从肝论治产后风湿

陈自佳 韦尼

产后风湿，也称产后痹，指育龄期女性在产后这一特殊时期出现一系列风湿性症状的疾病[1]，如四肢关节肌肉疼痛酸胀、沉重麻木、屈伸不利，伴畏寒、自汗盗汗、倦怠乏力、气短心悸、失眠健忘、急躁易怒或郁郁寡欢等。本病临床表现复杂多样，无特异性，相关实验室及影像学检查指标也多无异常。目前本病患者日益增多，已引起西医学界重视，将其归属于“功能性风湿病”范畴[2]，并以止痛药、镇痛药、抗焦虑抑郁药、抗风湿药治疗，但效果均不尽如人意。中医治疗本病方法众多且效果明确，现存历代医籍中可见大量关于本病病因病机、辨证分型、治疗用药等方面的记载。本病病位虽在关节肌肉，但与中医“肝”关系密切，临床从“肝”论治可取得较好的疗效。

1 中医的肝与产后风湿生理病理联系

1.1 肝主藏血，血虚是产后风湿发病基础

中医认为，肝具有贮藏一定数量血液的作用，唐代王冰注释《素问·五脏生成篇》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”目前认为血虚是本病发病基础，也是导致病机中气血郁滞的关键。明代秦景明《幼科全针》言“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中”，而女性以肝为先天，以血为本，一生经、带、胎、产等生理活动均与肝关系密切。《妇科玉尺》曰“产后真元大损，气血空虚”；《妇人大全良方·产后中风筋脉四肢挛急方论》曰“夫产后中风，筋脉挛急者，是气血不足”，可见女性妊娠期间大量气血孕育胎儿，分娩时又有出血，故产后气血俱亏。肝主筋，若血虚不能养肝柔筋，则四肢筋脉拘挛不利、疼痛，故可发为本病。当代国医大师路志正认为女性产后血虚为重，又气随血脱，故血虚为本病发病基础[3]；国医大师周仲英也认为女性生产过程中亡血失精，本病当以血虚为本[4]。李雪微等[5]对本病患者中医证型分布规律进行调查，结果发现血虚证最为多见。临床研究也表明贫血是女性妊娠期常见的合并症，若实施针对性营养保健措施可显著降低产后出血、产褥期感染、产后关节肌肉疼痛等并发症发生率[6]。

1.2 肝主疏泄，气血郁滞是产后风湿病机关键

中医认为，肝具有疏通、调畅全身气机的作用，而气机调畅与否又影响着血液运行与情志变化。血虚是本病发病基础，由此造成的气血郁滞是病机关键，贯穿本病发展始终[7]。《临证指南医案》云“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳”，女性产后血虚，肝体得不到肝血滋养，疏泄功能失常，气机郁滞。一方面，气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，肝气郁滞日久，血涩不畅，瘀血内生，即明代医家徐春甫在《古今医统大全》中言“诸病久则气滞，血凝成郁”。本病患者气血郁滞，不通则痛，故可见四肢关节肌肉疼痛酸胀、沉重麻木等不适。另一方面，肝气郁滞日久导致情志不畅，即《诸病源候论》云“产血气俱伤，脏腑虚竭，气在内不宣，故令烦也”。当今社会工作生活压力日益增大，女性因性别差异较男性更易出现情绪波动，加之妊娠期间内分泌激素水平紊乱，因此本病患者还多合并悲伤、忧虑、急躁、易怒、恐惧、失眠健忘等表现。王玉明教授[8]认为本病虽不同于产后焦虑抑郁症，但若治疗不及时可发展成焦虑抑郁症，建议治疗上从肝入手，重在行气、理气、降气。胡荫奇教授[9]也认为气血郁滞是本病病机关键，治疗上当从肝入手，在调达肝气的基础上将祛瘀通络法贯穿始终。此外也有研究发现，肝主疏泄与机体下丘脑—垂体—肾上腺轴功能有关，疏肝理气药可通过调节激素及神经递质等物质释放起到治疗作用。

1.3 肝主筋，筋膜是产后风湿的主要病位

本病虽以关节肌肉疼痛主要表现，但一般无关节肿胀，影像学检查也未见骨质破坏证据，故更多表现为肌肉、肌腱、韧带等软组织病变。《素问·五脏生成篇》曰“手足，肝之分野”，《素问·六节脏象论篇》曰“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋”，此外还有“肝生筋”与“肝主身之筋膜”之说，由此可见，四肢筋膜病变与“肝”关系密切。现代研究认为中医之“筋膜”即人体肌肉及其附属组织[10]，如肌腱、韧带、筋膜等。“筋膜”正是本病的主要病位，其生理功能正常与否有赖于肝之气血滋养与疏泄，本病患者存在气血不足、气血郁滞，“筋膜”难以得到充分濡养，势必出现疼痛、酸胀、沉重、麻木等一系列表现。刘海涛等[11]认为四肢关节肌肉的正常功能活动均需血液做基础，有赖肝的调节，四肢关节肌肉病变也因责之于肝，应当从肝论治。

