成年病人中心静脉通路装置相关皮肤损伤干预研究进展

卫雯诗，杨益群

1.苏州大学护理学院，江苏 215000；2.苏州大学附属独墅湖医院/苏州大学附属第一医院

中心静脉通路装置（central venous access devices,CVAD）广泛用于急重症、慢性疾病病人，主要包括中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）和全植入式输液港（totally implantable venous access port，TIVAP），为医院和家庭护理场所的输液治疗提供了必要的血管通路[1]。尽管CVAD的使用大部分是安全的，但仍然会有感染等严重并发症发生，直接影响病人的生命安全[2]。为避免感染的发生，一般实施CVAD相关部位的标准护理，如基于摩擦技术的皮肤消毒、透明敷料的持续使用和定期更换等，但这些措施会对皮肤造成刺激和创伤，引起皮肤损伤[3]。而大多数置入CVAD的病人伴有严重的基础疾病且免疫功能低下，导致病人皮肤屏障功能受损及修复延迟，导管相关感染风险增大[4]。临床上常见的CVAD相关皮肤损伤包括医用粘胶相关皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury，MARSI)和医疗器械相关压 力 性 损 伤（medical device related pressure ulcers，MDRPU)[2-3,5-6]，其中MARSI包括表皮剥脱、张力性水疱、皮肤撕裂、接触性皮炎、皮肤浸渍和毛囊炎等。研究显示，CVAD相关皮肤损伤的发生率较高。国外一项系统评价显示，CVAD相关皮肤损伤发生率为11.7%[2]；而国内调查显示，肿瘤病人PICC相关皮肤损伤发生率为26.40%～33.99%[7-9]。但这一常见的问题往往被医务人员所疏忽[10]。而CVAD相关皮肤损伤是一种潜在可预防的并发症[11]。因此，对CVAD置管病人进行早期干预尤为重要。目前，国内外有关CVAD相关皮肤损伤的干预研究较为局限，Broadhurst等[1]对34个国家调查发现，对于CVAD相关性皮肤受损的管理存在很大差异。因此，现通过对国内外CVAD相关皮肤损伤的评估、预防和治疗等研究进展进行综述，以期为我国开展相关研究提供参考借鉴。

1 CVAD相关皮肤损伤的评估

美国Infusion Nursing Society（INS）指南（2016）[11]建议，选择导管固定装置时，需要评估病人的年龄、皮肤有无水肿/渗液、是否完整、既往有无MARSI发生史等，但评估内容较为主观，缺乏客观统一的标准。现有研究发现，皮肤损伤风险因素主要包括病人自身因素（老龄、民族、肥胖、皮肤潮湿多汗、过敏史、MARSI发生史、睡眠状态不佳）和医源性因素（消毒剂种类、敷贴种类、维护手法、导管固定装置）[7-9,12-16]，但调查的人群多集中于PICC肿瘤病人，建议应用循证手段系统评价置入CVAD人群相关皮肤损伤的风险因素，建立针对CVAD相关皮肤损伤的风险预测模型或风险评估量表，以识别高危病人。针对高危人群，医护人员应进行定期皮肤检查并详细记录[17]。Broadhurst等[3]指出，护士评估记录的内容应包括皮肤颜色、质地、弹性、外观均匀性、完整性、有无斑点等，以确定潜在的皮肤异常迹象。因治疗间歇期病人需要长期居家照护，因而除了医护人员评估外，病人的自我评估也很重要。Webster等[18]研制了出院病人使用的PICC置入部位评估工具（PICC Site Assessment Tool，PICC-SAT），共包含4个敷料完整性相关的条目以及3个局部皮肤改变相关的条目，旨在评估置入部位是否出现局部感染、刺激性皮炎或接触性皮炎等情况。该工具在护士和病人间获得了较高的一致率，可靠且易操作，为病人自我评价提供了一个明确的参考标准。

