杨明会教授从胃阳论治慢性胃炎经验※

侯晓圆 王学林 李绍旦 杨明会

(中国人民解放军总医院中医医学部，北京 100853)

慢性胃炎是由各种原因引起的胃黏膜慢性炎症，是消化系统中发病率最高的疾病之一[1]，属中医学胃脘痛、痞满、嘈杂等范畴。目前，现代医学治疗慢性胃炎主要以抗幽门螺杆菌(Hp)、抑制胃酸分泌和保护胃黏膜为主，但存在副作用大、易产生耐药性、不能根治等问题，疗效尚不理想。

杨明会，教授，主任医师，歧黄学者，博士研究生导师，从事临床、教学、科研及保健工作近40年，是军地享有盛名的中医专家，临证经验丰富，擅长治疗脾胃病，兹将其从胃阳论治慢性胃炎经验总结如下。

1 理论溯源

胃阳理论由清代医家叶天士在《临证指南医案》中首次提出。从《内经》开始，历代医家虽未明确提出胃阳虚的概念，但都能在其对疾病的描述中找到相关理论。如汉代张仲景在《金匮要略》中提到“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，其中描述的病证治法与胃阳虚有相同之处，这也为后世胃阳理论的确立发挥了启蒙作用。金元时期，李东垣在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病丛生”，创立了脾胃学说，将脾胃的重要性提到了一个新高度，其他医家学派如火热派、攻邪派、养阴派也都从不同角度强调胃在疾病发生发展中的重要作用。至清代，叶天士认识到胃虽为水谷之海，但在辨治胃病上常随脾而出入，缺乏准确的辨治理论，在总结前人理论基础上，从实际临床中考据胃及胃病，提出“胃阳不旺，浊阴易聚”“胃中无阳，浊阴腐壅”的胃阳理论，认为胃阳能推动水湿、糟粕等浊阴排出，维护机体的正常运行，指出“世人胃阳衰者居多”，胃阳虚在疾病发生中普遍存在，强调脾阳虚与胃阳虚病机证候不同，治法方药不同，并对胃阳虚提出了通补胃阳的治法[2]。吴鞠通在《温病条辨》中也明确阐述了脾阳虚、胃阳虚的证候，并明确两者不可混同[3]。

胃居中焦，与脾互为表里，五行属土。脾为阴脏，喜燥恶湿，胃为阳腑，喜润恶燥。脾阳为阴中之阳，主运化水谷精微，胃阳为阳中之阳，主受纳腐熟水谷[4]，可见生理功能方面胃阳是腐熟水谷的动力。《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，中焦脾胃是人体气机的枢纽，而气机的升降主要依赖阳气的推动，胃阳充足，则能推动脾气升清，胃气降浊，维持脾胃正常的生理功能[5]。杨教授认为，胃阳是胃生理功能正常发挥的关键，胃阳不足是胃生理功能失常的主要原因，也是慢性胃炎发病的关键因素。

此外，慢性胃炎发病除与脾有关外，还与肝、肾密切相关。肝属木脏，主疏泄，条达气机，可助脾胃运化受纳，并且肝与情志的调畅息息相关。现代人普遍精神压力较大，情绪易波动，情志不畅易引起肝疏泄、条达功能失常，使得肝气郁滞，克犯脾胃，脾胃功能失调，造成慢性胃炎发病率增加[6]。《素问·水热穴论》中“肾者，胃之关也”，肾为先天之本，内含元阴元阳，滋养脾胃，脾胃运化、受纳腐熟的功能需依赖肾阳的温煦滋养。脾胃运化水液需肾的气化功能，才能使全身水液正常输布代谢，肾司开阖，同样也需脾胃化生精微的资助[7]。老年患者肾阳亏虚往往会导致胃阳虚，相反胃阳虚也会导致后天精微不能滋养肾精，二者相互影响，形成恶性循环。

2 病因病机

杨教授认为，慢性胃炎的主要病机为本虚标实，胃阳虚为发病之本，气滞、痰浊、血瘀为发病之标。脾胃为气机升降之枢纽，脾气以升为用，胃气以降为顺，“脾升”则精微营养上输心肺、下达肝肾，输布全身以濡养机体；“胃降”则使糟粕下行于魄门而出，二者配合形成气机升降循环。胃阳虚弱，腐熟水谷之力受损，纳谷失职，浊阴不降，气机升降失司，导致中焦脾胃气滞。体内痰浊水湿的转运离不开脾胃阳气的推动作用，脾胃阳气亏虚则无力转运体内痰浊水湿等病理产物，导致痰湿滞留体内。阳虚则寒凝血瘀，胃阳虚同样会导致中焦寒凝，血行滞迟，形成血瘀。此外，胃为多气多血之腑，脾胃虚弱致使气血生化乏源，从而因虚致瘀[8]。胃为阳腑，胃阳不足致使其受纳腐熟水谷功能下降，食物长时间停留于胃，也可导致痰浊、气滞、血瘀等病理产物产生。

