外感咳喘。论治内伤基础上的外感咳喘时姜老更注重从肝肺关系论治外感咳喘。姜良铎教授认为肝肺两脏生理相关，病理相连，且临床多见因“木火刑金”“肝风内动”而引发的咳喘。方选桂枝加厚朴杏子汤，随证加减或合方应用，结合咽喉诊与辨肺燥，疗效颇佳。