门九章从肝脾论治寒凝血瘀型继发性闭经经验

段彦青 王梦妮 刘松 杜毓洁 李孝波

闭经，中医称为“血枯”“不月”“月水不通”“经闭”等，现代医学分为原发性和继发性。继发性闭经是指已行经而又中断达6个月以上，或按原月经周期计算停经3个月经周期以上者。临床原发性闭经相对少见，大多数为继发性闭经[1]。随着人们社会压力的增大和饮食习惯的改变，继发性闭经的患者逐年增多且逐渐年轻化，由其引起的不孕和各种内分泌功能紊乱，也成为许多年轻女性患者的困扰。治疗方面，西医多使用激素治疗，短期见效快，但长期副作用明显，且停药后易复发。中医在准确辨证论治的基础上处方用药，临床疗效明显，副作用低且不易复发，提高了医生和患者的信心，因此越来越多的患者选择中医治疗或者中西医结合治疗。

门九章教授是国家中医药管理局重点学科带头人，全国首批国家级中医学术流派学术带头人，主任医师，博士研究生导师，首届“山西名医”。门九章教授从事中医临床教学科研30余年，在临床实践中，注重人体功能、方证、药证的研究，创拟了“方精药简，联合方组”的整体治疗方案，常运用经方配伍，使用联合方组的组方形式治疗各类慢性病疑难病，提高了治疗效果。笔者有幸跟随门师学习，收获颇丰，现将门师运用联合方组从肝脾论治寒凝血瘀型继发性闭经的经验总结如下。

1 肝脾亏虚为本，寒瘀于经为标

继发性闭经是以月经周期异常为主的一类病症，不同医家对其认识亦有所不同，或补益脾肾，或调养心肾，或调补肝肾，或活血化瘀。现代医家沈绍功教授认为继发性闭经病机以肾虚为本，血瘀为标，应以虚实论治[2]；夏桂成教授认为闭经的病位主要在心肾，主要病机为心肾不交，阴阳转化失衡，治疗当从心肾论治，重视患者的阴阳消长转化状态，按月经周期节律调节法分期分时用药，而在某些情况下，也需重视调和肝脾的作用[3]；李可老先生基于重中气、元阳理论，提出对于闭经的治疗，当重视先天肾气和后天脾气的培养与治疗[4]。

门师基于“邪之所凑，其气必虚”的理论，认为寒凝血瘀型闭经的病机如《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二篇》所言“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”，是基于患者或肝血亏虚，或脾虚失运，或肝气不舒等正虚因素的基础上，外感寒邪、情志失调、饮食不节等作为诱因而发病，与肝脾二脏密切相关，但若无以上正气虚损的内因，则不足以发病。

1.1 肝失疏泄，肝血亏虚为基

女子以肝为先天，若气结则不能养血行血。门师认为，妇人性情多郁，当代社会下的女性，工作和家庭压力的增大更易引起精神的紧张和情绪的抑郁，而月经的正常与否和肝气的疏泄、气机的调达密切相关。一方面肝气不能畅达，疏泄失常，气机不调，或肝血不藏，经血乏源，或气机瘀滞，血行受阻，易致血瘀而经闭不来；另一方面“心主血脉”，忧愁思虑过度暗耗心阴，阴虚火旺，下汲肾阴，水火不济，水不生木，阴血亏虚，血海亏空而无血可下。王翠霞教授通过长期的临床观察，也强调情志失调是导致闭经的重要因素，现代社会，心理因素对女性月经和生殖功能的影响日渐突出，肝藏血而主疏泄，调气机，肝气的条达和肝血的充盈对月经具有重要影响，临床从肝论治闭经疗效显著[5]。