慢性胃炎的病因多与情志、气候、饮食相关。情志失常是影响脾胃功能的常见因素。“忧思伤脾”“思则气结”，现代社会生活节奏快，家庭、工作压力较大，焦虑、抑郁是大多数人的常态，这种长期亚健康状态会导致全身气机不畅，影响脾胃气机的升降功能，进而引起中脘气滞，阳气受损[9]。寒凉伤阳是慢性胃炎的常见诱因和加重因素。《素问·举痛论》曰“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急故痛”。现代人穿着追求时尚，衣物多不庇护胃脘，日常起居不注意温度变化，尤其北方地区，四季、昼夜温差较大，易导致寒邪侵袭人体，损伤阳气。饮食不节、喜食寒凉也是慢性胃炎发病的重要因素，《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”。饮食不规律，饥饱无常，喜食冰冷之物，这些都会导致脾胃负担加重，耗气伤阳，发为本病。

3 辨证施治

3.1 脾虚气弱，胃阳不充型 脾胃同居中焦，脏腑互为表里，经络相互连属，功能相互协同，因此常脾胃同病。临床上出现胃脘痛反复发作，伴反酸、嗳气、纳差、喜暖喜按等，中医辨证属脾胃阳虚，寒邪客胃[10]。若患者同时有面白少华、气短无力、便溏泄泻、舌淡、苔白、脉濡弱无力等，当属脾虚气弱、胃阳不充型。土为仓廪之官，长养万物，脾胃皆属土，但脾为脏，为土之主[11]，是运化和输布人体气血的脏腑，脾气旺则全身气血充足，中医有“四季脾旺不受邪”之说，脾病则气血不足，百节不荣，因脾胃互为表里，因此胃首当其冲，缺乏气血而胃阳不充。脾失健运，则无力升清，浊气、水湿、积食等郁结中焦则胃气不降，亦导致胃阳不充。胃阳不充又导致胃受纳腐熟动力不足，进一步引起脾主运化、升清功能障碍，脾胃互相影响导致病情缠绵难愈。杨教授善于审证求因，认为此型根本在脾，若单补胃阳乃扬汤止沸，健脾益气与温补胃阳并用则功效显著。临证常以经典名方为基础方合方或化裁，如以四君子汤健脾益气，参苓白术散健脾化湿，补中益气汤升阳举陷，归脾汤健脾养血，大建中汤、小建中汤、吴茱萸汤温补胃阳。药用黄芪、白术、党参、茯苓、干姜、生姜、桂枝、吴茱萸、炙甘草等。

3.2 气机郁滞，肝胃不和型 胃的受纳腐熟、通降功能与肝的关系尤为密切。肝主疏泄，主全身气机的升发和条达，胃的正常功能也依赖肝气的正常疏泄。《素问·六元正纪大论》有“木郁之发，民病胃脘当心而痛”的记载，说明木气郁滞会导致气机失调，从而影响胃的受纳、通降功能。肝气升发，胃气顺降，肝胃之气和则肝升胃降，有条不紊，肝胃之气不和则气机失调，百病由生。如肝气升发太过，则胃气随肝气上逆而失和，若肝气升发不及，则木不疏土，土气壅塞而谷气实[12]。临床常见慢性胃炎患者胃中胀闷，胸胁胀痛或牵连背部，呕逆吞酸，口苦易怒，善太息，胀满矢气，纳差，舌苔薄白，脉弦等，当属气机郁滞、肝胃不和型。杨教授认为，胃阳虚则顺降无力，加重气机失调，同时也会反过来影响肝的疏泄，再度引起脾胃气机紊乱，二者相互作用，形成恶性循环。因此，治疗慢性胃炎在补胃阳同时要注重疏肝理气，调节气机，使肝胃合和。临床常以四逆散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散等疏理肝气，伍以吴茱萸、干姜、桂枝、花椒、党参、柿蒂、丁香等温补胃阳，降气除逆。

