从脾胃论治神经性耳鸣

王俣楠 张国骏 王东强

神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣，是指患者在没有任何外界干扰的条件下耳内单侧或者双侧产生声音[1]，强调主观感受，自觉耳内有蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的响声[2]，患者可感到焦虑、抑郁、甚至生活发生极度改变对生活质量造成影响[3]，现代医学认为神经性耳鸣的发生可由听中枢及耳蜗病变及神经传导路径病变引起[4]，临床常用的治疗方法主要有营养神经、改善微循环、扩张血管及应用糖皮质激素等[5]。

根据其主要的临床表现，可将其归属于中医“耳鸣”范畴，在《黄帝内经》中就有对于耳鸣病因病机的相关论述，如《素问·脉解篇》中：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，且五脏功能失调可导致耳鸣[5]，经研究发现[6]，现代医家对耳鸣的治疗角度各有不同，包括从肺、心、肝胆、脾胃、肾等论治；还有以两脏腑为重点进行论治，如从肝肾论治[7]、从心肾论治[8]、从肝脾论治[9]等等。其中张永臣教授[10]承袭李东垣“内伤脾胃，百病由生”的思想，以健脾和胃、补肾益气为治则，临床多运用补中益气汤、调中益气汤等随证加减；颜乾麟教授[11]注重从“中气不足，九窍不通”论述耳鸣病机，善以益气升阳为治疗之法，以益气升阳、调补脾胃为主；陈以国教授[12]以健脾升清为治则，重视脾胃的升清降浊，以益气聪明汤为主方随证化裁；正所谓“实则补之、虚者泻之”，对于脾胃而言往往以虚证为主，治疗时多以益气升提为首，益气为重，而在《素问·刺禁论篇》中：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”表明脏腑气机的运动需依靠脾胃的枢纽作用，升降调达则是关键，“升者阳也，降者阴也”，升降平衡、阴阳则和，治疗时要升降并施，以升降为首，加之升降相因更为顺应脾胃的生理特性[13]，故使其作为调和脾胃的基础，在此之上灵活运用。

1 以脾胃为主，从气血、痰浊、肝郁、肾虚分析本病

神经性耳鸣的部位虽在耳，但主要责之于脾胃，由于现代人饮食不节、忧思过度、工作压力、起居不节或素体正气不足等，易损伤脾胃功能，使脾胃运化失司、气机升降失调，进而使气血津液等生化无源、代谢失常，还可使其它脏腑功能失调，出现虚、实不同，或虚实夹杂等证候类型，使各脏腑之间相互影响。

1.1 脾胃虚弱，生化无源

耳功能的正常运作依靠气血津液的濡养，而气血津液的生化都有赖于脾胃运化的精微，脾胃健运，气血生化有源，故称脾胃为“气血生化之源。”脾胃运化失常，升降失调，可导致气血匮乏，正如《脾胃论》中：“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”还可导致升清作用为之减弱，使脾胃中气下陷，精微物质不得上承于耳窍，耳窍失于濡养，不荣而鸣，《黄帝内经》曰：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。

1.2 痰浊内蕴，上扰清窍

正所谓“百病皆由痰生”，它是一种致病广泛的病理产物，痰浊也可导致耳鸣的产生，还可以成为加重其病情的主要因素，在《景岳全书》中：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。”脾胃位居中焦，是水液代谢和气机升降之枢纽，若脾虚则水液难以运化、气机升降失常，可日久炼津成痰，导致痰浊内蕴，上蒙清窍，清阳不升，浊阴不降，瘀阻耳络发为耳鸣。如《素问·至真要大论篇》：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……耳聋浑浑焞焞。”

1.3 脾壅肝郁，气机失调

肝主疏泄，调畅全身气机运行，而肝气的调达与脾胃有着密切的关系，在《名医方论》中有 “肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁”。由此可知肝木需要脾土提供水谷精微的滋润和濡养，以及脾胃气机的正常运行才能保持升发条达之性及正常的疏泄功能。若脾胃功能受损，使肝气无法正常疏泄，导致脾壅肝郁，正如《四圣心源·劳伤解》中：“脾生则肝肾亦升，故水木不郁”。脾胃失和，肝气郁滞，气机失调，使耳窍不通而鸣，《素问·六元正气大论篇》：“木郁之发，太虚埃昏……食饮不下，甚则耳鸣眩转”。若肝气久郁，郁而化热，导致肝火上炎，循经上扰，也可发为耳鸣，《杂病源流犀烛》中：“肝胆火盛， 耳内蝉鸣，渐致耳聋”。

