嗳气症从“心”论治

郭紫昭 郭喜军 张晓艳 王亚辉 谢卜超 默雪梅

嗳气多见于饱食之后，是胃内气体冲击咽部所发出的声音，缓而有力，又称为“噫”“呃逆”[1]。嗳气可有正常与病态之分，饱食之嗳常人皆有，不纳入治疗当中，常表现为食消症去，呈一时性，若发作较频，一时难消则考虑脾胃之病变，条畅脾胃气机即可；顽固性嗳气多见于“呃声连续，难以自止”。另外，多伴随情志不畅、心中懊恼、急躁不安、心情低沉等以心肝为主的表现，可见脾胃之责甚微，心之责重大。据《素问·宣明五气篇》“五气为病，心为噫”之论。有学者总结为，噫气虽以脾胃病现，实则咎于心之气机失调[2]；也有学者顾心胃之相关总结治噫之法[3-4]。从心论治嗳气显然明了，大多医家顾脾胃为气机升降之枢纽，观反流性食管病、慢性萎缩性胃炎、功能性胃肠病多见嗳气等临床表现，念嗳气多责之气机上逆，治嗳多健脾、降气、舒肝、宣肺[5]。经过临床观察、实践后另辟蹊径，从心论治疗效甚佳，以此总结归纳。

1 治“心”之理

《黄帝内经》曰：“五藏气：心主噫，肺主咳，肝主语，脾主吞，肾主欠主嚏，胃主哕……胆主怒，是谓五病。”《素问·痹论篇》指出：“心痹者……烦则心下鼓……嗌干善噫。”《素问·脉解篇》云：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属于心。”另外，众医家治嗳各有所长。如任继学[6]老先生从不同病位分析治噫之理，临床以降气机为主，多用莱菔子、旋复花等药；国医大师李士懋在治疗顽固性嗳气中,强调区分脾胃单发病与合并心系病，讲究主次分清[7]；王永炎教授[8]治噫时常取和胃降逆佐开心窍之法，多用菖蒲、郁金等。

1.1 心胃相邻，经络相连

经络主运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下。从经脉联络而言，足太阴脾经其支脉，注入心中，可见心胃通过经脉直接相通。如《灵枢·邪气脏腑病形》言：“胃病者……胃脘当心痛。”胃有两口，即贲门与幽门，贲门上连于心，胃病之，则气塞而不通，上犯于心，则心下气急而不舒，为当心痛；又如《灵枢·经脉篇》曰：“足阳明之脉……是动则病……心欲动……喷向腹胀”；再如《素问·平人气象论篇》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣,脉宗气也。”可见胃之大络即心尖搏动处，心胃联系甚密[9]。临床心系疾病引起的症状易和胃肠相关疾病症状混淆不清，如诸泻心汤名曰“泻心”实为“泻胃”，均由太阳病失治误治，脾胃受损而致。从解剖来说，心与胃位置相邻，中间仅以一膈膜相隔，左侧乳房之下正是心前区的位置。以往文献指出，在急性心肌梗死中出现心血管不适症状而未出现典型心绞痛的病例中，会伴有恶心、呕吐、腹痛等肠胃的不适[10]。可见火土毗邻，经络相连，既可相资相生，又可病症同源，可见生理相关，病理互为影响。

1.2 生理相助，病理相及

心为五脏六腑之大主，与各脏相关，其与脾胃关系甚密。就五行而言，脾胃属土，心属火，两者实为母子，生理相助，病理相及。血液的生成与运行离不开心与脾胃，如《血证论·阴阳水火气血论》曰：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而为赤，是之谓血。”体现饮食精微脾胃受之，化赤为血心主煦之。另外，脾气之统摄使血液得以在脉中顺利流通，心主血脉之功效得以发挥。《临证指南医案·脾胃门》中阐述“太阴湿土得阴自安，阳明燥土得阳始运”，详细阐述了脾胃与心的母子关系，两者互相资生，太阴脾得心阴则能正常发挥运化的功能，阳明胃借心阳则可正常发挥收纳腐熟的功效；反之，脾胃阴阳失调又反过来作用于心，出现心系诸症。临床常用的瓜蒌薤白半夏加减汤，即可用于胸痹伴随的嗳气，又可用于中焦浊气导致的胸痹，是母子病理上互相影响的有力证据。赵献可[11]指出：“土，随火而寄生，应随火而补。”胃受纳不能，责之心阳，补火以暖土，可用附子、干姜、白术等药温阳健脾，增进食欲，可见胃病治心，心病治胃已早有应用，加之“胃不和则卧不安”再次印证脾胃浊气上升会扰心而出现心悸不安，难以正常入眠。

2 治“心”之法

2.1 豁痰“宁心”