3.3 痰饮内盛，胃阳失用型 胃为水谷之海，是饮食受纳腐熟的场所。胃阳虚导致寒饮上逆，可见恶心、呕吐涎液、胃痛、呃逆、反酸等症[13]，同时胃中有水饮痰气，轻则导致胃阳失用，腐熟无力，重则饮入即吐，受纳失常。慢性胃炎临床可见头晕目眩，脘痞疼痛，恶心反酸，温温欲吐，甚则饮水即吐，舌面水滑，苔白腻，脉沉等，当属痰饮内盛、胃阳失用型。胃虽喜润恶燥，但痰饮乃邪气，水本性寒，必然阻碍胃阳，胃阳被郁则消谷无力，水饮与郁热胶结错杂，或病饮或病痰或病谷疸。杨教授认为，痰饮属水邪，必当以温药和之。水饮寒邪停蓄胃中，则以小半夏汤、大半夏汤、二陈汤、吴茱萸汤、半夏干姜散、苓甘五味姜辛夏汤、五苓散等温胃化水或温阳利水，有郁热者常以小陷胸汤、橘皮竹茹汤、半夏泻心汤等寒热辛苦并用，既平寒热又祛痰饮。临证用药多以半夏、党参、茯苓、生姜、吴茱萸等配伍加减。

3.4 肾虚血瘀，浊阴阻胃型 肾为先天之本，同时也是全身阴阳根本，内藏元阴元阳。脾的健运、化生精微，胃的受纳腐熟水谷都需依赖肾阳的温煦作用，若肾阳不足，不能温煦，则会导致脾胃阳虚[14]。临床上慢性胃炎患者若出现精神倦怠，形寒肢冷，面色青白，口唇青紫，腹痛绵绵或有刺痛，遇寒则痛，腰膝痠软，舌淡苔白或舌色紫黯，脉沉细涩等，当属肾虚血瘀、浊阴阻胃型。杨教授认为，治疗慢性胃炎不能单纯强调生发脾胃阳气，还应注重肾阳对脾胃的温煦作用。然温肾阳补脾阳易，补胃阳却难，因长期胃阳亏虚，阴寒、浊毒积而不去，阴不去则火难生。若妄补肾阳，命门之火上至脾则脾阳充旺，至胃则因浊毒深留，久羁不去，其火反不能入胃而旁出，溢出上焦则成无根虚火而致口舌生疮，甚则咽干吐血等，溢出下焦则常与湿气合为湿热而下注，而见尿血、里急后重、肠风便血、阴湿阴痒等。因此，胃阳易虚却难补。杨教授将其活血法治疗老年病的经验应用于此，提出补胃阳之“清炉添薪”法，在补肾时配合活血法，则胃中浊毒瘀寒可一并而出，浊毒既出则新火始生。用药多在附子理中汤或在温补胃阳基础上以淫羊藿、巴戟天、丹参、当归、川芎、赤芍为主药进行加减，则胃腑浊瘀得去，胃阳始生，胃阳得肾阳之助而生化无穷。

4 预防调摄

杨教授特别重视慢性胃炎的预防及预后的调理，针对病因病机特点，提出饮食有节、适量运动、调畅情志及“泡脚、洗澡、穿棉袄”的预防与调护思想。中医素有“药疗不如食疗”的说法，杨教授嘱咐患者饮食要适度，避免过饱或过饥，防止耗伤脾胃；一日三餐进食有规律，定时，定量，荤素搭配，少食寒凉之物，强调清淡饮食，避免生、冷、硬、甜及过咸的饮食习惯，可根据自身条件适当食用葱、姜、蒜及水煮羊肉等生发体内阳气的食物，增加脾胃动力，促进疾病康复。另外要注意预防Hp感染，外出吃饭要使用消毒餐盘，不与别人共用未消毒餐具。《内经》中有“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”的论述，情志波动变化对疾病发生、发展和预后都有影响。心情舒畅，精神愉悦则气机舒畅，气血和平，对食欲及人体消化、吸收有益。杨教授指出，人们日常要注意调控和驾驭自己情绪，始终保持乐观自信，如《素问·上古天真论》曰“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。调摄情志，可增强正气，从而减少脾胃病的发生。《灵枢·本神》曰“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔”。慢性胃炎的发生与四季气候、外界环境、居住地阴阳朝向等因素息息相关。杨教授提倡，患者日常可多晒太阳，建议条件允许的患者，冬天可选择到南方过冬，或选择向南的居住地，帮助脾胃化生阳气，以防寒阴之邪侵袭脾胃；生活中注意保暖，尤其中焦脾胃部位的保暖，根据当地气候条件，及时添加衣物，并用热水泡脚、洗热水澡、蒸桑拿等多种方式确保体内阳气充足，起到未病先防、病后防复的作用。另外，适度的锻炼能增强体质，提升脏腑功能，起到抗病、防病的作用，避免久坐、久卧，适量运动、出汗，从而激发体内阳气。年轻人可选择跑步、打球、游泳等方式，年龄较大的人群可选择快走、太极拳、保健操、五禽戏等方式，通过运动增强脾胃功能，促进机体新陈代谢，提高抵抗力，减少罹患本病的风险。

