从“火热伤气”标本兼顾论治2型糖尿病胰岛素抵抗

蒋里 张耀夫 孟繁章 周婧雅 赵进喜

糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌代谢疾病。其特点为胰岛素的绝对或相对不足，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。2型糖尿病作为非胰岛素依赖型的糖尿病，随疾病进展，胰岛功能受损，胰岛素作用的靶器官、靶组织对胰岛素的生物学效应降低，对胰岛素的正常生理功能产生耐受，发生胰岛素抵抗。研究发现，超过90%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗[1]。糖尿病胰岛素抵抗根据临床表现将其归属于中医“消渴病”范畴，病机特点是热伤气阴，病位在于脾胃肝肾，可兼及多脏[2]，内热伤阴，壮热食气，继而气滞血瘀，脉络瘀阻，浊毒内生，精微输布障碍，出现糖脂代谢紊乱，故胰岛素敏感下降，发生胰岛素抵抗。有学者认为，血糖性甘温，以平为期，聚多则生热，热甚则毒生，损害胰岛功能，故有“糖高不离火”“降糖不远寒”之说[3]。团队认为，2型糖尿病胰岛素抵抗病机以火热为核心，火热伤气是发病的关键[4]。在疾病早期，由于饮食失调、情志失畅，导致中焦斡旋失司，脏腑功能失调，气化异常，代谢障碍，糖浊内生且蓄积体内，阻滞气机，虚气留滞，郁而发热。糖浊郁热不去则损伤脏腑，熏灼络脉，继而气滞血瘀，经络不畅，肢体百骸不利，发为胸痹心痛、中风偏瘫、水肿关格、视瞻昏渺、痿痹脱疽等多种病证。因此火热伤气既是消渴病始动因素，亦是继发各种并发症的病理因素。在诊治过程中，紧扣其火热为本，气虚、气阴两虚为标的病机，标本兼顾，再依据糖尿病胰岛素抵抗的缓急情况，急则苦寒直折，缓则虚实兼治。具体经验如下。

1 糖尿病胰岛素抵抗为火热为本，气虚为标

糖尿病胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)属中医学“消渴病”范畴，《素问·奇病论篇》谓：“五气之溢也，名为脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”又云“二阳结谓之消”，强调消渴与火热的关联，即饮食不节、过食醇酒厚味、辛辣炙博之物，可致脾胃湿热内生，胃肠结热，火热熏灼，可发生“脾瘅”，进一步发展为“消渴病”。张仲景进一步论述了“火热伤气”与消渴发病的关系，《金匮要略》论厥阴消渴：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯之。”火热内伤，扰及厥阴肝木，肝气克伐脾气，故见口渴、气逆、呕吐。《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”浮数暗示胃热亢盛，故消谷善饥，胃热伤及脾气，脾不为胃行其津液，津亏无以上承，故见口干舌燥而渴。二者均提示消渴以火热为发病之本，以伤气为传变之标。

一方面，火热为本，有胃火、肝火、心火之别。其一，胃为阳土，主司受纳，多气多血，与脾相合，化生水谷精微，内养五脏六腑，外荣四肢百骸。胃气和则津液充足，布散为常。若长期过嗜肥甘醇酒，或素体阳明过亢，酿生湿热痰火，则胃热内生，热灼津液，发为消渴。王冰注《内经》“二阳结谓之消”，云“胃热则消谷”，也提示胃火炽盛在消渴病发病过程的重要地位。庞博等[5]认为消渴病是体质因素加以后天饮食、劳倦、情志、药石、外感所伤导致“热伤气阴”而成，病由热生，热极成毒，胃热是影响糖尿病病情进展的重要因素；其二，肝为将军之官，一有怫郁，则易亢动化火，内伤气阴，变作消渴。《灵枢·五变》所谓：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”强调脾瘅发展到消渴，消渴进一步发展到消瘅，始发为情志不舒，肝郁化火。国医大师吕仁和教授将脾瘅、消瘅、消渴看作糖尿病发病前期、糖尿病期及糖尿病并发症期，将郁火视作三个阶段转化的关键因素[6]。其三，心处上焦，内寄君火，心中之阳下降至肾，能温养肾阳。若思虑过度，暗耗心阴，心火炽盛，下伤肾精，则精亏虚损，燥热内生，渐成消渴。故《灵枢·邪气脏腑病形》言：“心脉滑为善渴。”后注曰：滑者阳气胜。《灵枢·本脏》言：“心脆则善病消瘅热中。”可见心火亦为消渴重要病机。明代楼英《医学纲目》论治消渴病，也强调“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本”。

