mNGS诊断1例Q热病例报告

赵锐，许德荣，张伟

（南昌大学第一附属医院1.检验科；2.呼吸科，江西 南昌 330006）

Q热（query fever）是一种由贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii）感染引起的人畜共患性疾病，主要传染源为感染的家养反刍动物,传播媒介主要为蜱虫。该病的临床表现形式多样，包括急性、慢性和亚临床等表现。急性型患者多表现为高热、头痛、肌肉酸痛、全身乏力等症状，重症病患常伴发肺炎、肉芽肿性肝炎、心脏损害、神经系统症状等，若治疗不及时,约5%的急性患者可转为慢性Q热,可表现为心内膜炎或存在持续性感染病灶，治愈难度增大[1]。Q热已成为世界上最广泛的人畜共患病之一,大多数国家均有关于Q热的病例报道。1950年,我国报道了首例Q热病例[2]。截止目前，经血清学和临床病例证实存在Q热病例的有：北京、河北、内蒙古、黑龙江、吉林、辽宁、四川、重庆、云南、西藏、甘肃、青海、新疆、广东、广西、海南、山东、江苏、安徽、福建、台湾等21个省、市、自治区[3]。但江西省地区Q热病例尚未见报道。为提高我省医疗界对该病的关注,现将本院收治的通过宏基因组测序技术（metagenomics next generation sequencing,mNGS）诊断的1例Q热病例报告如下：

1 临床资料

患者，男，63岁，江西九江人，因发热伴寒战，全身乏力7天,自服安乃近及风寒感冒颗粒3天效果不佳，后就诊于当地县医院,当地县医院诊断“发热”，予头孢噻肟、舒肝宁治疗，必要时使用布洛芬降温，但效果仍不佳，体温在39℃左右波动。遂于2021年5月26日就诊于南昌大学第一附属医院，症见：患者意识清楚，精神正常，发热，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，睡眠、大小便无明显异常，体重未见明显变化。既往胃出血史。入院检查：体温38.4℃，脉搏89次/min，呼吸18次/min，血压100/50 mmHg，bartherl指数95分，听诊双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，见右小腿虫咬伤口，其他未见明显异常。实验室检查（入院时）：血白细胞计数（2.75*10^9/L）、血小板计数（51*10^12/L）、总蛋白（54.6 g/L）、白蛋白（31.0 g/L）降低；肝功能指标丙氨酸氨基转移酶（83.7 U/L）、天冬氨酸氨基转移酶（119.6 U/L）异常；纤维蛋白原（3.89 g/L）、D-二聚体（6.29 mg/L）、纤维蛋白原降解产物（17.73 μg/L）等凝血指标升高；降钙素原（1.99ng/mL）升高；痰培养结果阴性，隐球菌荚膜抗原检测、真菌1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）和半乳甘露聚糖试验（GM试验）均阴性，血沉、肾功能、心功能及其他检验未见明显异常；多层螺旋CT肺与纵膈：两肺下叶炎症，两肺胸膜增厚。我院初步诊断“发热”，病因不明，经验性予盐酸莫西沙星400mg，qd（8am）+头 孢 哌 酮 舒 巴 坦750 mg，bid（8am-4pm）+莲 花 清 瘟 颗 粒1袋，tid+喜 炎 平20mL，qd+护肝对症支持治疗。当天下午患者体温降至正常，但当晚患者畏寒发热，最高体温达39.3℃，遂改为亚胺培南500 mg，tid（8am-4pm-12pm）治疗2 d，必要时使用布洛芬降温，患者体温仍波动在37～38℃。考虑治疗效果欠佳，2021年5月28日采集患者骨髓及血液样本，行mNGS检测。2021年5月28日测序结果均显示感染贝纳柯克斯体，检出8个序列数。追问病史，患者居住地大山环绕，存在大量蜱虫，患者曾于2021年5月6号上山取蜜，被蜱虫咬伤。结合患者流行病学史及临床表现诊断为Q热，停用现用抗菌药物，予多西环素100mg，bid（8am-8pm）治疗，当天患者体温降至36.8℃，症状逐渐消退，未再复发。2021年6月3日患者出院，无并发症发生。

2 讨论

Q热是由贝纳柯克斯体引起的一种在全球范围内扩散的人畜共患疾病。贝纳柯克斯体为军团菌目（Legionellales）、柯克斯体科（Coxiellaceae）、柯克斯体属（Coxiella）中的1个种，是一种胞内寄生菌，其宿主为哺乳动物、鸟类和节肢动物等，该菌可通过气溶胶传播,传播距离可达30公里以上[4,5]。20～80%的患者在初次感染后临床表现与普通感冒类似，几乎不会发展为急性Q热。然而，40岁以上的男性容易发展为急性Q热[6]。该病的临床表现既与感染的贝纳柯克斯体的毒力有关,又与患者自身的免疫状态有关[7]。目前，常用的实验室诊断方法为血清学检测，机体感染贝纳柯克斯体后，会产生I相抗体和II相抗体[8]。初次感染的患者产生的主要是II相抗体,其检出时间为出现临床症状后的7～15天，3～6个月后抗体浓度下降。血清II相抗体IgG滴度≥200和/或IgM滴度≥50对初发Q热感染有诊断意义[9,10]。I相抗体的产生与慢性Q热有关，血清I相IgG抗体滴度＞6400是慢性Q热的主要诊断标准,血清I相IgG抗体滴度大于≥800且＜6400为次要诊断标准[8,11]。但并非所有的Q热患者都可通过血清学方法诊断，Melenotte等[12]报道了一例慢性Q热患者经血清学抗体检测呈阴性的报道病例。宏基因组测序（metagenomics next generation sequencing,mNGS）可通过高通量测序技术直接测定待测样本中的微生物核酸序列,将测得的序列与数据库中已有的序列进行比对分析,根据分析结果快速、客观地鉴定样本中的病原微生物(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫),特别适用于临床上疑难病例的诊断[13]。

本例患者居住地大山环绕，山上有大量蜱虫，自述2021年5月6号曾上山取蜜,有蜱虫咬伤史，2021年5月20号发热，与Q热的潜伏期12～19d相符合[14]。患者为40岁以上的男性，发病时出现了急性Q热的典型临床症状弛张热，剧烈头痛等，发病第7天检查示有肺部炎症伴发肝功能异常等急性Q热表现。患者入院时实验室检查血清总蛋白54.6g/L，白蛋白31.0g/L，免疫功能低下，这是导致疾病快速进展的原因之一。本院测序结果检出8个序列数的贝纳特柯克斯体。应用特效药多西环素治疗后患者症状明显改善，综合上述因素，可确诊Q热。Q热继1935年首次在澳大利亚被发现后，陆续在全球多个国家暴发流行。目前已证实我国有21个省、市、自治区报道有Q热病例[3]。秦红莉[15]等曾报道了1例在北京确诊的江西患者，但其旅居史不明，江西省本土病例暂无报道。

本案例我们使用mNGS诊断了一例Q热患者。由于该病病原体致病力高、抵抗力强、易传染，具有重大的潜在危害[16]，因此，及时发现并预防病原体的播散显得尤为重要。该病至今在江西省暂无病例报道,这与当前我省未开展此病的检查项目息息相关，仅依靠临床症状诊断非常困难。mNGS是一种可用于帮助临床诊断疑难病例的准确、快速的诊断方法。