中医对结肠黑变病的辨证治疗思路概况与进展*

河北中医学院

顾丹丹 吴春晓△ 宋易华△ 江玉霞△△ 刘园园△△△(石家庄 050091)

提要 结肠黑变病(MC)属中医学“便秘”“腹胀”等范畴，西医无特效治疗方法，而中医则可通过宏观辨病、微观辨证之原则及独特优势，弥补西医在治疗上的不足，并取得了较好的临床疗效。本文通过对各名家、学者治疗结肠黑变病的经验总结，归纳出从活血祛瘀论治、从益气养阴论治、从温阳通便论治、从肝脾论治、从脾胃肾论治等中医辨证治疗思路，对MC的中医治疗方案进行整理，以期为临床治疗提供参考。

结肠黑变病(MC)是一种非炎症性、可逆性的代谢性疾病，主要表现为结肠黏膜的黑色素沉着现象，其本质是各种因素导致大量的脂褐素存积于结肠黏膜固有层内的巨噬细胞而发病。长期便秘及经常服用刺激性泻剂，尤其是蒽醌类泻剂为其主要的致病因素[1]。过去国外文献关于该病的报道较多，而国内较少，近年来随着人口老龄化、生活方式的改变、便秘人群的增多及电子结肠镜的日益普及，目前MC的检出率在我国呈显著的上升趋势,同时越来越多的研究证实MC与结肠息肉及结肠肿瘤的发生有相关性[2]，程氏等通过MC豚鼠结肠组织中原癌基因的试验研究，结果显示c-myc的表达明显上调，证实MC具有向结肠癌演变的潜能[3]。故MC逐渐受到医学界的重视，目前关于其治疗，西医并没有特效的治疗方案，多采用停用蒽醌类泻药，应用胃肠动力药、微生态制剂以及养成良好的排便习惯为主，临床疗效并不理想。随着人们对MC病因病机认识的逐步加深，各中医学者通过宏观辨病、微观辨证的治疗原则不断提出临床疗效理想的治疗思路[4]，弥补西医在治疗上的不足，逐渐突显出中医中药的独特优势。

中医古籍中并无MC的记载，根据其发病特点，可纳入“便秘”“腹胀”等范畴，其病机关键多为大肠传导失常，糟粕不行，浊毒之物滞留肠道，病位在肠，与脾、胃、肾等脏腑密切相关[5]。随着中医对MC治疗的深入研究，越来越多的学者通过临床经验总结，不断提出各种新理论、新思路，其治疗方案虽然各不相同，但主要以“活血祛瘀”“益气养阴”“温阳通便”及“调理肝脾肾”等方面为主。基于以上认识，根据其不同的辨证分型，兹总结出临床常用的中医治疗思路，以期探索更加完善的MC中医辨证治疗，为提高中医临床疗效提供参考。

1 从活血祛瘀论治

清代叶天士认为“久发、频发之恙，必伤其络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。本病多为长年便秘患者，糟粕难出，毒邪留滞，久病入络，脉络瘀阻，粪便晦浊之物沉积肠壁，从而出现结肠黑变。李国栋教授从“瘀”论治MC[6]，认为MC为过用大黄、番泻叶、芦荟等寒凉泻下之品致血行不畅，脉瘀毒滞而发病，故强调在辨证论治过程中要重视全身气血, 并善用桃红四物汤加减,临床治疗效果理想。田振国教授[7]治疗MC以活血养荣为基本治则,方中予以桃仁、杏仁合用行气活血、润肠通便, 使肠壁气血健运,肠壁得养，从而减少肠壁黑色素的沉着，临床效果显著。谢氏等[8]采用桃红四物汤治疗MC，结果发现其可有效改善MC的镜下表现。方中以桃仁、红花活血化瘀；熟地黄、当归养血调经；芍药养血和营；川芎活血行气、调畅气血，诸药合用，以助减少黑色素的沉积，取得了较好的临床疗效。

