医疗损害案件司法鉴定要素

刘卯阳，王连智，何滨，陈文嘉

（1.吉林鸣正司法鉴定中心，吉林 吉林；2.广东中法司法鉴定中心，广东 惠州；3.广东韩江司法鉴定中心，广东 汕头）

0 引言

我国长期以来对医疗纠纷案件随着法律不断健全和医学科学不断发展在不同时期有着不同的处理方法，不断完善，不断进步，但至今仍然没有一个业界公认的模式[1]。本文整理出一系列有关医疗损害司法鉴定相关的基本要素，通过对这些要素的分析和论证，以解决医疗损害案件审理所需的医疗过错、损害后果、因果关系和原因力等技术问题。

1 医疗损害案件鉴定的法医学鉴定标准

传统的医疗事故鉴定是建立在过错责任追究的基础上。根据专家意见及行业规定确定有无过错，并根据过错的性质和程度按内部的规章予以行政处罚[2]。是按行政或行业规则鉴定过错的制度。而医疗损害司法鉴定也存在需要确定院方有无过错的鉴定要求，根据《侵权责任法》第七章第五十八条规定，对违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为可推定医疗机构有过错，这些法律中规定的过错大部分属于社会科学范畴，而司法鉴定机构属于自然科学鉴定机构，显然不适合通过鉴定来解决违法违规的问题。只有诊疗规范属医学科学内容，但并未说明该诊疗规范的出处及颁布机关。把诊疗规范作为司法鉴定的过错标准，而医学科学发展日新月异，进展很快，不可能把每个医疗行为都做了明确的规定，以作为判断医疗行为对错的标准，而司法鉴定的最高行政管理机关和行业管理部门也没有颁布明确的医疗损害的过错鉴定标准，因此，按目前业界公认的权威性，只能以全日制全国大专院校医学教科书《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》作为医疗过错的参考标准。在医疗实践诊治过程中，医疗机构违反了上述参考标准，我们则认为医疗机构存在医疗过错，如果该过错造成了损害后果，与损害后果存在因果关系，那么院方应为该后果承担相应的责任。反之该过错未造成损害后果，或与目前的损害后果无因果关系，则不用为损害后果担责。那么医疗机构的医疗行为在没有违反上述参考标准的情况下，就一定不会产生损害后果吗？就可以不为损害后果担责吗？显然不是！在医疗损害司法实践中，出现医疗机构的医疗行为虽然符合标准诊疗规范，但还是出现了损害后果，并且医疗行为与该损害后果存在明显的因果关系。这种情况不在少数，许多医疗机构作为被告在法庭上抱怨自己冤枉，明明本机构没有违反诊疗规范，但还要为损害后果担责。作者认为，把上述规范性文献作为过错标准也存在一定的局限性，其不可能把所有的诊疗行为都进行规定，以判断其对错，且学术观点的不同对过错的判断也有不同的结果。因此，因果关系才是医疗损害案件司法鉴定中判断过错的金标准，是确定院方是否为损害后果承担责任的主要依据。这样才能摆脱虽然院方医疗行为与损害后果存在因果关系，但却又找不出院方具体医疗行为过错的怪圈。

