康良石教授运用藿枳汤治疗肝郁脾滞证之慢性乙型肝炎 经验

王芊，章亭

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009)

0 引言

康良石教授是我国享有盛誉的中医肝病方向的大家，是全国第一批500名国家级名老中医之一，被誉为“肝病克星”。康老悬壶济世六十余载，在治疗肝病上颇有建树，于临床实践中总结创立了“疫郁理论”，在治疗慢性乙型肝炎上亦有其独到的见解及处方用药。慢性乙型肝炎是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)持续感染超过6个月以上引起的肝脏慢性炎症性疾病，在全球广泛流行，我国亦是乙肝大国，根据我国的流行病学调查结果预估，目前我国预估的7000万HBV感染者中，慢性乙型肝炎患者近2000-3000万例，而慢性乙型肝炎不加以控制管理进一步迁延为肝硬化、肝癌等严重影响人类生命健康[1]。章亭主任医师系康老学术继承人之一，笔者有幸跟随其学习，并参与到康老亲书医案的整理工作，获益良多，现将康老运用藿枳汤治疗肝郁脾滞证之慢性乙型肝炎的经验介绍如下。

1 辨肝郁脾滞之证

慢性乙型肝炎作为现代医学概念，追溯中医古代医籍文献并未发现相应病名的记载，现多根据其临床表现及病因病机，将其归于“黄疸”“胁痛”“积聚”“肝著”等病证范畴。中医学认为慢性乙型肝炎多由湿热疫毒之邪内袭，留恋于肝，正邪相争，日久则正气逐渐虚弱，当人体正气不足无法抵抗外邪时而发病[2]。

康老认为慢性乙型肝炎从感染到发病的规律与瘟疫相类似，由“伏邪里发”，疫毒伏藏在营血中，进一步侵犯肝脏，加之肝脏“易郁”的特点，由疫病而发之肝病，因疫致郁。其疾病的发展，符合郁证的病机演变，如赵献可在《医贯》中言：“气郁而湿滞……此六者相因为病”。气郁先起，气机不利，致湿邪滞于内，湿邪滞久而生热，热郁久与湿交结酿而为痰，痰郁凝结而血行不畅，血郁不行致食郁，此六郁相互影响，相因为病。故康老认为肝郁是慢性乙型肝炎的基本病机之一[3]，随着疾病的发展，可见由肝病导致“上干心肺”“中伤脾胃”“下损肾及冲任”的“五行相因”而涉及全身的症状[4]。

且“见肝之病，知肝传脾”。肝主疏泄，可调畅全身气机以协调脾胃之气的升降运动，促进脾胃的运化功能。而疫毒留驻，肝病郁，肝气郁结，致使肝疏泄失职，升发异常，横逆犯脾，中伤脾胃，影响脾气升清之功，脾气壅滞，久而脾胃运化失司，而脾胃升降失职，亦反过来致肝气疏泄更为不利，病情迁延，而出现肝郁脾滞证，故临床上慢性乙型肝炎患者可见得乏力、胁肋胀痛、脘腹痞满、纳食欠香、嗳气、恶心欲呕、肢体困倦、大便或溏或秘结、舌淡红或边红、苔白或白腻、脉细弦或弦滑等除肝气郁结症状外亦见脾胃运化失健的临床表现[5]。

而肝郁脾滞证之临床见症符合“六郁相因”的病机[6]。气郁而诸郁皆随之而起。肝气郁则肝失条达、脾胃升降失职，故脘腹痞满；气郁又使血行不畅而为血郁，故见胁肋胀痛；气机郁滞而使水湿不得宣通，且脾归湿土，而脾失健运，则水湿易内生，又易凝聚成痰，可见湿郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，故见乏力、肢体困倦、嗳气、恶心欲呕、脘腹胀满、纳食欠香及大便溏秘交加；郁久易化热，故火郁而见舌淡边红。可见肝郁脾滞证以“六郁”为要。

2 析藿枳汤之方

当疫毒伏邪留恋于肝，肝病日久，肝气郁结，肝的疏泄机能失常，可影响脾胃的升清降浊，使脾失健运而出现肝病传脾的肝郁脾滞证。而肝病郁，则气液不得宣通，故造成气郁、湿滞、火郁、痰郁、血瘀及食郁之表现，康老自拟“藿枳汤”辨证论治肝郁脾滞之慢性乙型肝炎以疏肝理气，调和脾胃，并解六郁。