1.4 脾虚及肾，清窍失养

肾主骨，生髓，其窍于耳，肾精充足，耳窍得充，则可闻五音，如《灵枢·脉度》中：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。脾肾互为先后天之本，两者相互化生滋养，脾胃运化失常，无力运化产生精微物质，脾胃气机升降失调，影响精微物质的正常输布，导致精微物质无法下滋肾精，使肾精无法得以充养，肾精亏虚，耳窍失养发为耳鸣，《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣”。正所谓“久病及肾”，耳鸣日久也可使肾精受损，可相互作用。

2 从调和脾胃论治神经性耳鸣

无论是气血生化无源、痰浊上扰清窍、肝木壅滞气机失调、肾精失充等都与脾胃的功能有密切的联系，其中脾胃运化失常、升降失调是引发耳鸣的主要病机，治疗当以调和脾胃为主，主要体现在以下几方面：

2.1 益气健脾，升降为先

在《临证指南医案》中：“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾升胃降是其主要的生理特性，因此对于脾胃运化功能的恢复，当以升降为先，使脾胃气机调达，在此基础上益气健脾，方能事半功倍。在益气健脾中常选用黄芪、党参补益脾气，而这两者当中首选黄芪，《本草求真》中称其为“补气诸药之最”；若出现脾胃亏虚较重者，防止患者虚不受补，虚火上浮，多用黄精替代黄芪，以达到阴中求阳。

2.2 温脾祛痰，佐以风药

对于痰湿的论治医圣仲景早已提出明确治疗：“病痰饮者，当以温药和之。”故在治疗时多选用温性药物，以复中焦运化之职。选用苓桂术甘汤中的白术、茯苓，配合白豆蔻、苍术等温健脾胃、运化痰湿；稍有湿瘀化热之时可选用薏苡仁、瞿麦等清热兼以祛湿，在温脾祛除痰湿时必选石菖蒲化痰通窍，其性辛温芳香，在《神农本草经》中论述其具有“通九窍，明耳目，出声音”之功用，既能开胃宽中，又可化湿豁痰，通窍明耳，为不可或缺之品。同时要重视风性药物的运用，风药多辛，味薄气轻，其性清扬，具有通畅气机，可发挥“气行则痰消”的增效作用，还可上达巅顶，能载药上行，以助药力通达耳窍[14]。故选用白芷、辛夷、苍耳等风性之药加以佐助。

2.3 醒脾疏肝，兼以行血

脾胃既养肝木，又调肝气运转，而肝木疏土，又可助其运化，故肝脾调和，气机得以调达。在治疗时以柴胡、白芍、香附为主，配以陈皮、玫瑰花等醒脾疏肝，其中柴胡、白芍的配伍，取《伤寒论》四逆散中的两者配伍的意义，柴胡擅疏达走窜，为疏肝解郁之佳品，白芍养血柔肝兼以平肝，两者相互配合为疏肝最佳配伍。陈皮，味辛苦温，为肝、脾二经气分药，具有理气和中醒脾之效。《本草纂要》云：“陈橘皮……入太阴经，理气之药也。可以开郁行痰，健运肠胃，畅丽脏腑，为脾经之圣药”；若出现肝火上炎时，在此基础上加以夏枯草、栀子、龙胆草等清泻肝火，在使用药性以苦、寒居多的清热泻火之药时，要注意顾护脾胃，不可用量过猛，避免脾胃功能的损伤，使肝气得疏，肝火得清，耳窍得通。肝气还具有疏通、畅达全身气机，促进血液运行的作用，正所谓“气为血之帅”气行则血行，气滞则血瘀，因此在醒脾疏肝的同时，也要兼顾血液的运行，当佐以川芎、当归、鸡血藤等调气行血。