《医学入门》曰：“不因饮食常嗳者，虚也，盖胃有浊气，膈有湿痰，俱能发嗳”；《血证论·怔忡》所云：“心中有痰者, 痰入心中, 阻其心气, 是以心跳不安”；《医学正传》曰：“其证或兼嗳气，或兼痞满，或兼恶心，渐至胃脘作痛，乃痰火之为患也。”

朱丹溪认为“痰因火动，时作时止”，提出豁痰清源以宁心的治疗原则；张仲景认为胸痹之病因非心即胃，常用瓜蒌、半夏、陈皮等药物首创化痰消胃浊治胸痹之法；叶天士认为一些神志疾病并非全由心病导致，另辟蹊径地提出“神昏从来属胃家”。反之胃系相关病症为主伴随神志症状，从心而治此乃有据可循。

此类病人多见头晕昏蒙，胃脘堵闷，纳呆便黏，舌苔浊腻。治痰以理气为先，气顺则津液输运畅通。临证多用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁，而菖蒲、郁金均入心经。《神农本草经》《本草经疏》都有关于石菖蒲的记载，其有开心窍、下心气之功效。现代药理研究显示：石菖蒲具有调脂、促进消化的功效[12]，与古文记载有异曲同工之妙。郁金性寒，苦泄，善行气，上至巅顶。又心肺肝胃、气血火痰瘀郁遏不行者最验，为行气顺痰之佳品。中医之痰往往与西医常见致病因素高血脂相对应，血脂粘稠粘附血管壁可造成动脉硬化进而影响大脑等重要脏器供应，进而出现意识问题，此与心主神志，开脑窍相符，且现代药理研究表明郁金有降脂的作用。临床常将其与炒莪术、旱莲草、女贞子、丹参、山楂、何首乌、枳壳等药配伍，患者自诉神清目明气顺，疗效甚佳。豆蔻、砂仁多芳香理气，沁人心脾，令人心旷神怡。现代药理研究显示砂仁有抗溃疡、促进胃肠蠕动、排积气的作用。临床常用药对，配伍精准，相辅相成，直达病机。

2.2 泻火“清心”

“噫气源于心而发于胃”。正如《素问释义》：“噫为脾病而出于心，子传母也……则噫出之。”另外，《血证论》曰：“心下为阳明之部分, 乃心火宣布其化之地……设若火不降, 则血不下, 而滞于此矣。”可见心气不行，心火不降，壅滞中焦，气机升降不能，发为嗳气。

有学者认为治疗嗳气和胃降逆是基础，清心降火同样必要[5]；王永炎院士治嗳常法不效后则多佐入心经、清心火之品，每获良效；刘启泉教授从“肝为起病之源, 胃为传病之所”，同时考虑母病及子，临床常用八月札、香附、柴胡舒肝之郁畅，胃之气机，除心之烦热。

临床多有印证，此类患者除见嗳气外可见胃脘灼热，夜卧不能，口中发涩，小便黄溺等。根据“火郁发之”之理，常用黄连、黄芩、栀子等品。《药类法象》中记载黄连有以下功效：“泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐。”现代药理研究显示，黄连在促进小肠蠕动方面起作用[13]。栀子始载于《神农本草经》, 其味苦, 性寒。归心、肺、三焦经。被列为中品。将经方加之临床经验，据病情的主要矛盾选取君药，取栀子豉汤清心之力又借三黄汤苦泄之力，可谓通心气，清心火，畅中焦俱全，心火除，则嗳气消。

2.3 滋阴“养心”

李东垣的《脾胃论·养心安神调制脾胃》中有 “善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞”的论述；《医林正印·噫气》云：“心为噫者，象火炎上，烟随焰出之义也。”《续名医类案·郁症》记载：“一妇郁怒不发, 久之, 噫声甚高, 言谈不知终始, 嘈杂易饥。”

以上论述皆将学者们的“思虑过多，暗耗阴血”可用补脾滋阴血以养心神之法加以印证。此外，临床上黄春林教授根据心主神、藏神，不寐多来源于脾胃，多运用健脾五法治疗失眠[14]。可见噫气多困扰于心，而出现相应情绪之改变，心主神。且何晓晖教授提出身心俱治，认为顽固性嗳气症,多伴有焦虑、失眠、忧郁、烦躁等心理障碍[15]。现代研究发现，社会心理因素通过影响自主神经使胃肠功能出现障碍进而引发嗳气[15-17]。正基于此，通过抗焦虑、抑郁药加之心理疏导一举两得，除嗳气调情志。