2 CVAD相关皮肤损伤的预防

2.1 合理使用消毒剂 研究表明，消毒剂是导致皮肤损伤的危险因素之一，分析原因可能与其破坏皮脂屏障、干扰皮肤微循环有关[19]。美国INS指南（2016）[11]推荐使用＞0.5%葡萄糖氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）乙醇溶液作为皮肤消毒剂，但对已经发生皮肤损伤的病人以及早产儿、新生儿存在皮肤刺激和化学灼伤的风险[20-21]。相关研究表明，降低CHG消毒剂的浓度可以减少皮肤损伤的发生[22]。澳大利亚一项针对2 688例置入CVC病人的随机对照试验显示，0.5%和1%浓度的CHG消毒剂相对于2%浓度的CHG消毒剂可以降低皮肤损伤的发生率，且不增加血流感染的风险[22]。其次，在降低消毒剂浓度的同时，可考虑更换其他溶剂。荷兰一项对82例胎龄＜26周早产儿的回顾性队列研究比较了使用0.5%CHG乙醇溶液和0.2%CHG醋酸溶液作为皮肤消毒剂的两组患儿皮肤损伤的发生率，结果显示，0.5%CHG乙醇溶液组患儿皮肤损伤的发生率为22%，其中严重皮肤损伤占比为17%；而0.2%CHG醋酸溶液组患儿其皮肤损伤的发生率为5%，其中严重皮肤损伤人数占比仅为1%，两组患儿导管相关血流感染的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）[19]。最后，可考虑使用替代消毒液，如聚维酮碘。Yu[23]一项针对成人置入CVC病人的Meta分析表明，使用CHG乙醇溶液进行皮肤消毒引起的皮肤反应发生率是聚维酮碘乙醇溶液的3.81倍[95%CI（1.67,8.73)]，而国内一项对PICC置管维护的5 235例恶性肿瘤病人的回顾性分析建议年龄＞50岁病人皮肤消毒剂可考虑首选聚维酮碘，年龄12～50岁可考虑首选CHG[24]。无论使用何种消毒液，粘贴敷料前均应充分待干，否则会增加刺激性接触性皮炎和潮湿相关皮肤损伤的发生风险[25]。INS指南（2016）[11]建议CHG乙醇溶液待干时间至少30 s；聚维酮碘至少1.5～2.0 min。

2.2 正确应用敷贴 透明薄膜敷料特点为透气不透水，病人出汗较多时常伴有体液凝集[26]，敷贴下方丙烯酸酯类压敏粘胶剂较多，粘贴牢固的同时也易引起病人皮肤过敏[14]。国外研究较多集中于标准聚氨酯敷料、纱布敷料以及CHG浸渍的敷料。Ullman等[27]的Meta分析指出，标准聚氨酯敷料和纱布+胶带、CHG浸渍的敷料引起的皮肤损伤发生率差异均无统计学意义。国内研究较多推荐使用低敏敷贴[28]，如IV 3000敷贴或水胶体敷贴。王敬等[28]为期18周的试验研究表明，此两类敷贴均可显著降低接触性皮炎的发生率。但有学者在导管维护过程中发现，水胶体敷料边缘易松动，导管固定欠牢固，易发生非计划性脱管事件，且渗出液较多的创面也不建议使用[26]。此外，对于风险评估为皮肤极度脆弱的病人，建议选择粘力较小的敷贴[29-30]。相关研究表明，硅树脂敷贴更柔软，粘力较小且恒定，能减轻移除粘胶的不适和疼痛感，降低病人表皮剥脱的风险[31-32]。若病人本身存在皮肤疾病（如儿童大疱性表皮松脱、中毒性表皮坏死溶解症），不可使用医用胶粘剂，应改用筒状纱布[33]。

此外，敷料更换手法、频率也会影响皮肤损伤的发生。规范护士操作流程对预防CVAD相关皮肤损伤具有极为重要的作用。粘贴敷料时，应考虑到粘胶伸展方向与肢体活动方向，禁止过度拉伸以及垂直快速去除敷料[34]。必要时，可以使用粘胶去除剂去除粘胶和皮肤保护膜的残留[35]。INS指南（2016）[11]指出透明半透膜敷料每5～7 d更换1次，纱布敷料2 d更换1次，敷料松动、潮湿、污染时立即更换。然而，频繁去除敷料可能会进一步加重已经受损的皮肤。Renata等[36]的Meta分析提出，延长敷料更换时间（10～15 d）能够降低造血干细胞移植病人PICC置入部位皮肤损伤发生的风险，但有研究认为延长敷料更换时间，会提高敷料表面湿度[37]，从而增加感染风险，因而采纳该建议时应审慎地选择应用人群。

2.3 合理选择固定方式 多项研究证实，导管相关皮肤损伤与导管的固定关系密切[38-39]，导管固定翼、连接器长期留置将使病人皮肤受压，导致局部皮肤压力性损伤甚至感染的发生，因而国内外学者对于如何改良固定方式以降低皮肤损伤进行了诸多研究。王泽玮[15]将279例置入PICC病人随机分为胶条固定组、缝线固定组和思乐扣固定组，发现思乐扣固定组皮肤过敏的发生率要远高于其他两组，主要与思乐扣底座粘胶覆盖皮肤面积大、透气性差有关，建议研制出更透气亲肤的思乐扣装置。袁忠等[39]建议在固定PICC体外连接器时使用3M加压固定绷带，其将114例接受PICC置管的病人随机分为两组，试验组使用3M加压固定胶带采用改良固定法固定PICC体外连接器，对照组使用3M基础型胶带采用常规法固定PICC体外连接器，结果显示，试验组皮肤压痕、发红发生率均明显低于对照组，主要与“Y”型加压绷带舒适透气性佳，且将其粘贴在输液接头下方起到缓冲及保护作用有关。国外学者研制出皮下无缝线固定装置SAS(subcutaneously anchored sutureless,SAS)[40]，Pittirut等[41-42]证实了在存在皮肤病、皮肤过敏以及医用粘胶相关皮肤损伤的病人中应用SAS的安全性和有效性，但该装置尚未引进国内。

