1例手术切除感染创面后使用简易VSD治疗4期压力性损伤的护理

葛 萍，杨岩岩，安贝贝，张秀华，常 飞

青岛大学附属医院，山东 266003

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织的局部损伤[1]，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。压力性损伤是目前国际公认的影响病人的安全问题[2]。2019 版《压疮/压力性损伤的预防和治疗》指南指出，创面若出现以下现象则高度怀疑已经发生局部感染:创面迟迟不愈合，适当治疗后2 周仍没有愈合的迹象，创面深或面积大，有坏死组织，肉芽组织易碎，伤口床出现袋状或桥接，周围组织温度升高，伴有疼痛、恶臭[3]。简易负压封闭引流（VSD）是使用无菌管路作为引流管，使用密闭的泡沫材料或手术贴膜进行覆盖，从而形成一个封闭的环境，持续或间断负压吸引，使创面内的渗液、分泌物等及时被排出，能够有效地促进创面愈合[4]。本研究是对1 例手术切除创面感染的4 期压力性损伤使用简易VSD 管理创面，以促进伤口愈合，现将该病例报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，男，37 岁，自高处坠落伤及颈部，胸部，致四肢活动不灵，送至外院行骨三维成像示C4～C6锥体及附件多发骨折并骨性椎管狭窄，颈椎脱位。行手术治疗半月后病情稳定于2020年5月8日入我院康复科进行治疗。入院体格检查：意识清楚，四肢肌力0 级，右侧C5平面感觉减退，C6平面及以下感觉消失，左侧C6平面及以下感觉减退，C8平面及以下感觉消失。骶尾部深部组织损伤期压力性损伤，留置胃管及尿管。化验结果：总蛋白59.3 g/L,白蛋白33.1 g/L。入院诊断：脊髓损伤；运动障碍；皮肤感觉障碍；神经源性膀胱；肺挫伤；胸骨骨折；压力性损伤。

1.2 治疗方法 病人入院后给予吞咽障碍评估与检查后拔除胃管，营养科予以会诊，指导饮食摄入，保证病人营养供给；给予膀胱功能评估，拔除尿管，实施间歇导尿，促进膀胱功能恢复；按时翻身、叩背、吸痰、体位引流，防止肺挫伤后并发坠积性肺炎；给予良肢位摆放，防止肢体痉挛；铺气垫床、骨隆凸处垫软枕，采取左右侧卧位体位，避免局部受压；医师及治疗师根据病人的肢体功能评估结果给予物理疗法、作业疗法、针灸、理疗等康复治疗措施促进肢体功能康复。除以上措施外，积极处理骶尾部压力性损伤。病人入院时骶尾部有8 cm×10 cm 深部组织损伤期压力性损伤，皮肤呈紫褐色、不规则形状，使用5 mL 注射器穿刺，针头全部没入后回抽，未抽出血性液，拔针后挤压穿刺处周边皮肤，有淡灰色液体流出，无明显异味。家属拒绝立即机械清创。5月15日该压力性损伤处皮肤自行破溃，经家属同意后采用生理盐水棉球擦拭、生理盐水加压冲洗伤口，清创胶、藻酸盐药物自溶性清创与手术刀片切除清创相结合的办法将病人局部坏死的组织逐渐清除干净。6月5日清创完毕，充分暴露创面，为5.0 cm×7.5 cm×2.5 cm 的4 期压力性损伤，12 点方向有3.5 cm的窦道，12 点～6 点方向有4.0 cm 的潜行，7 点～9 点方向有2.7 cm 的潜行，创面100%红色，渗液多，臭味不明显。清创过程有大量灰黄色渗液，臭味明显，给予间断使用简易VSD 管理渗液。创面清创完毕后给予渗液吸收贴外贴，管理渗液及促进伤口愈合。7月30日，创面外口约3.8 cm×3.3 cm×2.0 cm，12 点方向有5.0 cm 的窦道，12 点～3 点方向有4.0 cm 的潜行，3 点～9点方 向有0.5 cm 的潜 行，9 点～12 点方 向有3.5 cm 的潜行，创面100%红色，肉芽组织已覆盖全部骨面，渗液较前减少，臭味不明显。8月1日—9月1日，创面肉芽组织逐渐变白，质硬、脆，易出血，且生长缓慢，经初步判断为发生肉芽组织感染。9月2日请外科会诊并给予外科清创，切除肉眼可见的灰白、灰红不规则组织多块，壁厚0.3～0.7 cm，切面灰白质韧，部分区域质硬。病理诊断：（创面基底增生组织）增生的纤维组织、骨组织、软骨组织伴慢性炎及肉芽组织增生。手术后再次使用简易VSD 封闭伤口，管理渗液，促进愈合。

