跟骨骨折微创手术研究及解剖学新进展

王玺喆，韩小平，张 杰，张 华

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011 2.新疆医科大学第五附属医院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830000)

跟骨是最大的跗骨，也是最重要的承重骨，在后足与踝关节的功能中充当了重要的作用[1]。其是一种形状不规则的骨，具有复杂的外形和关节面，上方包括3个关节面与对应的距骨下方关节面相关节，其中后关节面最大，因此也是最为关键的承重区。了解跟骨的解剖学特征，能够充分认识到CF的发生机制，以便后续治疗方案的选择。

1 跟骨的解剖学特征

1.1跟骨的结构特征

1.1.1跟骨内部结构:跟骨的大体解剖已被广泛研究，但内部结构很少被讨论。跟骨主要由薄皮质的松质骨组成，然而White等[2]研究提出跟骨后距下关节突前下方的侧面由高密度的骨组成，从而沿跟骨交叉角(Gissane角)更好的支撑轴向负荷。跟骨内部结构是异质性的，因为不同的解剖区域受到不同的局部生物力学刺激。跟骨内部充满大量的骨小梁，其小梁结构很复杂，并在各解剖区域上会有所不同[3]，压力骨小梁对关节面提供支撑，与皮质起源的张力骨小梁相互结合。跟骨前部被一块低密度区域占据，被称为中性三角形，CF应始于此，作为主要骨折线，骨折根据最小阻力的路径沿小梁薄弱部位走行形成第2条骨折线。

1.1.2跟骨相关角度:Gissane角和跟骨结节关节角(Böhler)角是CF最常用的评估角度，根据侧位片，用2个角度来估计距下关节的凹陷和移位程度[4]。Böhler角的恢复是一个与预后相关的重要预后因素，Gissane角通常被描述为一个放射状实体，由两个向外侧延伸并形成钝角的强大皮质支柱表示，恢复关节面关系需要重建Gissane角。位于Gissane角部的CF较常见，多表现为横断骨折或者斜行骨折，在CF发生后Gissane角会变大或者变小。

1.1.3跟骨前部及结节部:跟骨前部呈现立方体，其前关节面为马鞍型状，水平方向为凸面，垂直方向为凹面，与骰骨构成跟骰关节，其周围有许多强健的韧带支撑，前部的CF中因分叉韧带的作用骨折仅累及少许关节面。跟骨结节部是主要包括后方的跟骨结节和结节前方的内外侧突，它是跟腱的附着区域，有研究表明跟腱能够插入到跟骨的中、下层面，中层面是比目鱼肌和腓肠外侧肌束的附着处，而下层面则是腓肠肌内侧部分的主要附着处[5]。跟骨结节附近的结构属于人体最容易磨损的骨骼部分，跟骨结节撕脱性骨折很少见，通常是跟腱在脚跟平放时突然肌肉收缩引起的。

1.1.4跟骨载距突部:载距突是位于跟骨内侧面，距骨中关节面下方的骨性隆起，此隆起上凹，与距骨的跟骨关节面交界，其前缘附着于跟舟足底韧带，内侧缘附着于踝关节三角肌韧带的一部分，作为跟骨的一种特殊结构，载距突在支撑脚的负重传递压力方面起着重要的作用[6]。跟骨侧壁内为多孔性松质骨，螺钉只能提供较差的固定力，最终将导致固定失败，由于在载距突周围有强大的肌腱和韧带，因此在CF中很少发生载距突移位，为螺钉能提供了强大的固定。

1.2跟骨周围解剖结构

1.2.1跟骨周围肌腱:跟骨外侧有两个突起，包括滑车后隆起和腓骨结节，腓骨结节把腓骨长肌和腓骨短肌分开，腓骨长肌肌腱穿过外踝，在腓骨结节下方的跟骨外侧向前延伸，肌腱走行长而复杂，在插入前足内侧足底之前进行两次转弯，腓骨长肌腱的两转弯处是最常见的损伤部位，腓骨短肌肌腱在腓骨结节上方，两条肌腱由腓骨上支持带固定[7]。腓骨上支持带从腓骨下表面延伸到跟骨外侧，下支持带延伸跟骨外侧滑车后隆起的下方和内部。在跟骨内侧，踇长屈肌腱走形于载距突的下方，而趾长屈肌腱从载距突上跨过。在跟骨后方，跟腱呈新月形投射到跟骨结节两侧，帮助从肌腱到跟骨的应力消散。

1.2.2跟骨周围韧带:在跟骨外侧，跟腓韧带起自从腓骨外踝的尖端，在腓骨长、短肌腱下，附在跟骨外侧的结节上。在跟骨内侧，三角韧带复合体被认为是抵抗外翻力的踝关节的主要稳定器，它由表面和深层组成，其附着在内踝的下部和跟骨、舟骨和距骨的上部，其与跟骨和距下关节的内侧相连接。Akatsuka等[8]人发现三角韧带的主要组成为胫腓韧带、胫前韧带和深胫后韧带。距跟骨间韧带的作用是限制跟骨相对于距骨的内侧移位。三角韧带的浅层胫跟韧带能保持移位性CF中载距突骨折块的稳定程度。在跟骨前部，分叉韧带是一种坚固的Y形结构，与跖侧韧带共同稳定跟骰关节。