另一方面，气虚为标，有脾气虚、正气虚、宗气虚等多层含义。其一，太阴为多气少血之经，消渴多从饮食内伤，因此火热伤气，首犯脾气。《医学衷中参西录》曰：“消渴一证，多由于元气不升。”创立玉液汤以大剂黄芪“升元气以止渴”。现代医学认为，2型糖尿病患者一经诊断，即存在不同程度的胰岛功能下降[7]，病理变化胰岛素敏感性降低为主，表现为餐后胰岛素分泌相对不足或延迟。严重IR病人常合并单纯性肥胖，脂肪细胞功能障碍导致游离脂肪酸沉积，引发胰岛素受体底物功能障碍，进而加重肝脏及骨骼肌等发生IR。骨骼肌胰岛素利用率差，肌糖原氧化酵解效率下降，肌肉缺乏能量供应而产生乏力感，因此患者常常出现形体肥胖、倦怠乏力、少气懒言、腹胀纳呆等脾气亏虚的症状。其二，正气不足，卫外不固，“正虚之处，便是容邪之处”，IR患者极易感受各种外邪，如风热外袭，湿热外浸，毒热外犯，表现为感冒、淋证、瘙痒等症状。其三，宗气虚陷。宗气者，“温分肉，肥腠理”，“贯心脉，司呼吸”。IR患者火热伤气，中气亏虚，水谷精微布散失常，则致宗气虚陷；表现为心悸、胸闷、气短等症。宗气不足，无力推动血行，则心脉痹阻，瘀血停滞，郁而化火，引发IR病情进展。

2 标本兼顾，治以清热益气，贯穿清补

本病是糖尿病伴发的胰岛素功能障碍，消渴久病以致火热内伤，伤及脾气、正气、宗气，导致脾胃升降失调，运化腐熟功能受损，治疗当强调清补。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也”，以“脾虚胃热”统领消渴“善食而瘦”之病机，主张“扶正必先补脾土”，注重苦寒直折配合补益脾气，所创名方甘露饮子、兰香饮子皆是在清热泻火的基础上，强调健脾益气，升阳开郁。东汉张仲景《金匮要略》论厥阴消渴，以白虎加人参汤治疗口干舌燥，其中石膏甘寒清热，人参甘温益气，也反映出消渴病中清热益气，标本兼顾治疗的重要地位。

临床IR患者常见的气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚，实际上都是内热消灼的结果，治疗当结合其病情缓急，权衡虚实错杂的轻重及脾胃虚弱的程度，把握疾病的发展规律。在IR的高糖毒性期，甚至发生“脆性血糖”现象，虽当标本兼顾，然需以治本为主，苦寒直折，直降糖毒，以防出现IR患者“高血糖记忆”，导致微血管不可逆性损伤。如胃火内结，大便秘结，可应用调胃承气汤、大黄黄连泻心汤等清泄结热；胃热下移，肠道失约，可用葛根芩连汤清化湿热；如心火内炽，心烦口疮，可用导赤散清心除烦；如肝郁化火，口苦咽干，可用小柴胡汤、大柴胡汤等清解郁热。在疾病的稳定期治则当标本兼顾，(1)脾虚胃热证：神疲乏力，食少腹满，咽干口渴，舌胖苔薄白，脉细数。治以补脾益气、清胃泻火，方可用参苓白术散加减。临床经验方——参术清补糖宁方，药物组成：人参、生黄芪、白术、苍术、茯苓、山药、薏苡仁、莲子、白扁豆、砂仁、煨葛根、丹参、黄连、马齿苋、地骨皮、荔枝核、仙鹤草、桔梗、甘草；(2)气阴不足证：气短懒言，口干咽燥，大便偏干，舌淡红苔少，脉细数无力。治以益气养阴，兼清虚火。方可用参芪地黄汤、生脉散加减。临床经验方——参地清补糖宁方，药物组成：生晒参、生黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、麦冬、五味子、知母、黄连、葛根、丹参、地骨皮、鬼箭羽、荔枝核、仙鹤草；(3)宗气虚陷证: 胸闷气短，动则气喘，甚则心悸，治以益气升陷，方可用升陷汤加减。如此则火热可去，气虚可补，胰岛功能方能恢复正常。然治疗中当根据每个病人的具体情况而区别治之，整体把握，认真辨别正邪虚实之不同，不得照搬成方。