1.3 结果 经手术切除感染的肉芽组织后，使用简易VSD 管理伤口，引流液逐渐减少，臭味变淡后消失，6周后拔除简易VSD，创面呈粉红色、质软、弹性好，给予生理盐水冲洗后渗液吸收贴外敷，根据创面渗液情况换药，于2021年1月3日创面彻底愈合。病人目前意识清楚、病情稳定，可自行进食，给予间歇导尿，生命体征稳定，继续进行康复治疗。

2 护理

2.1 体位管理 基于Braden 和Bergstrom 的压力性损伤病因理论，压力和组织耐受性是压力性损伤的两大作用因素。对于压力性损伤的创面感染，最重要的是及时发现、尽早处理，从而促进创面愈合[5]。因此，压力是引起压力性损伤的主要因素，体位管理在压力性损伤的预防中占有重要地位。病人四肢肌力0 级，Braden 评分9 分，为压力性损伤高风险病人，且骶尾部已经发生深部组织损伤期压力性损伤，不能继续或尽可能避免平卧位，与病人既往卧位习惯发生冲突。同时，病人四肢肌力0 级，不能自主体位，护士要协助家属在兼顾保护骶尾部皮肤的同时严格落实良肢位摆放，防止肢体痉挛发生。在此种情况下应加强体位管理，重视健康宣教，通过不同形式的宣教让病人及家属充分认识到病人目前的状况及局部继续受压可能出现的严重后果，提高认知，取得理解和配合，否则难以保证体位管理的依从性。同时采取强迫体位，如左右两侧交替侧卧位，避免平卧位；当病人不能适应长时间侧卧时给予腰背部及下肢垫厚被褥，悬空骶尾部，避免局部受压。

2.2 营养管理 2016年美国压疮咨询委员会在压力性损伤标准预防中提到，除了强调体位的变换、皮肤和失禁管理等方面以外，也提到需加强营养[6]。有文献报道，营养不良或营养摄入不足是压力性损伤发生发展和难以愈合的独立危险因素。Montalcini 等[7]研究发现，血清清蛋白＜31 g/L 可预测压力性损伤的产生且死亡率较高。营养支持对压力性损伤愈合有促进作用，同时，改善营养不良是压力性损伤标准预防的重要措施。近年来，有研究表明全程营养管理的管理模式已经在临床取得一定成效[8]。因此，该病人入院后立即给予洼田饮水试验、进食评估问卷-10（EAT-10）评估，容积黏度吞咽测试（V-VST）检查以及消化功能评估，确定病人吞咽功能及肠内营养供给条件，并使用营养筛查工具进行营养筛查、诊断，迅速识别病人是否存在营养不良状况，并请营养科会诊给予住院期间全程饮食评估与指导，改善病人营养状况，促进压力性损伤创面的愈合。经评估病人吞咽功能正常，拔除胃管，且该病人营养治疗五阶梯中的第一阶梯：营养教育+饮食，能够满足营养支持的需要[9]。因此，病人住院期间按照营养科指导意见进行饮食结构和剂量的管理，保证了营养支持。

