餐后不适综合征中医辨治体会

陈靖，黄鹤,2*

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.湖北省中医院脾胃病科，湖北 武汉 430000)

0 引言

餐后不适综合征[1]是以餐后饱胀不适、早饱为主要临床表现，并经过相关检查已排除能引起此类症状的器质性原发或继发疾病的临床综合征；与功能性消化不良的另一个亚型上腹疼痛综合征可单独或相兼出现。近年来PDS的发病率逐年升高，其病程长、易反复发作的特点，对患者日常生活造成负担，也成为诊疗过程中的一个难题。

笔者导师黄鹤副主任医师是第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，长期从事中医内科临床、教学、科研防治消化系统疾病方向，对功能性胃肠病等难治疾病的中西医结合治疗有较深入的研究。在治疗餐后不适综合征方面，也积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟诊学习，现将自己的一点心得体会总结如下。

1 诊断标准

以罗马ⅣPDS[2]的诊断标准为参照：餐后饱胀不适(影响日常生活)或(和)早饱(进食较正常饭量少即感饱胀)为主症，此症状每周至少出现3次，且6个月前即出现该症状最近3个月内症状又持续存在，可伴随嗳气、恶心、反酸等症状。

有临床观察实验表明，PDS的患者胃排空明显延迟[3]，而检测胃排空能力的金标准核素显像法[4]昂贵、费时、设备要求高等缺点使其在协助临床诊断中难以普及。PDS的患者无明显器质性病变的特点，可在病人初诊时与有相似症状的器质性疾病如消化性溃疡、胃癌、糖尿病等根据相应检查做反向排除鉴别诊断。

排除器质性及恶性疾病后，还应追溯病因进一步指导治疗。如是否感染Hp[5]，据患者既往病史及服药情况怀疑并发症、副作用，患者饮食、吸烟、饮酒等生活习惯，以及日常工作学习压力对情志的影响等。

2 病因病机探讨

西医对PDS相关研究尚未完全明确其病因和发病机制，已知的主要与Hp感染、精神心理因素、胃肠动力障碍、胃底容纳舒张功能下降及脑-肠轴调节功能异常[6]等因素关系密切。

中医将PDS归属于“痞满”的范畴，以自觉胀满，触之无形，压之无痛[7]的为主要症状；病位在心下胃脘处，主要病机为中焦气机不畅。胃主受纳腐熟水谷，与脾共司食物的消化、吸收；并通过脾气的升清、胃气的降浊和肝气的疏泄使水谷精微布散全身；肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，且与大肠相表里，与胃气通降的关系密切，因此PDS的病变脏腑主要归属于脾胃，与肝的疏泄和肺的肃降亦有密切关系。实证者初期多因饮食不节、情志失调或感受外邪等原因导致饮食、气滞、痰湿、湿热之邪困阻气机，停滞使中焦气机不畅发为痞满。虚证者可因饮食失节、劳伤久病，或者先天因素导致脾胃虚弱，无力运化水谷，久则内生痰湿，气血瘀滞，进食后加重中焦气机壅滞，出现早饱、餐后饱胀不适等症状。

疫情隔离期间人们活动量明显减少，进食后易积滞，甚至痰湿、湿热内生，另外对疫情和耽误工作生活的忧心可产生焦虑、恐惧等不良情绪，从而影响肝的疏泄和气机的调畅，日久还可致饮食减少，脾胃损伤，气血生化乏源，出现脏腑气血虚损的证候。

3 辨证论治

3.1 辨治经验

中焦气机失于调畅是PDS的病机关键。因此导师用药非常重视调畅中焦之气，且具体分虚实辨治，实者当以祛邪为主，虚证则在健运脾胃的基础上，根据脏腑气血的虚损采取不同的补益方法，同时需时刻注意保持胃气的通降，虚实夹杂者补虚的同时不忘祛邪，如有肝气不疏、肺气不降表现者还须肝肺同治。

3.2 典型病案

病案一：蒋某，女，53岁。此前患者曾因”大便不成形10余年”至门诊就诊，当时患者即伴见有餐后饱胀不适的症状，后大便情况改善，自觉胃脘胀满不适的症状较前加重，饭后更加明显；隔离期间操心孩子学业。2020年11月22日初诊时患者饭后肠鸣活跃伴矢气频，口干咽干易生口腔溃疡，乏力倦怠，纳少，天凉易腹泻，平素多汗，大便偏干，夜寐不安。查脉弦，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白。2020年8月3日胃镜检查示：反流性食管炎(A级)，浅表性胃炎。肠镜检查：正常。