2.4 调脾益肾，滋阴为主

脾主运化，为后天之本；肾主藏精，为先天之本。先天之本与后天之根相互资生，相互影响，而肾所藏先天之精的充养主要依赖脾运化的水谷精微不断充养和培育，用半夏泻心汤加减合以熟地黄、杜仲、川断、怀牛膝等，使脾胃功能恢复，气机调达，有助于肾精上承于耳，脾肾同调，而补肾益精之药中的熟地黄，在临床应用中应注意，其气甘温而味厚，质腻柔润，不仅滋阴养血，且能生精补肾，为益精填髓之要药，但由于其过于滋补，在脾胃较为虚弱之时，用量宜少，徐徐图之，可随脾胃功能逐步恢复，逐渐增加其用量，防止其阻碍脾胃功能的恢复，以使脾胃健运，肾精得充，经络得通，耳窍得荣。

3 治疗特色及要点

3.1 脾升胃降，辛苦并施

从调和脾胃论治神经性耳鸣，尤为注重脾胃的气机升降功能，脾胃气机升降相因，方能维持正常的气机升降运动，从而保证耳窍生理活动正常。如《素问·阴阳应象大论篇》中“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”因此对于脾胃重新恢复升降平衡的状态尤为重要，根据脾胃的特性，运用“辛开苦降”作为调和脾胃的基本治疗之法，其法具有一辛一苦、一升一降，相反相成的配伍特点，以味薄之辛味药升而生，以味厚之苦味药沉而降，辛苦并用，使升散中寓有降泻，降泻中寓有升散，即可调节气机的运行，又可作用于脾胃[15]，而对于其最早应用的典范是医圣张仲景，开创了辛开苦降临床应用的先河[16]，此法从仲景，选用《伤寒论》中其法的代表方，半夏泻心汤作为调和脾胃的底方，贯穿治疗始终，方中半夏与干姜，辛散以升；黄连与黄芩苦寒以降,辛开苦降，使气机通达调畅[17]。在临床运用时要遵循中医辨证论治的原则，根据寒热虚实的不同，药物用量也要酌情加减，不可拘泥于原方。

3.2 平衡用药，灵活组方

神经性耳鸣易受多种因素的影响，因此在治疗的过程中要根据病人体质、症状、兼证等方面灵活组方，但灵活之中也要遵循一定的原则—“平衡观用药”，所谓平衡用药观，是指在临床遣方用药中运用阴阳属性相反的药物灵活配伍，以期全方阴阳平衡，从而达到增效、减毒目的。主要有寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡5个方面[18]，在调和脾胃的过程当中根据“平衡观”的原则，在补脾益气之时单用或过用补益之药，会出现脾胃功能刚有所恢复，但因气机运行不及，可导致脾胃“虚不受补”的情况，反之则会影响脾胃功能的恢复，因此补气药要与理气药相互配合，健脾祛湿的过程中为防止祛湿不伤阴，常在祛湿之时佐以滋阴药物等等，既补已亏之阴液，又防止单纯使用祛湿利水之品而伤及正常津液，在组方过程中灵活配伍药物，使全方保持平衡。

3.3 日常调护，按摩为辅

在治疗的过程中要注意患者饮食的调护和情志的调节，宜少食辛辣肥甘之物，切勿贪凉饮冷，注意饮食营养，合理搭配；放松心情，减少焦虑，适当转移注意力，使其保持一种相对稳定的状态，尽量减少患者因情志问题导致耳鸣出现加重的情况。患者还可对耳部的周围进行适当按摩，耳部经络汇集众多，正如《灵枢·邪气脏腑病形》中：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”患者可在耳前、耳后进行揉搓，从下往上，循环往复，不可过力，用力和缓，以耳部适当发热为度，时间不宜过长，适当按摩，疏通耳部经络，对于耳鸣可起到辅助治疗的作用。