1.2.3跟骨周围血管、神经:在跟骨外侧，跟骨外侧动脉位于外踝后方，在踝关节的水平面上，跟骨外侧动脉穿支血管在腓骨肌与跟腱之间水平方向走形，为肌间隔穿支血管，从深筋膜穿出[9]，小隐静脉沿皮下走行与腓肠神经平行，在外侧动脉的上方，共同构成跟骨外侧皮瓣的神经血管束。在跟骨内侧，踝管是一个狭窄的纤维骨空间，在内踝的后下方，胫后动静脉和胫后神经从中穿过，它们位于趾长屈肌和拇长屈肌肌腱中间，跟骨内侧神经多来自于胫神经，支配足跟内侧区域的皮肤感觉。跟骨前突由足背动脉及跖动脉形成其主要血供。

2 微创手术策略对CF的治疗效果评估

传统的CF手术需要较大的手术切口和广泛的软组织解剖，术后存在诸多并发症，如伤口边缘坏死和感染的风险等。为了降低并发症发生率且提高患者满意度，对CF应用许多微创术式，从以下几个方面叙述。

2.1经皮撬拨复位内固定手术:该术式适用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF中，其治疗的过程需注意患者营养状况，术前应合理的补充营养，在营养值正常后采取手术，避免术后出现感染。此术式取得令人满意的结果，Ebrahimpour等[10]研究一项前瞻性对照试验，结果显示经皮组住院时间更短，伤口愈合并发症更少，不仅关节外解剖结构得到了恢复，而且关节的一致性与传统组相似，能够尽早负重且使患者满意度增加。不过，该术式适应症相对严格，不适用于粉碎性或关节面严重塌陷的CF。微创经皮固定不能准确反应复位情况，需在术中不断透视检查以确保精确的解剖复位，这仍然是现存的问题。综合手术优缺点可临床中应用评估患者的CF状况，了解患者的手术适应症，仍需要CT做出精确的诊断，了解骨折移位情况，以提升CF手术疗效及促进该术式的临床应用。

2.2小切口切开复位内固定手术:有限切开是基于微创的理念，该方式主要从小切口入路，可充分使暴露CF部位，减少创伤及术后康复时间。该术式也适用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，有内侧入路、跗骨窦入路、跗骨窦联合内侧小切口、内外联合入路等术式。内侧入路极易引起重要血管神经损伤，改良的斜行内侧切口就对此作出优化，大大降低手术风险。Daws等[11]研究经微创双切口(经内侧和跗骨窦入路)治疗的CF，Böhler角和跟骨高度在统计学上有显着改善，6.2%出现浅表感染，无骨髓炎症状，是进行CF复位固定的好术式，同时并发症降至最低。外侧小切口对受损关节面的暴露良好，更好的帮助医师进行骨折的复位，且术后愈合时间较短。小切口的术式对涉及关节面的复杂骨折的CF不适用。同样，骨质疏松、粉碎性CF无法经小切口治疗，术后可能会导致跟骨高度丢失及畸形愈合，固定螺钉的位置不理想，可能会限制技术发挥。尽管如此，采用小切口入路对缓解术后疼痛及促进CF术后恢复有重要意义。

2.3关节镜下骨折复位术:近年来随着我国内镜技术的逐渐普及，关节镜辅助手术也成为了骨科常用的诊疗手段，其适用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF，可极大的提高螺钉放置的准确率，其对CF部位周围的软组织的侵入性较小，因为整个过程都是通过刺切口进行的。有研究通过对30例CF患者在关节镜辅助下有限切口内固定治疗，术后均达到解剖复位,患者的Böhler角、Gissane角及跟骨宽度在术后得到良好矫正[12]。该术式能够降低术后并发症的发生率，由于该手术是通过小切口进行的，因此伤口将在2周内愈合。其不足在于手术指征局限性较大，操作不规范易对软骨损害。

2.4外固定支架固定术:该术式适用于粉碎或者伴局部软组织损伤严重的CF。CF后出现皮肤肿胀、起泡和脱落妨碍了早期治疗，对软组织包膜的损伤是跟骨形态丧失的直接结果，并且是严重的临床障碍。延迟手术恢复跟骨高度和长度会导致收缩软组织包膜的再次紧张，通常会使术后伤口并发症风险增加，尽早进行外固定术以恢复正常的跟骨形态和相应的软组织包膜。迄今为止CF临床中使用的外固定装置类型，主要为圆形或环形固定器等。Vicenti等[13]研究表明使用外固定架作为移位的关节内CF的有效术式，可最大程度的减少手术时间和因手术暴露而引起的并发症。该术式存在的问题是螺钉松动、针道感染、软组织并发症及复位失败的情况。

2.5球囊后凸成形术:球囊后凸成形术是骨质疏松性急性骨折中椎体扩张的安全方法。该术式也适用于SandersⅡ、Ⅲ型的CF。方法是在C型臂透视下，经皮将空心套管针作为导向钻取一个通道，为球囊装置建立一个通道，将球囊通过套管针放入通道，通过逐渐扩张的球囊来实现CF的复位并防止跟距关节面塌陷，最后，取出球囊并将配置好的骨水泥注入缺损中。其缺点在于适用征较小，对医师的操作要求较高，且由于技术应用较晚，具体的术式仍需进一步的完善。

2.6跟骨髓内钉术:跟骨髓内钉术是近年来治疗CF的一个热点，与锁定板相比，微创跟骨髓内钉术在生物力学上具有较高的稳定性,该术式适合作为Sanders Ⅱ、Ⅲ型CF的治疗方法。髓内钉治疗移位的关节内CF是一种微创术式，并发症风险低，目前该术式临床应用较少，需要后续进一步研究。

3 结 语

CF是常见的骨折疾病，会导致患者丧失其正常生活方式，对于骨科医师来说，CF的处理非常具有挑战性。在临床治疗中，在解剖学研究基础上结合患者适应症采取微创手术治疗的方式可达到满意的治疗效果，促进患者早日康复。