3 常用标本药对举隅

实践发现，糖尿病IR发病过程中，因患者体质不同，临床症状复杂多样，变证屡生，需在分期论治、辨证分型用方的基础上，灵活巧妙使用标本药对，以苦寒、甘寒、辛寒、酸寒等药平衡虚实两端，有助于患者全身状况的整体康复。

3.1 黄连配人参苦寒直降糖毒

黄连苦寒，功擅清热燥湿，泻火解毒，可降脾、肺、心三焦火热；人参甘温，大补元气，补脾益肺，并可生津止渴，二者相伍，苦寒而不败胃气，补益而不助火势。IR久病内热弥漫，脾气亏虚，胃失濡养，胃阴不足而致口渴烦躁，纳差乏力，故治疗以黄连配人参清三焦火热，益气养阴，殊为正治。《名医别录》描述黄连、人参均可“止消渴”，《备急千金要方·消渴第一》中载“治消渴除肠胃热实方”“茯神丸方”“茯神煮散”，均含人参、黄连“药对”的组成。二者以方剂的形式出现，可追溯至明代龚廷贤《万病回春》的“参连汤”，《景岳全书》也有“黄连人参膏”的记载，可见古人对于人参、黄连“药对”治疗糖尿病早有认识。

现代研究表明，黄连、人参二者均可通过抑制炎症反应起到降糖作用。如黄连能抑制内质网应激，缓解肠道炎性反应，降低小鼠血糖、血脂、体重及血清IL-6水平，缓解胰岛素抵抗[8]，而人参皂甙也能通过调节AMPK通路、MAPK通路等有效降低大鼠血糖、血脂，保护糖尿病大鼠胰岛功能，增加胰岛素敏感性[9]。两者合用，人参、黄连“药对”能降低2型糖尿病模型大鼠的血糖和血脂，有效控制大鼠体重的下降[10]。且人参皂苷与黄连素的剂量比例为4∶16(100 μg/g)时降血糖效果最强[11]。

3.2 知母配黄芪甘寒升提宗气

知母甘寒，功擅清热泻火，生津润燥；黄芪甘温，功可入表实卫，升阳补气。一者质润而降，一者质轻而升，二者相伍，升降相因，既可除烦止渴，补益脾气，又可助阳举陷，升提宗气。IR患者气虚日久，伤及宗气，以致宗气虚陷，不能贯通心脉而维持呼吸，故见心悸、胸闷、气短等症，治疗以知母配黄芪，甘寒升举。知母、黄芪“药对”最早见于张锡纯《医学衷中参西录》，张氏喜用黄芪配知母治疗虚热。曾论：“凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴气也，二药并用，大具阳升阴应，云行雨施之妙，膏泽优渥烦热自退，此不治之治也。”张氏更创立名方升陷汤，即于此药对中加入升麻、柴胡等风药助黄芪升提，合知母润降，以达气机斡旋。

现代研究表明，知母提取物能明显降低2型糖尿病大鼠的空腹血糖，改善胰岛素抵抗及血脂紊乱[12]；黄芪配合二甲双胍治疗新诊断糖尿病患者，治疗后患者胰岛素抵抗指数下降明显，且加用黄芪效果明显优于二甲双胍单药治疗[13]。

3.3 生石膏配甘草辛寒清泻胃火

石膏辛寒，功擅清热泻火，除烦止渴。《名医别录》及《珍珠囊》均载生石膏有“止消渴”之效；甘草甘温，功擅补脾益气，缓急止痛，并可调和诸药。二者寒温相配，取法“白虎”，清泻胃火。二者共用可见于“竹叶石膏汤”“白虎汤”，《石室秘录》治“胃热炽盛，大渴不止”，也必用大量生石膏配甘草，再合诸益气养阴、清热和胃之品。《兰室秘藏·消渴门》创甘草石膏汤方，以生石膏配甘草辛寒清泻胃火，主治消渴咽痛。

现代研究显示，以石膏为主的中药复方有明显的降血糖，减轻胰岛素抵抗的作用。张志国等[14]以石膏复方治疗新诊断2型糖尿病，发现重用石膏100 g可达最佳降糖效果。也有学者观察白虎加参汤对四氧嘧啶性糖尿病大鼠血糖水平的影响，该方组成药中仅石膏单用时有降糖作用，但甘草配伍石膏时其降血糖作用可得增强[15]。