1.2 脾失健运，胃气虚弱为根

脾胃为气血生化之源，若虚则不能化气生血。《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”经水乃水谷之精气所化生，藏于肝脏，脾气健运，水谷之气充盛，气血之源充足，则经脉通畅，肝有所藏，冲任充盛，经至如期。对于脾胃与闭经的关系，历代医家均有论述。隋代巢元方在其代表作《诸病源候论·妇人杂病诸候一》中首次明确提出了月经病要重视调脾胃的观点“月事不来，病本于胃……胃气虚，不能分别水谷，使津液不生，血气不成故也”[6]，指出脾胃虚弱，脾失健运，气血乏源，是出现闭经的基础原因；以现代医家许小凤教授为代表的吴门妇科认为水谷之气旺盛则冲脉之血盛，月事才得以按时下，在治疗闭经时重视后天脾胃，扶持中土，治疗每加健脾利湿化痰之品，注重培补中焦[7]。

对此，门师认为闭经发生的根本病机是脾失健运，胃气虚弱，临床常强调“胃气”的重要性。何为胃气？用《内经》中的条文来描述即“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也”。门师将其概括为人体禀之于先天的、生生不息的功能[8]。胃气是人体素有的抵御疾病的一种正气，也是机体的抗病能力，“正气存内，邪不可干”，有胃气就能抵御疾病[9]。而水谷之气就是“胃气”的重要来源，正如《内经》所言：“饮食有节，起居有常，不妄作劳。” 充足的胃气，需要依靠规律健康的饮食习惯和良好的生活习惯而产生，若平素饮食不节，过食生冷，脾失健运，气血生化无源，胃气虚弱，再加穿衣单薄，寒邪侵袭，寒瘀于经，则成闭经[10]。

1.3 寒邪侵袭，饮食不节为契

血脉贵乎温通，若冷则不能温血运血。对于临床各类疾病的发生，门师强调应究其病因，在对疾病有规律性认识的前提下，探求疾病的本质，证因同治，针对疾病的功能状态，寻找决定疾病特异性的致病因素。以寒凝血瘀型闭经为例，临床对病因病机的分析和治疗，不应仅局限于“寒凝血瘀”这一证型，临床不应只考虑运用活血化瘀、温经散寒之品，而应深入探索疾病的病因，看到当现代年轻人在快的生活节奏下，生活压力大，多饮食不节，过食肥甘厚味之物，日久则损伤脾胃，胃气虚弱，抵御疾病的能力弱；若过食生冷，暴饮暴食，日久胃气过度损伤，则气血生化无源；若寒邪乘虚客于冲任，血为寒凝，瘀阻冲任，血行不通，则月经停闭，这也是近年来女性闭经和不孕越来越多的原因。

因此，门师认为，闭经的形成并非是单因素作用而形成的结果，临床上久治不愈和反复发作的闭经，往往是从单一的因素作用开始，到六气、七情、饮食等多种变量因素影响，最后由多种疾病因素相加，共同作用的结果。所以，在治疗时，不仅要全面认识闭经形成的病因，证因同治，也要注意掌握治疗过程中每一阶段的主要矛盾，发挥中医整体观念辨证论治的优势。

2 调肝补脾为主，温通贯穿始终

门师在全面认识继发性闭经病因病机的基础上，经过多年的临床观察及经验总结，提出对于寒凝血瘀型闭经的治疗，除了温经通脉，活血化瘀外，还应当重视胃气的盛衰、肝气的条达、肝血的充盈，治疗当在温通的基础上肝脾两调，运用联合方组随证加减，证因同治。

2.1 养血柔肝，温经祛瘀

女子以肝为先天，肝藏血而主疏泄，调气机，若肝血充足，肝气调和，血海按时满盈，则月事得以时下。肝血本虚，若加寒邪凝滞，血行不畅，寒瘀于经，则致闭经。临床寒凝血瘀型闭经症见月经停闭数月，平素形寒肢冷，经常伴痛经或小腹常冷痛，得热则缓，面色青冷，舌质偏黯，脉沉。门师基于该病证“肝血亏虚，寒瘀于经”的病机，以四物汤联合《金匮要略》中的温经汤加减，去大补元气的人参、补中益气的甘草，辛温散寒的吴茱萸以及辛开散结的半夏和生姜，以四物汤中养血滋阴的熟地“大补血虚不足”，代替养阴润燥的麦冬和阿胶，再添加补益肝肾的牛膝组成门氏养荣汤。

