重灸八髎穴治疗卒中后尿失禁临床研究※

刘 亚 张春宇 韩笑瑜 祝海波

(黑龙江中医药大学护理教研室，黑龙江 哈尔滨 150040)

卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，患者发病时突然昏倒且意识不清，通常有口角斜、一侧肢体麻木无力或瘫痪等症状。目前，卒中的发病率和死亡率均较高，常有后遗症[1]，其中尿失禁为卒中常见的、较为严重的后遗症。研究表明，卒中后尿失禁发病率高达38%～60%，即使在卒中发生3个月后仍有25.6%的患者存在不同程度的尿失禁[2]，通常认为其发病机制可能与疾病损伤大脑，导致中枢对脊髓排尿的控制发生障碍有关[3]。长期尿失禁引发的尿路感染是卒中患者死亡率升高、住院时间延长的重要因素之一。而尿失禁产生的气味使部分患者不愿意与他人交往，严重影响了患者的生活质量和康复进程。目前，临床常用的治疗方法分为手术、非手术治疗2种。手术治疗成本过高，风险较大；非手术治疗包括药物治疗和物理治疗，疗效不甚满意。在护理方面，只能采用导尿的方法促进尿液正常排出，与此同时加强护理来预防感染发生[4]。中医学认为，卒中后尿失禁由肾气不固、膀胱失约所致，八髎穴有调经理气、强腰壮肾作用。2017-11—2018-11，我们在常规针刺治疗基础上应用重灸八髎穴治疗卒中后尿失禁30例，并与常规针刺治疗基础上应用留置导尿管法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 卒中诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，同时符合《吴阶平泌尿外科学》[6]中尿失禁的诊断标准。中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[7]中的中风诊断，同时符合《针灸治疗学》[8]中遗溺、小便不禁的诊断。

1.1.2 纳入标准 符合上述中医、西医诊断标准；年龄20～65岁；尿失禁病程<6个月。

1.1.3 排除标准 卒中前即有尿失禁；合并严重的尿路感染；合并其他严重全身感染；合并重要脏器如心、肾等严重疾病。

1.2 一般资料 全部60例均为黑龙江中医药大学第一附属医院针灸科卒中后尿失禁患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男20例，女10例；年龄43～65岁，平均(57.80±3.97)岁；卒中病程21～155 d，平均(88.45±2.33) d；尿失禁病程23～140 d，平均(76.23±1.36) d；脑出血12例，脑梗死18例；尿失禁程度[9]：Ⅰ度0例，Ⅱ度6例，Ⅲ度17例，Ⅳ度7例。对照组30例，男18例，女12例；年龄44～64岁，平均(56.27±3.26)岁；卒中病程21～152 d，平均(85.45±1.98) d；尿失禁病程22～133 d，平均(77.43±1.14) d；脑出血13例，脑梗死17例；尿失禁程度：Ⅰ度0例，Ⅱ度5例，Ⅲ度17例，Ⅳ度8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予常规针刺治疗。头针：患者取坐位，采用于氏头部腧穴分区法(七区划分法)中的顶区(百会至前顶及其向左、右各1～2寸平行线)和顶前区(前顶至百会及其向左、右各1～2寸平行线)，顶区、顶前区局部皮肤常规消毒，选用0.25 mm×40 mm一次性华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，针尖与头皮呈30 °夹角，快速刺入帽状腱膜下层后刺入25～30 mm，依次沿该线透刺3针。之后快速连续捻转,捻针速度200次/min，留针40 min，留针期间每隔10 min捻针1次，每次2 min，每日1次。体针：选双侧肩髃、肩髎、天井、手三里、外关、合谷、中极、水道、气海穴，选用0.40 mm×40 mm一次性华佗牌无菌针灸针,直刺进针0.5～1.2寸，提插捻转泻法，除肩髃、肩髎、合谷、手三里外，其余各穴得气后每穴运针30 s，留针40 min。电针：将肩髃与肩髎、合谷与手三里2对穴针刺得气后分别接通脉冲针灸治疗仪(KWD-808I型，常州英迪电子医疗器械有限公司)电针正负极，选择疏密波，频率20 Hz，每次治疗30 min，每日1次。2组均常规针刺1个月。为减少偏倚，要求不参与课题研究的针灸医师负责常规针刺治疗。此外对患者进行常规心理护理、健康教育，指导其逐步进行康复训练[10]。