2.3 伤口床管理 病人深部组织损伤期时皮肤完整，家属拒绝彻底清创的情况下给予液体敷料赛肤润局部及周围皮肤涂抹。伤口破溃后给予清创处理。压力性损伤伤口的清洁是首要，也是伤口处理中重要的一步[10，该病人使用生理盐水作为清洁剂清洁伤口。使用生理棉球加压擦拭伤口后再使用20 mL 注射器抽取生理盐水加压冲洗，尽可能去除异物和坏死组织，同时保护伤口床不被损伤。对于通过擦拭和冲洗难以去除的坏死组织，使用手术刀片切除及功能性敷料如清创胶、藻酸盐敷料自溶性清创的方式逐步去除。最后使用功能性敷料——美皮康封闭伤口。

2.4 简易VSD 的管理 简易VSD 能够有效引流出大量渗出液，并具有费用低、易操作、观察方便等优点。大部分压力性损伤病人使用VSD 时压力范围为-100～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[11]，该病人因伤口较深，与关节外科医师反复查看后采用-200 mmHg 压力，既保证有效引流又能保护伤口床不会因为压力过大而造成损伤。保证封闭后的密闭性，引流通畅，每次翻身或巡视时观察封闭效果、渗液情况、压力表数值及引流液性状。每日停止负压，通过引流管使用生理盐水冲洗伤口2 次，冲洗完毕后再次接负压，保持引流通畅。

2.5 大小便管理 该病人为神经源性膀胱病人，严格按照神经源性膀胱管理流程进行饮水及间歇导尿管理，及时排空膀胱保护上尿路的同时保持会阴部的清洁，避免小便对伤口的污染。督促病人养成规律排便的习惯，排便后及时温水清洁会阴。

2.6 费用管理 病人长期住院面临经济压力较大，做1 次VSD 手术及材料费用在8 000 元左右，病人及家属拒绝使用VSD 进行伤口处理。与医师协商后由护理人员使用吸痰管、美皮康及油纱制作简易VSD，一次费用100 元左右，家属表示接受并配合伤口处理。

2.7 情绪管理 多项研究表明病人的心理、生理与情绪关系密切，通过心理咨询和健康宣教可以有效地帮助病人应对与疾病相关的情绪症状[12]。病人入院时情绪低落、烦躁易怒，并因压力性损伤而采取的强迫体位，与病人日常的卧位习惯冲突，病人依从性低，不配合护理措施与康复治疗。针对这种情况，护理人员请心理咨询师与病人交流发现病人及家属存在的情绪问题，帮助分析该情绪反应发生的影响因素及制定应对措施。护理人员采用循序渐进、不断交流的方式与病人及家属建立良好的护患关系，及时给予心理疏导。采用多种形式的健康宣教方式给予疾病相关健康指导。治疗师对病人进行肢体放松训练、运动训练，配合护理人员日常心理疏导，共同进行病人及家属的情绪管理。有文献表明采用渐进式肌肉放松训练的病人，3个月后焦虑和抑郁显著改善[13]。

3 讨论

压力性损伤是长期卧床病人中发病率非常高的并发症。一旦发生压力性损伤，会给病人造成痛苦，加重病人的病情，延长康复治疗时间，甚至引起病人的死亡[14]，给家庭造成经济负担，也会增加医护人员的工作量和工作压力。而伤口在愈合的过程中创面一旦发生感染，会导致伤口愈合缓慢甚至不愈合，因此需要正确及时判断伤口的状态并采取有效的处理措施，针对渗液多的情况可采用VSD 进行渗液管理。本案例中，护理人员采用整体护理理念，从心理、社会支持、与治疗师合作等方面全面护理，达到良好的效果。病人入院时存在情绪、营养、经济压力、活动能力、创面感染等不良因素，护理人员对病人全面评估后首先进行情绪管理取得病人及家属的配合，然后积极清创，使用简易VSD 负压引流降低经济成本等措施，出现创面感染后及时联系外科行手术治疗并再次使用简易VSD 负压引流等措施，使伤口愈合良好，为病人下一步肢体康复治疗创造条件，提高病人的生活质量。