门氏养荣汤为门师临床最常用的妇科调经要方，全方补肝肾、调冲任、温经脉、通瘀血，为补血调血化瘀通经之良方，也体现了门氏“方精药简，证因同治”的用方思想[11]。四物汤被誉为“肝经调血”之专剂，《太平惠民和剂局方》载：“论月经诸疾，或淋沥不止，或闭塞不通……常服补者，可服四物汤。”因此，门氏养荣汤中，保留了四物汤原方，方中熟地甘平补血，为养血滋阴之要药；当归甘温和血，既助熟地滋阴养血，又可行血中之滞，使气调而血和；白芍酸寒敛血，养血柔肝，可益肝之阴血；川芎辛温活血，行血而不伤血，四物具生长收藏之用，相类而又各具一性，滋而不腻；再融合温经汤中丹皮和血而通瘀，桂枝达郁而通阳；最后加一味补益肝肾的牛膝降气下血，引诸药下达至病所，亦使全方通补结合，补而不滞。门师临床除使用此方治疗闭经外，也用来治疗痛经、痤疮、围绝经期综合征以及月经先期、月经后期等各类月经不调，均收效显著。

此方仅用简单的七位药，配伍精巧，用药精简，却可效专而力宏。临床运用时，可适当随证加减。如遇舌苔厚腻或平素脾胃虚弱易胃胀不适者，可去掉熟地或适当减少其用量，以防滋腻脾胃；如遇寒凝血瘀兼气滞常胁肋不适者，可加柴胡、郁金以疏肝理气；如遇脾胃虚寒有怕冷明显者，可加生姜、大枣调和营卫，温养脾胃，助中焦运化；如遇瘀血严重舌质紫暗，经色黑者，可加桃仁、红花增活血化瘀之力；如遇气虚乏力，少气懒言，月经量少色淡者，可加黄芪、炒白术以补气生血；如遇脾虚湿盛兼有内热者，可加黄芩、芡实以健脾祛湿清热。临床用药应以“方精药简”为原则，加减常以不超3味药为宜，药精则方简效专，药多则方杂，反会影响疗效。

2.2 大病以胃，重视胃气

“大病以胃”是门师对中医的特殊认知，其“大”不是单纯针对“小”而言，而是指疾病的病程、症状、预后等，用在这里并非言其病情之重，而是指闭经多为病程长之久病，不易治愈而易反复发作。一方面寒凝血瘀型闭经的出现多为久病，多种疾病因素作用而成的本虚标实之证；另一方面由寒瘀所致的闭经，虽其基本病机为“血瘀”，但血瘀日久，气血运行不畅，新血难生，旧血不去，日久则血瘀益重，单纯活血化瘀恐难以从根本解决问题。而从气血角度看，脾胃为气血生化之源，脾气健旺，生血有源，统血有权，肝有所藏；从五行角度看，补土可制水，肾水不行则心火旺，心火旺则伤肺金，肺金弱则肝气足，肝病自愈[12]。因此调经在养血柔肝，温经祛瘀的同时亦应重视胃气，从脾论治，肝脾同调，治肝不忘健脾可疗效倍增。