可见久病入络，肠壁瘀血失养为导致MC的重要因素。临床各医家从活血祛瘀论治MC取得了较理想的疗效，并多以“桃红四物汤”为基础方，临证过程中强调重视全身气血、活血养荣，其中桃仁、杏仁等既能活血行气，改善局部微循环，抑制细胞凋亡，促进组织修复，减少黑色素的沉着，同时其脂质体中丰富的脂肪油，又可润滑肠道，利于排便。现代医学研究发现，活血化瘀之品有改善血液流变学、抑制细胞凋亡的作用，可使化瘀新生，病变渐除。由此可见,从活血祛瘀论治，为MC的中医治疗提供了开阔的思路与方法。

2 从益气养阴论治

李东垣《兰室秘藏》曰：“津液亏少，故大便燥结……不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚。”可见久病必虚，耗气伤津，治宜益气养阴。周氏[9]认为病机关键为肠燥津亏，肠壁失养，气血运行不畅，从而出现结肠黑变。郑红斌教授认为[10]，因患者多有长期应用蒽醌类泻药及便干色黑病史，其病机关键以津亏肠燥为主，强调临证时应在“通”“降”基础上，重视滋阴润肠，同时禁用苦寒泻下之品。徐氏等[11]采用益气养阴法治疗MC患者60例。结果：治愈率40%，总有效率95%，证实益气养阴法治疗MC有确切疗效。李氏等[12]以对照组25例给予聚乙二醇口服治疗，治疗组25例给予益气养阴汤治疗，结果治疗组的总有效率(92.0%)明显高于对照组(84.0%)，差异有显著性(P<0.05)，证实益气养阴法治疗MC的效果显著。苑氏等[13]通过自拟滋阴润燥的归苁润肠汤治疗MC取得了满意疗效，结果证实总有效率达93.3%。朱氏等[14]通过滋阴润肠汤治疗MC的临床观察，对照组给予乳果糖口服液及小麦纤维素治疗,结果显示治疗组总有效率 (96.7%)明显高于对照组 (76.7%) 。张氏等[15]采用益气养阴法口服加保留灌肠治疗MC患者50例，取得了满意疗效，证实其可明显改善MC患者的便秘、腹胀等症状，并逐渐使黑变的肠黏膜恢复正常。陆氏等[16]认为患者因长期便秘及服用蒽醌类泻药，致津亏肠燥，肠道失养，最终导致结肠黑变，其通过改善MC小鼠肠动力的实验观察，发现益气养阴润汤能促进肠道传输，改善局部微循环，加快组织修复，减少细胞凋亡后色素的产生，证实从益气养阴论治为改善MC的有效方法。

由上可知，MC患者多长年服用泻药，尤其是蒽醌类泻剂，虽改善了便秘，但寒凉泻下之品易耗气伤津，肠道失于濡养，从而形成结肠黑变，众多学者及名家以益气养阴之法为主要着力点，以“增液汤”为基础方治疗MC，取得了满意的临床疗效。现代医学研究证实，益气养阴法可通过改善肠道津液疏布，寓“增水行舟”之意，增强肠道传输动力，加强肠道黏膜的屏障功能，抑制细胞凋亡，从而减少黑色素的产生及沉着。此外，以益气养阴功效之中药保留灌肠，如玄参、麦冬等，可通过局部用药，改善肠道微循环，促进病变黏膜组织细胞的再生与转化，使肌体恢复正常。可见从益气养阴论治，为MC的治疗提供了一定方向，丰富了MC的诊治思路。

3 从温阳通便论治

《景岳全书》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”MC患者多因便秘而长期使用苦寒泻剂，久之势必伐伤阳气，而对于年老者又最易耗伤肾阳，故对于肾阳虚表现者宜采用温阳通便之法。庄氏[17]将122例MC患者分为治疗组及对照组，对照组给予停用蒽醌类泻药,并予以莫沙必利等促进胃肠蠕动之品治疗；治疗组在停用蒽醌类泻药的基础采用温阳通便法治疗，结果发现：治疗组的总有效率为86.89%，明显高于对照组的68.95%(P<0.05)。证实通过温阳通便法治疗MC较单纯停用泻药及服用促进肠道蠕动之品疗效更为确切。