4 验案隅举

患者，女，38岁，三月前自述无明显诱因出现左耳耳鸣，自觉无碍，后日渐频繁，变为双侧，耳内声如蝉鸣，间歇性发作，西医诊断为神经性耳鸣。经治疗后有所缓解(具体治疗过程不详)，但耳鸣仍旧存，故想寻求中医进一步诊治，于2019年6月19日初诊，主诉：双侧耳鸣三月余。刻下：双侧耳鸣，偶有单侧，耳鸣或如蝉鸣，或如其他杂音，具体形容不清，发作无明显规律，常间断发作，头部不适，自觉头沉，情绪稍有不畅，偶胃胀、反酸，偶腰酸，饮食尚可，睡眠尚可，月经正常，大便每日一行，不成形，质黏，舌淡红，苔白腻，舌下稍有瘀滞，脉弦滑。既往史：慢性浅表性胃炎。中医诊断为：耳鸣(痰湿内蕴证)处方如下：半夏10 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜6 g、萹蓄10 g、石菖蒲10 g、白豆蔻5 g、苍术10 g、茯苓20 g、川芎10 g、蔓荆子10 g、鸡血藤20 g、白芷10 g、辛夷花包煎12 g、炒苍耳子10 g、川断10 g、煅瓦楞25 g、陈皮5 g、玫瑰花6 g、藁本12 g，共7剂，水煎服，嘱患者放松心情，避免辛辣饮食，放松心情，对于耳部进行按摩，疏通耳部经络。

二诊：2019年6月26日，双耳耳鸣减轻，胃嘈杂减轻，情绪改善，头部、沉重感有所减轻，腰酸偶作，胃胀稍作，大便日一行，质黏稍改善、渐成形，舌淡红、苔白腻稍改善。

三诊：2019年7月10日，双耳耳鸣改善，胃胀改善，胃中嘈杂感改善，头部不适未发作，大便日1行，质常，转成形。舌淡红、舌苔改善，苔薄白腻。

四诊：2019年7月24日，以单侧耳鸣为主，偶尔发作，前后共治疗五个月，此期间嘱患者注重饮食，放松心情，坚持对耳部按摩。后期电话随访耳鸣未做。

按 本案患者常年忙于工作，平素奔波较多，易于思虑，而脾在志为思，思伤脾，因此思虑过度可致脾胃功能受损，且患者伴有明显头部沉重之感，正是湿浊内蕴，清阳不升所致，如《素问·生气通论篇》中：“因于湿，首如裹。”湿浊易阻遏气机，故出现胃胀，反酸等表现，加之苔白腻、脉弦滑、大便黏腻等均为脾胃失调，痰湿内蕴之征，患者虽有腰酸肾精不足的临床表现，但仍以脾胃为主，结合《素问·通评虚实论篇》中：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。判断其耳鸣的主要病机在于脾胃，脾胃功能受损，水湿运化失司，使痰浊内蕴，浊气上升，乃作耳鸣，故辨证为痰湿内蕴证，治疗以半夏泻心汤为底方，辛开苦降调整脾胃的气机升降，配合茯苓、白豆蔻、苍术、温阳健脾以祛湿，为使祛湿不伤阴以萹蓄平衡，加石菖蒲化痰开窍，佐以白芷、苍耳子、辛夷花等通达耳窍，患者头部不适以川芎、藁本、蔓荆子等清利头目，因耳鸣日久导致情绪稍有不畅，以陈皮、玫瑰花疏肝行气，鸡血藤活血通络，以求气血同调，腰部不适佐以川断，煅瓦楞中和胃酸，全方以调达脾胃气机升降为中心，平衡配伍，使脾胃调和，痰湿得运，耳鸣则消。

5 小结

对于神经性耳鸣的治疗，从脾胃入手，以恢复其升降功能为治疗核心，调达升降居于首位，临床运用《伤寒论》中辛开苦降之法调节脾胃的气机升降，助其恢复升降平衡的状态，是贯穿始终的基本治疗之法。升降调达，脾胃调和，脏腑之间的功能恢复平衡，耳鸣自愈。在治疗过程中所运用的“平衡用药观”是天津中医药大学知名教授张国骏老师所提出的观点，通过对医圣仲景《伤寒论》中所传递的临床思维进行研究总结所得，在遣方用药的过程当中，遵循“平衡用药观”的原则与辛开苦降之法相互配合，双管齐下调和脾胃，遵循中医的整体观念，对患者的饮食方面加以调护、情志方面加以调节，从根源上健护脾胃增强自身的抗邪能力，为神经性耳鸣的治疗以及后期的恢复提供有力保障。