此类患者临床多见胃脘隐痛、嘈杂、口燥咽干、潮热盗汗、烦躁难寐，舌红少苔，脉细数等。临证多用炒酸枣仁、合欢花、合欢皮、远志等养心安神，百合、麦冬、玉竹滋阴安神，可谓异曲同工之妙，疗效甚佳。其中合欢皮归心、肝、肺经，《神农本草经》记载为：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”；《得配本草》曰：“远志，辛、苦，温，开心气，去心邪，利九窍。”《内经》中记载“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，其中酸枣仁具有“养心补肝，宁心安神，敛汗生津之功效”，是治疗顽固性失眠的佳品。百合实乃清心安神之佳物，归心、肺经，性甘寒，《神农本草经》曰：“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”，《日华子本草》曰：“安心，定胆，益志，养五脏”，乃安定养益四大功效集聚一身。

2.4 温阳“补心”

《素问·脉解篇》云：“夫曰心为噫，又曰寒气客于胃，正以心气主噫，而胃又有寒，故从之而转耳。”《素问·至真要大论篇》曰：“太阴之复，厥气上行心胃生寒胸膈不利，心痛否满。”寒邪客胃，寒凝气滞，均会导致胃中气机不调。可见脾胃阳气不足，子病及母，心阳不足，瘀血阻络，母病及子，脾胃气机失调，则嗳气现。

此外，对于“心为噫”的治疗，清代魏之琇《续名医类案·郁症》多用活血化瘀法。李士懋从心论治嗳气中突出嗳气与心之紧密联系，妙用血府逐瘀汤合桂甘姜枣麻辛附子汤突出温阳化瘀之必要[7]。另有医家基于”阳不足则火难以温土”的理论，临床常用小建中汤、附子理中汤等。

临床上此类患者除嗳气外另夹杂畏寒怕冷，胃脘冷痛、舌紫暗等寒瘀之象，临床常用丹参、檀香、甘松、九香虫等。在《名医别录》有关丹参的记载曰：“养血，去心腹痼疾结气。”现代药理研究[18]，丹参能扩张冠状动脉，改善心肌缺血，且通过抑制中枢神经系统而达到镇静、止痛、安定的效果等。九香虫味咸，性温，归脾肝肾经，具有理气止痛，温中助阳的功效。九香虫非入心经，而用于此，主要基于“肾寒，厥气上逆，上干于胃，阳明络于心，致心气病而为噫。”温阳多用活血化瘀之品，旨在驱寒以助血运。常丹参、檀香配伍将经方丹参饮灵活运用于各型脾胃疾病引起的嗳气中，以“久病入络，久病成瘀”理论出发，收效颇良。

3 病案举隅

患者，女，57岁，6个月前因饮食不节出现胃脘部胀满，嗳气，烧心反酸，在当地医院查电子胃镜示：反流性食管炎(LA-B)；慢性萎缩性胃炎。病理示：胃窦部腺体中度肠上皮化生。自服“奥美拉唑、多潘立酮”效果不佳，为求进一步诊治就诊于河北省中医院脾胃病科，刻下症：嗳气频，胃脘部胀满，烧心反酸，后背掣痛，口干，纳可寐差，大便干，舌红苔腻，脉弦。证属肝胃不和，肝气犯胃。治以舒肝和胃，清热化湿。处方：生黄芩6 g、石菖蒲9 g、郁金9 g、紫苏叶9 g、黄连3 g、炒枳实9 g、厚朴9 g、红藤9 g、红景天9 g、香附9 g、豆蔻9 g、砂仁9 g、百合15 g、乌药6 g、沙参9 g、鸡血藤9 g、煅龙骨9 g、煅牡蛎9 g、女贞子9 g、火麻仁6 g、合欢花9 g、合欢皮9 g，共7剂，水煎服日1剂，早晚分服。嘱患者禁食辛辣刺激、生冷食物，注意保暖。

二诊：一周后嗳气减轻，胃胀犹存，大便稍干，寐稍差。原方基础上加酸枣仁6 g、旱莲草9 g、莱菔子6 g。

三诊：患者症状基本消失，按原方继续服用8周。4个月后随访，症状未反复，复查电子胃镜是：慢性非萎缩性胃炎。

按 病证结合，对症治疗为治病之精华，纵观此方，石菖蒲和郁金都具有开心气，通心窍兼有化痰的功效，黄芩、黄连清心火，且清肝郁化火之热，煅龙骨、煅牡蛎制酸止痛，合欢花、合欢皮、酸枣仁针对此年龄特点阴常不足，通过滋养阴血来达到安神的目的。此外百合、乌药，一静一动，润而不燥。豆蔻、砂仁，芳香化湿、沁人心脾。枳实和胃消痞。莱菔子行气除胀。患者伴有后背掣痛用沙参、鸡血藤来滋阴舒筋。红藤、红景天，化浊解毒。火麻仁、墨旱莲、女贞子润肠以通便。全方共奏“宁心、补心、清心、泻心”之功用。不仅嗳气除，诸症皆消。