2.4 应用皮肤保护膜 INS指南（2016）[11]和国外专家共识[3]均推荐使用皮肤保护膜以降低CVAD相关皮肤损伤的发生风险，目前临床应用较为广泛的是3M无痛保护膜，其主要成分为高分子丙烯酸三聚合物，可有效隔离粘胶和皮肤分泌物的刺激。李玮桐等[43]将置入PICC的126例早产儿随机分为两组，对照组使用3M透明敷贴，实验组在此基础上，将皮肤保护膜以穿刺点为中心，由内向外螺旋式涂抹待干，结果显示，两组皮肤不良反应发生率分别为28.3%和6.2%，且差异具有统计学意义。因此，建议对于新生儿、老年人、进行化放疗的病人等高危人群，在进行积极的评估之后，预防性使用皮肤保护膜。

3 CVAD相关皮肤损伤的对症治疗

3.1 综合评估 对已发生的皮肤损伤，护士应进行综合评估，以确定皮肤损伤的类型及严重程度。MARSI依据其症状体征可分为轻、中、重3度[44]，MDRPU依据压力性损伤严重程度分级系统[45]分为1～4期和无法分期。

3.2 对症治疗 针对机械性皮肤损伤，首先需要识别损伤类型。若为皮肤撕裂伤，Hitchcock等[46]建议保留皮瓣并将其卷回原位，皮肤撕裂区域保持原有的敷料5～7 d，勿二次更换敷料，期间仅使用生理盐水清洁伤口区域，并使用硅胶网套覆盖，伤口周围皮肤使用IV 3000敷料。若为张力性水疱，蔡汝珠等[47]建议从无水疱侧揭开敷料，靠近水疱处用湿棉签边轻按水疱边撕开敷料，避免其破裂，并用无菌注射器抽出疱液。若为压力性损伤，应重新摆放外露导管，避免再次压迫患处[45]。

针对接触性皮炎，可考虑使用促进局部愈合的敷料。马晓燕等[48]比较了纱布联合IV 3000透明敷贴和安普帖的治疗效果，结果表明，安普帖组皮炎平均愈合时间短于对照组，其水胶体结构有助于吸收炎性渗液，促进局部组织的修复。此外，相比传统激素乳膏外涂，短期应用低中效的皮质类固醇联合抗生素效果更佳。张晓玲等[49]将60例PICC置管后出现皮疹的病人随机分为两组，干预组予以地塞米松注射液联合庆大霉素湿敷，康特森伤口敷料固定。对照组予以艾洛松软膏外涂，无菌纱布和胶布固定，干预组治疗效果显著优于对照组。除了激素治疗，还有学者提出使用物理疗法。张宝宏等[50]的个案报道中，对输注甲氨蝶呤出现过敏性皮炎的PICC患儿，采用紫外线局部照射治疗，藻酸盐敷料覆盖破损处皮肤，取得了良好的治疗效果。此外，皮炎部位需每24 h进行1次评估，以防感染。若应用以上治疗措施3～7 d仍未好转，须咨询皮肤科专家[3]。

皮肤损伤的病人通常伴有伤口刺痛或瘙痒等症状，从而降低生活质量，因而促进舒适也应成为干预的重要环节[3]。国外专家共识[3]推荐医护人员使用视觉模拟评分量表定期评估并记录病人疼痛/瘙痒评分[51-52]，针对疼痛病人可适当给予局部或全身止痛剂，针对瘙痒病人可考虑使用冷敷治疗或者口服抗组胺药。此外，炉甘石洗剂也具有较好的止痒、滋润和保护作用。

4 小结

本研究围绕CVAD相关皮肤损伤现有干预措施进行了综述，但上述干预措施在实施方法和整体性等方面存在很大差异。在实施方法中，干预措施仍处于探索性研究阶段，对干预机制的基础研究较少，且缺乏高质量、大样本的随机对照研究；在整体性方面，现有干预措施多以单一方法为主，未能从整体角度全面考虑病人的皮肤问题，建议应用循证护理[53]的理念，结合大数据分析，积极探索适合我国国情的皮肤损伤管理方案，并进行长期纵向的实证研究，探讨干预的远期效果，以期为降低中心静脉通路相关皮肤损伤的发生率、改善病人临床结局提供依据。