2 损害因素

损害后果确定之后，需进一步分析论证并确认造成这些损害后果的因素。损害因素是指由于物理的、化学的、生物性及其他因素作用于人体，造成人体组织、器官结构的改变继而功能改变的原因。这些原因不外乎感染、外伤、中毒、窒息及医源性因素等。损害因素的确定是分析因果关系的先决条件和基础，是进一步划分责任的关键，其决定着参与损害因素的原因力和在损害过程中所起的作用[3]。一个损害后果可由多种损害因素造成（既多因一果），一种损害因素按作用时间、顺序、施加人不同又可分为多个损害因素，应分别进行因果关系和原因力的分析。损害因素按其在损害后果中所起的作用可分为根本因素、辅助因素、诱发因素和关联因素。也可按损害过程发生先后的顺序分为间接因素和直接因素。两个以上根本因素要区分出在损害后果中起主要作用和次要作用或同等作用。在医疗损害案件司法鉴定实践中，主要涉及因果关系及参与度的包括：（1）根本因素：根本因素是指导致损害后果的一系列过程中最初始的因素。例如：中毒致肝、肾功能损害，最终导致双肾功能衰竭、尿毒症死亡。损害后果是死亡，而导致死亡的最初始的原因是中毒，因此中毒是死亡的根本因素。根本因素是造成损害后果最重要的因素和最基本的因素，肝肾损害是中毒导致死亡的中间过程，是间接因素，肾功能衰竭是死亡的最后一个环节，是直接因素。没有中毒这个根本因素，损害后果就不会发生。肝肾损害和肾功能衰竭只是死亡发生的中间过程，因此，根本因素在损害后果中占举足轻重的作用。（2）辅助因素：辅助因素是指在损害后果形成过程中，对根本因素起促进、推动作用并加速损害后果发生的损害因素。其本身不足以造成损害后果的发生，但在根本因素存在的情况下起着对根本因素促进、推动并加速的作用，仅在损害后果形成过程中起辅助作用。其特征是单独因素的存在不会导致损害后果的发生，其作用是促进、推动根本因素发展并加速损害后果的形成。（3）诱发因素：诱发因素是指造成损害后果的根本因素处在一种潜在或代偿状态下，在诱发因素的作用下导致根本因素暴发或加重而导致损害后果发生的一种损害因素。其本身不参与及构成根本因素发展的病理生理过程，但在根本因素导致损害后果的过程中起到一个启动作用，在正常情况下也不会造成损害后果，在死亡过程中起诱使根本因素发作的作用。其特征是单独存在对正常人来说无关痛痒，并不能造成损害后果的发生，在医疗损害案件中，常发生重大手术诱发患者原有严重基础疾病急性发作的案例。（4）关联因素：关联因素是指院方对患者伤或病的诊疗无实质性意义，伤或病后经医疗干预并造成损害后果的一种要素。患者因病或因伤到医院诊治，院方由于误诊、漏诊或忽略了急重症的紧急处置，导致治疗措施选择失误或延误治疗，造成病情急速发展并导致损害后果的发生。从客观上讲诊疗行为并未参与根本因素的发生、发展和恶化及损害后果的形成过程，但医疗机构承担着为患者诊断及治疗的责任，从医疗机构的职责来分析损害后果形成因素，诊疗行为在客观上无的放矢或延误治疗起到了任疾病或损伤发展的作用，因此，也被认为与损害后果存在因果关系，是损害因素之一，是关联因素。其主要发生在医疗机构的诊疗行为中。

3 原因力的划分

诸多损害因素（根本因素、辅助因素、诱发因素、关联因素）确定之后，需要确定各个（不是各种）损害因素各自的原因力，各个损害因素的原因力取决于各损害因素在损害后果中所起的作用。按其在损害后果中所起的作用分为：（1）全部作用；（2）主要作用；（3）同等作用；（4）次要作用；（5）轻微作用；（6）没有作用等6个不同等次。

3.1 单一因素

每个损害后果至少有一个与之存在因果关系的损害因素，是唯一的损害因素，也是根本因素，其原因力在损害后果中所起的作用为全部作用。例一：患者患脑膜瘤，拟在全麻下开颅行脑膜瘤切除术，术前建立静脉通道误穿入腹腔，术中出血较多，遂输入多量同型血，均输入腹腔中，而造成血压持续下降并出现失血性休克，遂重新建立静脉通道，并抢救失血性休克，直至患者恢复正常血压，手术完成。损害后果为失血性休克。医疗行为是损害后果唯一的损害因素，也是根本因素，其原因力在损害后果中起全部作用。例二，某人颅脑外伤，当即昏迷，遂送医疗机构，时呈深昏迷状态，CT示重度颅脑损伤，硬膜下出血，送手术室行开颅血肿清除术，术后持续昏迷，直至进入植物人状态。植物人状态是损害后果，院方在抢救过程中没有耽搁时间，抢救措施得当。严重的脑外伤是唯一的损害因素，是根本因素，其原因力在损害后果中起全部作用。

3.2 根本因素+根本因素

造成患者损害后果的多个损害因素为两个根本因素时，需分清起主要作用和次要作用或同等作用。对两个根本因素进行各自原因力划分时分两种情况，一种情况是一主一次，即一个根本因素的原因力在损害后果中起主要作用，而另一根本因素的原因力在损害后果中起次要作用。另一种情况是两个根本因素的原因力在损害后果中两者作用相当、不分伯仲，则两个根本因素的原因力在损害后果中均起同等作用。例一：患者因牛皮癣长期在一个体诊所服用中草药（汤剂），几个月后又到社区医院诊治，入院时既有轻度血肌酐升高和高钠、高钾低氯血症，入院后继续口服药理作用和副作用与前次相同的中草药，几日后病情加重，并出现昏迷、惊厥等严重代谢性酸中毒和尿毒症脑病症状，继而呼吸衰竭死亡。分析其病理生理过程：长期口服中草药-肾损害-水盐代谢障碍-呼吸性酸中毒-尿毒症脑病-呼吸衰竭-死亡。该案例损害后果是患者死亡，造成损害后果的根本因素是中草药慢性中毒，是一种两个因素，一种（因素）指的是造成损害后果的是一种机制相同的因素即中毒，两个（因素）指的是造成损害后果的损害因素是来自两个医疗机构，虽然两个损害因素作用有先有后，但作用机制都是相同的并且都是造成损害后果的最初始的因素，均应确定为根本因素。在主次作用方面，考虑个体诊所用药时间较长，社区用药时间较短，病理切片组织学检验肾脏主要以肾小球纤维化为主的病理改变。因此，分析前者的原因力在损害后果中起主要作用，后者的原因力在损害后果中起次要作用。