2 从肝论治产后风湿——养血活血、疏肝解郁是基本治法

本病不论从病机、病位，还是证候表现方面均与中医的肝有着密不可分的联系，治疗上也应当从肝论治。由于血虚是发病基础，气血郁滞是病机关键，二者互为因果，相互影响，因此应以养血活血、疏肝解郁为本病基本治法。但在临床运用中还需要进一步辨别“虚”与“郁”的轻重，即“虚重于郁”“郁重于虚”以及“正虚邪恋”三种类型，有针对性选方用药。

2.1 虚重于郁

此型患者多为产后不久发病，病程多在产后百日内，病机以虚为主，郁不甚。临床多表现为四肢关节肌肉隐痛，遇寒加重，面色淡白无华或萎黄，眩晕耳鸣，心悸气短，爪甲色淡，自汗，失眠健忘等，舌淡，苔白，脉细弱无力。《妇科玉尺》曰：“产后真元损，气血空虚，故产后之疾，必以大补气血为主，纵有他疾，亦以末治之。”故此型患者治疗重点在“养”，即养血活血为主，疏肝解郁为辅。但需注意女性新产之后不耐峻补，否有留邪之患；活血而不能破血，否有伤血之痹。蔡圣朝教授[12]认为治疗本病当以养血为主，但同时必须联合活血药物，临证多以四物汤为基础组方。汪悦教授[13]也强调本病治疗补虚不能滞邪，祛瘀不能伤血，临证多用黄芪桂枝五物汤加减。鉴于此，课题组在临证治疗中多选用四物汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗。方中以四物汤为基础补血活血，辅以鸡血藤养血通络。黄芪益气固表，桂枝温阳通脉，二者配伍益气不留邪，散邪不伤正。生姜、大枣、白芍健脾和中，调和营卫。佛手、香附疏肝解郁，砂仁、陈皮既可行气亦可健脾防止滋腻太过，炙甘草调和诸药。现代临床研究也发现黄芪桂枝五物汤加减治疗产后痹证疗效确切，具有改善临床症状、减轻关节疼痛及改善睡眠质量等作用[14]。

2.2 郁重于虚

此型患者病程多在一年至数年左右，此时身体机能逐渐恢复，气血虚有所恢复，但郁滞仍甚，病机属郁重于虚。临床多表现为四肢关节肌肉胀痛或窜痛，常因情绪波动而加重，胁肋胀满，喜太息，情志抑郁或多烦善怒，自觉咽中异物感，面色淡白，偶有心悸气短，眠差，纳呆食少，苔薄白或薄黄，舌淡红，脉弦细。《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”故此型患者治疗当以“通”字立法，即疏肝解郁为主，养血活血为辅。但需注意患者虽有气血郁滞，但尚未成有形之结，加之存气血不足，用药应避免破气、破血之品。顾军花教授[15]认为本病患者气血郁滞当责之于少阳枢机不利，治疗上当以调节气机为主，选择柴胡、白芍、川芎、香附、郁金、石菖蒲等药物，少用或不用破气、破血之品。临证治疗中多选用柴胡疏肝散合芍药汤加减治疗。方中以柴胡疏肝散疏肝解郁、行气止痛，川芎、当归、生地、白芍、鸡血藤养血活血柔肝，亦可防理气药辛香温燥耗血之痹，白术益气，秦艽、羌活、防风祛风除湿、通络止痛，炙甘草调和诸药。现有研究发现，大脑海马区与情绪控制密切相关，是疏肝解郁药治疗神志类疾病的主要作用位点[16]。此外，服药同时还需对患者进行心理疏导，即《灵枢·师传》云“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。