藿枳汤其基本处方如下：藿香5g，枳实5g，茯苓10g，绵茵陈12g，白芍10g，焦栀子6g，车前子10g，白术10g，金石斛12g，牡丹皮6g，甘草3g。方中藿香味辛性温，其气芳香而不偏于燥热，可入脾胃经，助脾胃正气而和中，如《本草正义》所言，是“湿困脾阳，倦怠无力……最捷之药。”枳实苦、辛、酸、微寒，入脾胃经，《名医别录》中明其“主除胸胁痰癖……安胃气，止溏泄。”故其理气解郁，消积除痞，善解气郁，化痰郁，与藿香相配合，一升一降，升清降浊，以推动脾气运行，理脾胃之气滞；肝木郁而脾土衰，故予茯苓、白术、甘草健脾益气，实土以御木乘；白芍味酸苦微寒，入肝脾经，可养肝血敛肝阴，柔肝缓急，与枳实相配，疏肝柔肝，又能理气和血以解血郁，使气血调和以防肝病日久化瘀；《本草纲目》中白芍“能于土中泻木”，与苦甘而扶脾之白术相伍，肝脾并补，调和肝脾，脾土旺则木邪不敢犯，肝平则脾土得运[7]；肝体阴而用阳，用药不宜刚宜柔，不宜伐而宜和，故加石斛养阴益胃生津，合白芍、甘草养阴柔肝，防肝病日久津血耗损伤阴；闽南地处湿热之地，易酿湿热之邪，壅遏气机而病郁，而肝病气机郁滞，使得湿热不得宣化而积滞，故佐以绵茵陈、车前子、焦栀子、丹皮以利湿清热、凉血解毒，使湿热疫毒之邪有出路，亦防肝郁气滞日久化火；而丹皮除善清血中之伏火外，亦善活血化瘀，以防肝病日久而血行不畅化瘀。全方共奏疏肝理气，调和脾胃，兼以清热解郁之功。

3 验案举隅

患者张某，男，56岁，2002年9月21日初诊。携带HBV已5年，既往乙肝二对半提示小三阳，肝功能正常。近1个月来，因工作因素过度劳累后，自觉乏力，上腹部胀闷不适，易嗳气，鼻中灼热，纳差，小便稍黄，大便正常，夜寐可，舌淡红，苔白腻，脉弦细。查肝功能提示：STB：29.7μmol/L，ALT： 341IU/L， AST：142IU/L，GGT：63IU/L；二对半提示小三阳，乙肝病毒DNA定量：2.63104IU/mL。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝著病(肝郁脾滞证)。治以疏肝理气，调和脾胃。方拟藿枳汤加减。处方：藿香5g，枳实5g，绵茵陈12g，茯苓10g，焦栀子6g，车前子10g，白术10g，白芍10g，牡丹皮6g，金石斛12g，金线莲5g，玉米须30g，七寸金30g，甘草3g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊(2002年9月28日)药后鼻中灼热消，小便清，自觉疲乏改善，仍觉上腹部胀闷不适，饭后尤甚，时有便溏，舌淡红，苔白，脉尚偏弦。在前方基础上，加焦山楂10g，×7剂，早晚饭后温服。

三诊(2002年10月15日)药后腹胀改善，但稍觉口干，无口苦，舌脉同前，续二诊方而加北沙参15g，×7剂，煎服同前。

四诊(2002年11月5日)药后复诊，诸症平，无诉其他特殊不适，舌脉稳定，肝功能复查STB：23μmol/L，余(-)。故予前方巩固治疗2周停药。

按语：患者携带HBV数年，肝功能正常，因宿感疫邪，伏藏于肝，伏邪不溃；患者过度劳累，体虚不耐，疫邪传里，肝郁不舒，肝疏泄失职，伏邪中溃，致肝功能异常，发为肝著。肝病郁久，木郁土乘，脾失健运，运化失司，升降失常，故见上腹部胀闷不适、嗳气、纳差；气血生化乏源，肌肉失养而见乏力；肝郁日久化热，热邪上犯见鼻中灼热，下注而见小便稍黄。舌淡红，苔白，脉弦细乃肝郁脾滞证之征象，故予藿枳汤加减化裁以疏肝理气，调和脾胃。二诊时，因服用藿枳汤后肝气得疏，故上腹部胀闷不适得解，脾气得以健运，嗳气除，疲乏改善，方中酌加金线莲、七寸金、玉米须以清热利湿解毒，化解郁久之湿热，故鼻中灼热消，使邪从下焦去，小便自清。但饭后仍觉腹胀，时有便溏，考虑患者病久仍脾气虚弱，故加予焦山楂消食健脾，以消腹胀，止便溏；三诊时，诸症改善，因适逢入秋，天气干燥，易伤津液，故患者稍觉口干，随症加养阴生津之北沙参以解口干。