现代社会生活节奏快，生活压力大，很多人几乎没有时间好好吃饭，而现代女性多以瘦为美，饮食不节，且好食生冷之品，极易损伤脾胃，再加穿衣单薄，日久则内外皆寒。因此，患者若无明显的腰膝酸软等肾气亏虚的症状，说明其本身肾气充足，非肾气亏虚所致，而应责之肝脾，治疗时应该肝脾同调，在调肝的同时更应注意扶助胃气，使其恢复正常的功能状态。临床门师常运用理中汤、香砂理中汤、小儿异功散、四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、柴胡理中汤等经方及自拟方来调理脾胃，顾护胃气。脾胃健旺，则精血充沛，血海充盈，在前期运用门氏养荣汤养血柔肝，温经祛瘀，待月经来潮后，重视顾护胃气，后期肝脾同调，滋其源护其根，则经候如期。

2.3 联合方组，证因同治

联合方组是门纯德先生在数十年的行医过程中，通过临床经验的不断积累，逐渐摸索出来的一种用方形式，临床常联合应用经方及自拟方来治疗各类病情复杂的疑难病以及久治不愈的慢性病。门师认为，处方用药面面俱到不仅不能缓解所有症状，反会使方子没有了重点，收效甚微，经方历经千年而不衰，临床使用时更应注意不能随意变化和加减，应当尽可能的尊重原方配伍，在治疗病机复杂的疑难病和慢性病时，可采用联合方组方与方配伍的形式交替轮服，既可以有效的避免当下“大杂烩”处方的出现，又可以主次分明，全面考虑，从而提高疗效。

临床治疗上，门师常强调“证因同治”。所谓证因同治，即在治疗疾病的过程中，既要继承中医学对疾病的认识和治疗经验，也要结合现代科学知识深入探索疾病的病因，抓住疾病的本质和规律进行施治。继发性闭经的病位常涉及多个脏腑，且受多种致病因素的影响，包括情绪、饮食、外邪等，多以实证为标，虚证为本，虚实并见，处方用药时可根据患者的病情运用联合方组随证加减，配伍组方，证因同治。

门师常先以门氏养荣汤为基本方，一马当先，养血柔肝，温经祛瘀，同时联合顾护胃气之方肝脾同调。若患者兼见怕冷、四肢不温、大便稀溏等脾胃虚寒之证，可联合理中汤；若兼见神疲乏力、脘腹痞闷、纳差等脾虚气滞之证，可联合异功散；若兼见食少纳差、咳嗽气短、乏力便溏等肺脾气虚之证，可联合参苓白术散；若兼见面色萎黄、气短乏力、食少便溏等脾胃气虚之证，可联合四君子汤，若兼气滞可联合六君子汤，若兼见嗳气、脘腹胀满、不欲饮食等脾虚湿滞之证，可联合香砂六君子汤。临床使用联合方组治疗寒凝血瘀型继发性闭经时，既可根据患者的具体病情，若兼证明显时在同一阶段轮流使用，肝脾同调；也可在不同阶段分先后单独使用，若前期血瘀重而脾虚不甚，可先温经祛瘀，待月经来潮后再肝脾同调，主次分明，灵活变化，针对病因病机逐一诊治，循序渐进，方得良效。

3 纠正生活习惯，重视心理疏导

唐代著名的医药学家孙思邈，在疾病的治疗中尤其注意饮食习惯和生活习惯对疾病发生所产生的影响，其著作《千金要方·食治》[13]云：“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太过，饮食不节故也。”孙思邈认为很多病的发生是由于春夏贪凉、饮食不洁导致的，提出“春夏取冷太过”，指出饮食习惯和生活习惯的养成对疾病治疗的重要意义[14]。陆启滨教授在治疗月经病时也指出月经病的形成与不良的生活习惯密切相关，应三分治、七分养，且临证时应耐心开导患者，重视情绪和精神对治疗的重要性[15]。

门师在临床辨证施治的同时，常会详细的询问患者平素饮食、生活习惯和情绪的状态，寻找疾病形成的原因。针对寒凝血瘀型继发性闭经的患者，门师常进行健康宣教和心理疏导，纠正患者贪凉饮冷、不吃主食、把水果蔬菜当饭吃的不良饮食习惯，和穿衣单薄、长期熬夜的生活习惯，疏导患者的情绪，放松患者的心情，还常常解答患者生活上的困惑，然后再配合中药调理，不仅疾病的治愈率会升高，复发率也会降低，即使复发也更易治愈。