2.3 正虚邪恋

此型患者病程日久，可达数十年。此时女性年龄增大，气血虚耗的同时郁滞进一步加重，且化痰生热，或蒙闭清窍，或扰动心神，导致变证丛生。患者正气无力驱邪，而余邪未尽，使本病处于缠绵难愈阶段，正如《类症治裁·郁证》所言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成痨。”临床多表现为四肢关节肌肉疼痛迁延日久，因情绪波动而加重，烦躁易怒，口干口苦，胸闷胁胀，目赤，大便秘结，小便黄，惊骇多梦，舌红，苔黄，脉弦数。部分患者还可表现为畏风寒，但不欲增添衣物，虽手足冰冷，但胸腹灼热。此为气机郁遏日久，不得疏泄，阳气郁于内，不得布散于外，出现真寒假热之象。李松伟[17]认为此型为产后风湿病情进一步发展，气血郁滞已成有形之结，应以丹栀逍遥散化裁治之。我们主张在疏肝的同时还需兼顾清肝，即疏肝解郁、清肝化痰、养血活血，以丹栀逍遥散合二陈汤加减治疗。方中以逍遥散疏肝解郁、行气止痛，丹皮、山栀清肝热、凉肝血，薄荷既疏肝解郁又透邪达表，且药性轻清，无温燥伤血之弊。二陈汤理气化痰，鸡血藤、当归养血活血，穿山龙通络止痛，甘草调和诸药。

3 典型病例

患者，女，30岁，2019年8月13日初诊。患者3个月前顺产1子，2个月前受寒后双肩关节疼痛，遇寒加重，保暖减轻。此后上述症状加重，并波及双膝、双足踝等多部位，持续不缓解。患者口服私人诊所中药后(具体用药不详)全身大汗出，似流水状，需多次更换衣物，停药后汗出稍减轻。期间患者又多次因琐事与家人发生争执，常暗自流泪，不愿倾诉。现在自感关节疼痛加重，伴心悸气短，言语无力，面色无华，活动后即有眩晕发作，情志淡漠，郁郁寡欢，夜寐不安，早醒易惊，小便少，大便无力，舌淡，苔白，脉沉细。既往妊娠期间发现缺铁性贫血，未遵医嘱规律服用补铁剂，近期查血红蛋白92 g/L，风湿三项、血沉、甲状腺功能等未见异常。中医诊断：产后风湿，证属血虚肝郁，治宜养血活血、疏肝解郁。处方：四物汤合黄芪桂枝五物汤加减，熟地黄15 g、黄芪10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、鸡血藤15 g、佛手15 g、陈皮10 g、桂枝3 g、浮小麦15 g、麻黄根15 g、大枣6 g、炙甘草6 g、砂仁6 g、防风10 g,继服14剂，日1剂，嘱家属多与患者沟通交流，注意观察情绪变化。

2019年8月27日二诊：患者精神状态好转，言语增多，汗出明显减少，心悸气短减轻，眩晕发作次数减少，但仍感关节疼痛，畏风寒，需多穿衣物。患者汗出明显减少，在表之卫气已固，此次处方在前方基础上去麻黄根、浮小麦，但患者关节疼痛、畏风寒改善不明显，此次处方加大桂枝剂量，并加用穿山龙、海风藤，增强温经散寒、祛湿通络力度，其余药物同前方,继服14剂，水煎服，日1剂，嘱患者适当运动，如瑜伽、普拉提等。

服药后患者四肢关节肌肉疼痛减轻，情绪进一步好转，此后定期复诊并逐渐停药，继续通过饮食、运动等方式治疗，症状逐渐消失，复查血红蛋白正常。

按 该患者青年女性，妊娠期间已出现贫血但未治疗，产后受寒后发病，又因服药导致汗出不止，气血进一步耗伤，筋失所养，故关节疼痛加重，且伴心悸气短、面色无华、眩晕等症状。此后患者又与家人争执，肝气郁滞，日久及血，导致气血郁滞，出现多种不良情绪。该患者证属血虚肝郁，虚重于郁，治疗当以补虚为主，解郁为辅，且首当固表止汗，汗止则气血不至于进一步耗伤，也为补虚药物起效奠定了基础。二诊时患者汗出明显减少，但关节肌肉疼痛仍存，此时当增大温经散寒、祛湿通络力度，驱散寒湿之邪。在治疗过程中当虚实兼顾，无论是补虚还是祛邪都应讲究药性平调，药力和缓。

4 小结

目前对本病的认知还有待于进一步深入，但日益增多的本病患者确却是不争的事实，应当充分发挥中医药在本病治疗中的优势。本病无论从病因病机、病位、辨证要点、治法方药等各个方面都提示与中医“肝”关系密切。肝主血，血虚是发病基础；肝失疏泄，气血郁滞是病机关键；肝主筋，筋膜是主要病位。辨证论治上当根据需“虚”与“郁”的轻重，按“虚重于郁”“郁重于虚”“正虚邪恋”三型选方用药。虽然不少医家也认识到本病与“肝”关系密切，但仍缺乏系统的理论指导，临床用药也未形成体系，这也为今后的研究指明了可行的方向。