1.3.1 对照组 予留置导尿管法。使用一次性16号导尿管,会阴部常规消毒后，将导尿管插入尿道一定深度，注入10 mL左右的水到气囊中。每周更换1次导尿管，每日进行2次会阴护理，对患者会阴部及导尿管常规清洁消毒，防止患者发生尿路感染。留置导尿成功后，嘱患者多饮水，每4 h引流放尿1次，记录排尿量，控制每次尿量不超过500 mL。治疗1个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加重灸八髎穴治疗。取穴：八髎，包括上髎、次髎、中髎和下髎，左右共8个穴，定位在骶部，适对第1～4骶后孔[11]。操作方法按照《刺法灸法学》[12]，点燃艾条置于艾灸架上，使艾条与皮肤距离为4～5 cm，以局部温热而无刺痛感为度，根据患者感觉适时调整艾条与皮肤距离。若患者有灼热或痛感应立刻停止并报告给医生。艾灸结束后注意清理周围艾灰，避免患者皮肤组织烫伤。每次艾灸60 min，每日1次，连续6次后休息1 d，共治疗1个月。

1.4 观察指标 ①比较2组治疗前后尿失禁程度变化。记为Ⅰ～Ⅳ度[13]，Ⅰ度：患者无尿失禁情况；Ⅱ度：患者用力或屏气时出现尿失禁；Ⅲ度：患者在行走中或活动时即出现尿失禁；Ⅳ度：患者在改变体位如翻身、起身时即发生尿失禁。②比较2组治疗前后国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence-short form，ICI-Q-SF) 评分[13]变化。问卷由漏尿频率(“从不”“偶尔或每周1 次”“每周2～3次”“每日1 次”“每日数次”“总是发生”，得分依次是0、1、2、3、4、5分)和漏尿量(“从不”“少量”“中量”“大量”，得分依次是0、2、4、6 分)以及漏尿对日常生活的影响(正常～极重，得分0～ 10分)组成。总分0～21分，分数越高，表明尿失禁症状越严重。③比较2组治疗期间尿路感染发生率。治疗期间对患者进行尿常规检查，嘱患者留晨起中段尿，以尿常规中白细胞计数(WBC)作为患者是否发生尿路感染的判断标准，WBC>10个/高倍视野为细菌阳性。尿路感染发生率=细菌阳性患者/组内总例数×100%。

1.5 疗效标准 根据尿失禁评分评价临床疗效。痊愈：患者尿失禁评分较治疗前减少≥90%，且患者无明显尿失禁症状；显效：70%≤尿失禁评分减少<90%；有效：30%≤尿失禁评分减少<70%；无效：尿失禁评分减少<30%[13]。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后尿失禁程度比较 见表2。

表2 2组治疗前后尿失禁程度比较 例

表2数据经Ridit分析，2组治疗后尿失禁程度均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后ICI-Q-SF评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后漏尿频率、漏尿量、漏尿对日常生活的影响评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。

2.4 2组治疗期间尿路感染发生率比较 治疗组30例，治疗期间尿路感染4例(13.33%)；对照组30例，治疗期间尿路感染12例(40.00%)。治疗组治疗期间尿路感染发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

我国人口老龄化日趋严重，卒中发病率逐年升高，其并发症尿失禁给患者增加了尿路感染、压疮、肾积水及肾功能损伤等风险[14]。一方面加重了患者康复锻炼的困难，另一方面增加了家属护理难度。研究发现，卒中后尿失禁患者的护理难度、抑郁情绪、尿路感染等问题严重影响了卒中患者的社会回归及生活质量[15]。现代医学认为，卒中后尿失禁发病机制与卒中及控制排尿的中枢神经功能障碍密切相关。首先，卒中后大脑功能出现障碍，当损伤累及到控制排尿的中枢神经组织时，就会导致排尿信号难以及时传导到脊髓和下位控制排尿的肌肉，从而出现尿失禁；其次，卒中引起的上运动神经元损伤使中枢神经系统对肌肉抑制活动减弱，从而使膀胱逼尿肌异常兴奋，使小便排出；第三，卒中患者多会出现血管性认知功能障碍，这也会导致患者排尿排便控制功能的减弱，从而发生尿失禁[16]。卒中后尿失禁的发生最终与参与排尿的尿道括约肌及逼尿肌功能障碍相关。因此，现代医学针对尿失禁的治疗主要是从改善膀胱功能出发，包括导尿治疗等，通过调节膀胱容量，使膀胱规律充盈、排尿，达到或接近正常生理状态[17]。