3.4 天花粉配五味子酸寒以固阴液

天花粉味甘微酸，性微寒，功可清热生津，止渴润燥；五味子酸温，功可敛肺滋肾，益气生津。一者清热而坚阴，一者益气而敛阴，二者相合，酸寒以固阴液。IR患者火热伤气耗阴，气阴两虚，故见口渴多饮，用天花粉、五味子“药对”治疗，可谓切合病机。两药合用可见于《仁斋直指方》“天花散”，以天花粉配五味子为君，清热养阴生津。近代名医张锡纯创“玉液汤”，原论以中焦立论，曰：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下，迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺，则津液少。”故治以玉液汤，以天花粉配五味子养中焦阴液，佐黄芪升提脾气。

研究证明，天花粉凝集素有明显的促进脂肪合成与类胰岛素样作用，对2型KK-Ay糖尿病小鼠有一定的降空腹血糖，调血脂，改善胰岛素抵抗作用[16]；五味子多糖可通过调节2型糖尿病大鼠血清中炎症因子的水平，抑制机体的炎症反应，降低模型空腹血糖水平，调节胰岛素水平[17]。天花粉，五味子“药对”可有效增加小鼠唾液腺内凝集素受体，增加腺体内免疫球蛋白数量及活性，从而增加唾液分泌，抵抗病原入侵[18]。

4 验案举隅

患者，男，57岁，2019年8月1日初诊。主诉：发现血糖升高19年，加重伴乏力2年。患者19年前体检时发现血糖升高，未予重视，2年前出现乏力困倦，伴口渴，视物模糊，随机血糖值：21 mmol/L，口服瑞格列奈0.5 mg，每次两片，“消渴丸”每日3～5丸，血糖控制自述可，刻下症见：周身乏力，双下肢疲软尤甚，口苦口干，不喜饮，急躁易怒，视物模糊，手足心热，心烦，纳差，睡眠易醒，梦多，大便干，日一行，小便偏黄，舌暗红，苔黄腻，边有浊沫，脉滑。就诊时测：空腹血糖8.1 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。中医辨证为肝胃郁热，火热伤气，当以清肝泻胃，稍佐补虚。小柴胡汤合泻心汤加味，处方：柴胡12 g、黄芩12 g、黄连12 g、人参3 g、陈皮12 g、法半夏12 g、生石膏20 g、地骨皮30 g、桑叶9 g、菊花9 g、荔枝核15 g、仙鹤草30 g、鬼箭羽15 g、生甘草6 g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。予患者进行常规健康教育，嘱戒烟限酒，控制饮食，适量运动，定期检测血糖，完善眼底检查。

2019年8月20日复诊：患者口干口苦明显减轻，乏力好转，仍纳差腹胀，睡眠差，舌暗红，苔白腻，脉细数，眼底检查未见异常。就诊时测空腹血糖7.2 mmol/L，前方去柴胡、黄芩、半夏，加茯苓12 g，炒苍白术各15 g，生龙牡各30 g，余药不变，14剂，水煎服。

2019年9月14日复诊：诉视物好转，已无明显口苦，唯大便偏稀，前方去桑叶、菊花，加生黄芪30 g、生薏苡仁30 g、莲子肉30 g、葛根12 g、丹参12 g。

2019年10月26日电话随访，患者自诉间断服药，餐前血糖控制在7～8 mmol/L，餐后9～10 mmol/L，社区检查糖化血红蛋白6.8%，乏力及口干明显好转，余未诉特殊不适。

按 患者中年男性，慢性病程，情志不畅，渐郁化火。肝火上扰目系，故视物不清，胃热熏蒸肠道，故口干便干，火热内伤正气，故周身乏力，病位在肝胃，病性为虚实夹杂，以火热为主，故以小柴胡汤合泻心汤清肝泻胃，黄芩、黄连、地骨皮苦寒直折，人参、仙鹤草甘温益气，配以柴胡、陈皮、半夏、沙参疏理少阳，桑叶、菊花清肝明目，佐以鬼箭羽、荔枝核专病专药。二诊，郁热减轻，虚象渐增，故去小柴胡，加茯苓、白术补益脾气，龙骨、牡蛎镇心安神。三诊症状稳定，大便偏稀，去明目之桑菊，加黄芪、薏苡仁、莲子助阳止泻，葛根、丹参活血通络。诸药并用，标本兼治，着眼于火热伤气，故取得较好效果。