5 典型病例

胡某，女，62岁。2019-05-15初诊。主诉：胃脘部疼痛3年余，加重1周。现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，当地医院行胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，病理：(胃窦)慢性浅表性炎症，间质内可见较多嗜酸性粒细胞浸润。予奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片口服治疗后，疼痛有所缓解，但每遇天气寒冷、饮食寒凉、情志不畅等情况均会出现病情反复。1周前患者因饮食冷冻食物后胃脘痛再次复发，且较前加重，遂来我院门诊就诊。刻诊：胃脘部疼痛，喜暖喜按，四肢不温，伴嗳气，纳差，失眠，小便可，大便溏，舌紫黯，苔薄白，脉弦。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。证型：肾虚血瘀，浊阴阻胃。治宜补肾活血，重建胃阳。药物组成：柴胡10 g，黄芩15 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，白芍15 g，枳壳15 g，干姜15 g，桂枝10 g，丹参15 g，当归10 g，川芎15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚饭后2次温服，服用7 d。嘱患者饮食清淡，忌寒凉，适量运动，注意保暖。2019-05-22二诊，患者诉胃脘痛较前明显改善，四肢怕冷、嗳气、失眠均缓解。2天前因与家人吵架后，觉右胁部隐隐胀痛，纳差，舌淡，苔薄白，脉弦。初诊方加制香附10 g、川楝子15 g。服用14剂。同时嘱患者调畅情志，保持心情舒畅。2019-06-06三诊，患者诉胃痛等诸症基本消失，余无明显不适。舌淡，苔白，脉细。换服附子理中丸，每次1丸，每日3次，连续服用14 d巩固疗效。嘱其日常注意饮食、情志及生活习惯上的调护。随访1年，病愈未复发。

按：慢性胃炎以胃阳虚为本，饮食、情志、气候、体质等因素皆可导致胃阳虚衰而发为本病。本例患者老年久病，必然存在肾虚血瘀的病理基础。肾阳虚不能温煦脾胃，加之饮食不节，遂导致胃阳虚损，进而引起脾胃虚弱，中焦气机升降失常，脉络瘀阻，出现胃脘痛、喜暖、喜按、嗳气、纳差、便溏、舌紫黯等症。因此，治疗时以温补肾阳及胃阳为主，使肾阳充足助胃阳化生有力，胃阳得复，则中焦气机升降有序，脾运化、肝疏泄功能均恢复正常。初诊方中桂枝、干姜温通胃阳；淫羊藿、巴戟天温补肾阳；党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；柴胡、黄芩、白芍、枳壳疏肝理气；丹参、当归、川芎活血散瘀。诸药合用，共奏补肾活血、温通胃阳、疏肝理气、健脾益气之功。二诊时患者诸症缓解，脾胃阳气渐复，但因吵架致情志异常，加重了肝郁气滞之证，出现胁部隐痛、纳差、脉弦等，治疗时在前方基础上加制香附、川楝子增强疏肝理气之功。三诊时患者脾胃阳气基本恢复，症状消失，考虑其为老年患者，煎服药不便，遂改为中成药附子理中丸温补脾胃，巩固疗效。

6 结语

临床上有“胃阳弱而百病生”“十胃九寒”的说法，杨教授在《内经》《伤寒杂病论》《临证指南医案》等经典论述的基础上，对“胃阳”这一理论进行了创新与发展。认为胃阳是胃生理功能正常发挥的基础，同时也是慢性胃炎发病的根本。所谓“中焦如沤”也是指胃的腐熟水谷功能而言。现代医学认为，胃是靠自身平滑肌的不断收缩、提供的温度及酸性环境来对外界而来的食物进行加工，此三者都需要充足的能量供应，这些能量可看作“胃阳”，能量充足则胃阳旺盛，胃气有力，能量供应不足则胃的功能必然受损。随着现代社会经济的不断发展，人们的生活习惯和饮食结构也发生了重大变化，饮食不节、疏于劳作、起居无常、情绪刺激是现代人慢性胃炎发病的主要病因。杨教授审病求因、辨证论治，提出慢性胃炎胃阳虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标的本虚标实特点，并根据其脾胃气虚、气机郁滞、痰饮内盛、肾虚血瘀4种类型，分别予健脾益气、充养胃阳，疏肝理气、燮理胃阳，温化痰饮、振奋胃阳，补肾活血、重建胃阳的治法。注重教育引导患者在日常饮食、起居、生活习惯等方面的调护。目前，中医对于慢性胃炎的治疗存在病因病机、辨证分型尚不统一，临床单方、单证型研究多，系统分析研究少的问题，缺乏完整规范的诊疗方案[15]。另外，慢性胃炎在胃镜下有糜烂性、浅表性、萎缩性之分，研究也表明中医证候与胃镜像分型有一定相关性[16]，下一步应进行更加精细化的临床研究和经验总结。