4 验案举隅

患者，女，27岁，2019年3月11日初诊。该患者以“月经周期紊乱3年，现停经4月余”为主诉前来就诊，平素月经周期紊乱，一年间隔数月来潮一次，未曾规律治疗。刻诊：月经停闭四月余，来潮时经量少，且伴随痛经。平素眠差，纳尚可，午饭后头晕，不恶心，舌淡，脉沉。查激素正常。西医诊断：继发性闭经。中医诊断：经闭，辨证为寒瘀血亏。治以门氏养荣汤加减；处方：当归9 g、桂枝9 g、姜半夏6 g、生白芍12 g、怀牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g，共14剂，两日一剂，水煎400 mL，晚饭前服用。

二诊(2019年4月29日)：服上方4天后即月经来潮，但月经量少，伴随痛经，头晕稍好转，睡眠有所改善，纳尚可。舌淡，脉沉。遂处以联合方组：理中汤联合门氏养荣汤加减，(1)干姜4 g、人参4 g、炒白术6 g、炙甘草4 g；(2)姜半夏6 g、当归9 g、桂枝9 g、生白芍12 g、怀牛膝9 g、丹皮9 g、川芎9 g、生姜3片，(1)(2)号处方各10剂，每剂水煎400 mL，(1)号方早饭前服用，(2)号方晚饭前服用，每次半剂。

三诊(2019年9月2日)：服上方后例假如期至两次，经量较前增多，仍有轻微痛经，已无头晕，不恶心，吃饭较前明显好转，脉细。处以联合方组：理中汤联合门氏养荣汤加减，(1)干姜4 g、党参9 g、炒白术9 g、炙甘草5 g；(2)当归12 g、生白芍12 g、川芎9 g、怀牛膝9 g、丹皮9 g、桂枝9 g，(1)(2)号处方各10剂，每剂水煎400 mL，(1)号方早饭前服用，(2)号方晚饭前服用，每次半剂。

按 肾藏精，肝藏血，脾为气血生化之源，故闭经的发生多责之肝脾肾。“经水出诸肾”，肾精为月经产生之根，若肾气亏虚，则肾精无以转化为经血。本案中女性27岁，为青年女性，且无畏寒怕冷，腰膝酸软之症，故不考虑肾虚而致闭经，治疗应以温经祛瘀，调和肝脾为主，先养血柔肝，温经祛瘀，后重视胃气，肝脾同调，通补结合，先通后补。《金匮要略》言：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”将这句经典应用至治疗继发性闭经的思路中疗效明显。患者平素月经不调，日久月经停闭，故首诊门九章教授先处以门氏养荣汤温经散寒，养血调肝，活血通经，因患者平素脾胃虚弱，故去熟地以防滋腻碍胃，加辛温开通的姜半夏和胃运脾，通降胃气，使补而不滞；二诊时患者月经已来潮，诸症减轻，但月经量少。脾胃为气血生化之源，脾胃健旺则血海充盈，经候如期，反之则化源不足，经水不调。女子以肝为先天，肝血旺注于冲脉，则冲盛；肝气条达舒畅，则任通。因此，在治疗闭经的过程中，养血调肝的同时应重视胃气的重要作用，注意顾护胃气，肝脾同调，证因同治。故二诊处以理中汤配合门氏养荣汤，在养血柔肝，温经祛瘀的基础上顾护胃气，调补脾胃；三诊诸症已明显好转，月经如期至2次，故守上方不变，仍处以联合方组理中汤配合门氏养荣汤肝脾同调，温经通脉，巩固疗效，诸方联用，在掌握病情变化的基础上随证加减，使肝血充脾胃健，经水自调。