中医诊断：胃痞病--肝郁脾虚证。治法予以调和肝脾，行气除满；方予炙黄芪30g，山药20g，木香10g，山茱萸10g，茯神15g，知母10g，炒白芍10g，党参10g，酸枣仁10g，丹皮10g，栀子6g，合欢花10g，当归10g，玫瑰花10g，7剂早晚饭后温服。复诊时便干及睡眠改善，有胃脘部冷感，余症状未明显缓解。将前方的炙黄芪减量至15g再加干姜6g，砂仁6g，生白术10g，7付。三诊时肠鸣明显减轻胃胀症状明显好转，遂在前方基础上加川芎10g，厚朴10g，焦山楂10g，炒二芽各10g，神曲10g，巩固治疗。

按语：此病案患者之前大便不成形2-3次每日，刚绝经一年且伴见有腹部怕冷、手脚心出汗等脾虚湿郁之象，可考虑痞满是因脾虚运化无力气滞食停，故在初诊时用党参、黄芪健脾益气，配合木香行气兼能醒脾，山茱萸、山药益肾健脾；再者大便偏干有阴血不足肠道失润之象，用当归补血兼有润肠通便之效，配合炒白芍敛汗、知母滋阴清虚火，栀子、丹皮泻火治疗其口干咽干及易生口腔溃疡之症；佐以茯神、酸枣仁宁心安神，合欢花、玫瑰花疏肝理气畅情志助睡眠。

复诊时先减量黄芪削弱补气之力，以免气机壅滞，加用干姜温散其胃脘部冷感；因患者舌边仍有齿痕，故疑为脾虚或兼有湿邪故用砂仁、白术化湿开胃兼健脾。三诊患者胀满、肠鸣矢气均有好转，加焦山楂、炒二芽及神曲做消食除胀之基础；川芎、厚朴借助其辛散、通达、解郁之功。全方以疏肝为基础，配合健脾消食、理气除满、兼有补阴血之效辩证且对症，效果明显。

病案二：沈某，男，35岁。2020年10月25日患者因“胃胀、嗳气1年余”初诊，疫情期间于家中工作，复工后工作量增加，平素进食较快，进食后胃脘部胀满感明显，嗳气后可缓解，曾自行口服艾司奥美拉唑镁肠溶片，但症状未见改善，当日查幽门螺杆菌(-)，大小便未见异常，纳眠可。经了解，患者较少活动，无特殊既往史。脉弦，舌暗苔微腻。中医诊断为：胃痞病-肝胃不和证，以舒肝和胃，行气消痞为治法。处方予以香附10g，郁金10g，姜半夏10g，枳壳10g，川芎10g，陈皮10g，神曲10g，生麦芽15g，苏梗10g，旋覆花10g，7剂水煎每日分两次温服。该患者为湖北省外人因工作繁忙未及时复诊，遂照原方继服7日。复诊时，患者服药后症状较前缓解，脉弦，舌暗苔薄黄。遂在前方基础上加丹皮10g，栀子10g。七日后再次复诊，胃胀嗳气明显好转，脉弦细滑，舌紫红，苔白。予前方化裁去川芎、栀子，加代赭石15g，柴胡10g，合欢花10g，玫瑰花10g。随访得知，患者工作原因未能及时复诊，但诸症状较前好转，遂自行停服中药。

按语：此案例患者平素工作压力大，导致情绪不佳，日久肝失疏泄，气机郁滞，又经常较快进食，损伤脾胃，运化功能减退。食物受纳于中焦，失去脾胃向下运化排空之力，肝调达之功，食物停滞于胃脘，或化生的水谷精微之气无力布散全身聚集于此而致胃脘胀满。因此初诊时以香附、郁金疏肝气、解肝郁，陈皮、神曲、麦芽健脾助消食，枳壳、苏梗主攻理气宽中，又佐以姜半夏、旋覆花降上逆之气，缓解嗳气的症状；患者舌质偏暗，方中多用气药又可助血行，加血中之气药川芎活血又能中开郁结。二诊时患者舌质依旧紫暗，且舌苔见薄黄的微热之象，所以加用栀子清热，牡丹皮微寒之性清热又兼活血之功。三诊患者热象不明显故去掉栀子和川芎，加用柴胡、玫瑰花、合欢花，以畅达肝经之气为主，气行则血行，气畅则胀满解；用代赭石降逆配合诸理气之药乘胜追击使上逆之气向下顺调。全方始终将疏肝和胃，行气消痞的治疗思想贯穿其中。