3.3 根本因素+辅助因素

在医损案件中，造成损害后果的因素为根本因素+辅助因素时比较常见，无论是院方的治疗因素还是患方自身疾病因素，都可能成为根本因素，而另一方则为辅助因素。根本因素的原因力在损害后果中起主要作用。而辅助因素的原因力在损害后果中起次要作用或轻微作用，辅助因素的原因力在次要作用和轻微作用的选择时，具体要看根本因素在损害后果中所起的作用大小而定，如作为根本因素患者原发疾病很重，病入膏肓，不经治疗随时可能发生死亡，在这种情况下，作为院方辅助因素的原因力在损害后果中所起的作用应确定为轻微作用。反之如果患者自身疾病在可控状态下，采取适当的医疗措施完全可以避免损害后果的发生，在这种情况下，作为院方辅助因素的原因力在损害后果中所起的作用应确定为次要作用。如例一，患者因病就诊并死亡的病理生理过程：风湿性心脏病-二尖瓣狭窄、闭锁不全-心功能不全-血液动力学改变-血液高凝状态（使用促凝血药）-血栓形成-脑干栓塞-死亡。根本死因为风湿性心脏病导致的血栓形成，促凝血药的使用正常人并不会导致死亡，但在血液高凝状态下可促进根本因素的发展而导致血栓形成，因此，促凝血药的使用是辅助因素，其原因力在损害后果中起次要作用。

3.4 根本因素+诱发因素

损害因素为根本因素+诱发因素时，根本因素的原因力在损害后果中起主要作用。诱发因素的原因力在损害后果中起轻微作用。

3.5 根本因素+关联因素

损害因素为根本因素+关联因素时，根本因素的原因力在损害后果中起主要作用，关联因素的原因力在损害后果中起次要作用或轻微作用。

3.6 根本因素+辅助因素+诱发因素

损害因素为根本因素+辅助因素+诱发因素时，根本因素的原因力在损害后果中起主要作用，辅助因素的原因力在损害后果中起次要作用或轻微作用，诱发因素的原因力在损害后果中起轻微作用。

4 医疗因素在导致损害后果过程中的作用

4.1 同向作用

见于作为根本因素、辅助因素及诱发因素的损害过程中。其在损害后果发生过程中与根本因素同向并行，在损害后果中起发生、发展、促进和诱发作用。如院内术后感染、术中腹腔遗留手术材料、对肾功不全的患者使用增加肾损害的药物、大手术诱发患者潜在疾病急性暴发等等并发生损害后果，应为损害后果担责。

4.2 遏制作用

在诊治过程中所采取的措施是对根本因素和损害后果的遏制作用，但由于力度不够或措施不当，未能遏制住根本因素的发展而导致损害后果的发生。应为损害后果担责。但因伤病过于严重，回天无力，致损害后果发生则不用担责。

4.3 关联作用

仅见于关联因素导致的损害后果，医疗机构由于误诊、漏诊或忽略了急重症的紧急处置，导致治疗措施选择失误或延误治疗，造成疾病或损伤急速发展并导致损害后果的发生。其诊疗行为对根本因素没有起到任何作用，应为损害后果担责。

5 常见医疗过错

（1）漏诊、误诊，没有详细询问病史，没做或仅做简单的查体及不做辅助检查，仅根据症状盲目的作出诊断。如把脑外伤的高颅压导致的喷射式呕吐当做胃肠炎来治疗。

（2）无视手术禁忌证，为患者手术时导致自身疾病的急性发作，致损害后果发生。

（3）忽略了孕妇和胎儿自身状况，错误采取分娩方式，造成胎儿宫内窒息。

（4）不详细了解患者凝血功能和血栓倾向，盲目使用促凝血药物，致患者血栓形成及脏器栓塞。

（5）骨折内固定术忽略比邻关系及固定螺钉的长短，致螺钉穿破关节腔，损伤骨关节面及肢体活动障碍。

（6）忽略了对患方告知，使患方失去知情权和对治疗方案的选择权，致损害后果发生。

6 总结

本文提出了一些新的概念，如损害因素、损害后果、关联因素等。并从损害因素在损害后果中所起的作用即因果关系的论述中引进法医病理学有关死亡原因的部分概念。为损害因素的原因力分析奠定了基础和依据。在院方医疗行为过错的认定标准中，第一次提出以医疗行为与损害后果存在因果关系为医疗行为存在过错的金标准，解决了传统过错标准与法医学因果关系相互矛盾的问题。