卒中后尿失禁无固定中医名称，散见于中风、遗尿、小便不禁等记载中。中医学认为，膀胱气化功能与小便的生成和排泄密切相关，《素问·脉要精微论》载“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《灵枢·本神》曰“入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”。在五脏中，肾主水，与小便排泄功能相关。因此，《诸病源候论》将“小便不禁”的主要病机概括为肾气虚弱，即“肾气虚，下焦受冷也……不能温制其水液”。《景岳全书》首次描述了类似卒中后尿失禁的临床表现，指出中风后或年老体弱及大病之后出现的尿失禁“水泉不止，膀胱不藏者，必以气虚而然……此惟非风证及年衰气弱之人，或大病之后多有之”，并总结其病机不外肾气虚弱，膀胱气化不利使水液外泄。因此，历代医家论治卒中后尿失禁多温肾助阳，恢复膀胱气化功能。

于氏头针即黑龙江省名中医于致顺教授提出的头针丛刺长留针、间断行针法，治疗中风有较好疗效。于教授认为，头针调节气血、阴阳，采用的透经、透穴起到一经带多经、一穴带多穴的作用。对于氏头部腧穴分区法中顶区、顶前区进行针刺，通过刺激病灶区和健侧大脑皮层，从而进行膀胱功能重组，促进排尿功能恢复[18]。同时选用双侧肩髃、肩髎、天井、手三里、外关、合谷穴进行针刺治疗，肩髃与肩髎、合谷与手三里得气后，加以电针治疗，调畅气血，疏通经络，改善卒中造成的肢体痉挛等症状[19]。现代医学认为，中极、水道、气海位于腹部膀胱区体表投影处[12]，根据腧穴的近治作用，刺激中极、水道、气海，可通过调畅气机促进膀胱功能重塑，治疗尿失禁。

八髎是临床治疗尿、大便功能障碍要穴，对卒中后尿失禁疗效显著。首先，八髎为足太阳膀胱经腧穴，能疏通足太阳膀胱经经气，而膀胱气化功能正常与排尿功能密切相关。其次，膀胱经与肾经相表里，肾气虚弱导致膀胱气化不利是尿失禁主要病机之一，通过刺激八髎能补肾助阳，恢复肾气功能，使小便正常排出。现代解剖学研究发现，八髎对应骶后孔，而其中走行的腰骶神经主要功能就是控制膀胱逼尿肌和膀胱括约肌的舒缩，刺激八髎能激活骶神经，从而形成排尿反射，使排尿功能恢复正常[12]。重灸是较传统艾灸刺激量更大的一种艾灸疗法。艾叶性温，点燃的艾叶通过穴位将温热刺激通过经络传导至对应脏腑，从而调节脏腑功能，起到治病保健作用，艾灸温经散寒除湿，可治疗肾气不足、膀胱虚寒所致卒中后尿失禁[20]。灸量是艾灸起效的关键因素之一，正如《备急千金要方》云“灸不三分,是谓徒冤”，达不到一定的艾灸量，难以取得满意疗效，增大艾灸量可通过增加艾条数量或延长艾灸时间实现，因此重灸较普通艾灸作用更加显著，能更强地激发经气，温阳助气。

本研究采用尿失禁程度评价来观察患者的漏尿情况，另外ICI-Q-SF为尿失禁患者临床常用调查问卷，可以反映尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度，不足之处是易受患者主观因素的影响。本研究结果表明，治疗组治疗后尿失禁程度、ICI-Q-SF评分及治疗期间尿路感染发生率均低于对照组(P<0.05)，临床疗效优于对照组(P<0.05)。说明重灸八髎穴能显著改善卒中后尿失禁患者的尿失禁程度、尿失禁临床表现，降低尿路感染发生率，临床疗优于常规留置导尿管法治疗，值得临床推广应用。