可见长期应用苦寒泻利之品, 失治误治，势必易耗伤阳气，尤其是肾阳。肾主水，司二便，肾阳亏虚，则致肠道失于温煦，阴寒内生，糟粕不行，久则出现结肠黑变。《医学真传》曰：“虚者助之使通, 寒者温之使通, 无非通之之法也, 若必以下泄为通, 则妄矣。”然“腑以通为用”，MC患者单纯停用泻剂其结肠黑变一般难以逆转，肾作为先天之本,肾阳亦为人体阳气之根本，临床从“治病求本”出发，强调临证过程中，应重视扶助一身阳气，其多采用肉苁蓉、肉桂等温补肾阳, 润肠通便。可见，从温阳通便论治，亦为MC治疗的有效方法，其丰富了中医治疗MC的理论依据，为临床治疗MC拓展了新的思路。

4 从肝脾论治

《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”肝气郁结是导致便秘的重要致病因素。肝郁气滞，肠道传导失司，糟粕内滞不行，滞留肠道，从而形成结肠黑变。现代医学研究亦发现[18]，长期精神压力过大可导致便秘，同时长期顽固性便秘的患者亦多伴有不同程度的焦虑抑郁，两者相互影响，互为因果。谢晶日教授[19]认为本病主要与肝脾不调相关，因患者长期精神压力过大，肝郁气结，腑气不畅，肠道失养，瘀堵毒滞而发病；同时过用苦寒泻药，损伤脾阳，致肠道阴寒内结，气血不畅，血脉瘀阻，肠壁失养而出现结肠黑变。治疗上以疏肝理气为先、健运脾胃为重，并酌情佐以滋阴润肠、活血化瘀之品，治疗效果显著。

由上可知，对于肝脾不调所致的MC患者，临床医家除多选用具有疏肝理气之功效的方药如柴胡、枳壳、木香等，同时强调“见肝之病，知肝传脾”，故临证过程中重视健运脾胃，多选用茯苓、白术、党参等，使肝脾得运，病变皆除。朱丹溪《局方发挥》曰：“脾土之阴伤，传输之官失职。”肝郁乘脾,导致脾胃运化功能失调，影响肠道传输功能,糟粕留滞,气血不畅,肠腑失于濡养而黑变。可见从肝脾论治，为中医治疗MC提供了新的辨证思路与方法，在临床工作及研究中应予以关注。

5 从脾胃肾论治

《内经》认为便秘与肾、脾、胃有密切关系，强调治疗应从脾胃肾入手。全国名中医刘启泉教授提出“通调五脏安脾胃”，意即通过调理心、肝、脾、肺、肾五脏的功能，以及调和五脏之间的关系，达到脾胃安和的目的。同时刘教授亦强调“调脾胃安五脏”，意即通过调理脾胃，能够实现使心、肝、脾、肺、肾五脏安和。其主张病证结合，病下辨证。脾胃是人体非常重要的脏腑，诸病由脾胃而生，人的一切生命活动均与之密切相关，本病的根本在脾胃，脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃虚弱，则气血生化不足，同时气虚则无力推动血行，而致血行不畅，气血凝滞，肠壁失养，浊毒淤阻，日久沉积于肠络而致色泽变化，遂成结肠黑变。张氏[20]认为MC因过用苦寒泻药，伤及脾胃及肾阳，导致气血津液受损，肠壁失养而形成结肠黑变。故以补中益气汤为底方，并佐以温阳通便治疗MC，取得了较好的临床疗效。

综上所述，因脾胃乃后天之本，气机升降之枢纽，同时肾为先天之本，主司二便，若脾胃虚弱，肾阳不足，致大肠推动无力，糟粕滞留肠腑，久而形成MC。可见MC的病位在肠，其病机关键为苦寒伤脾败胃，大肠传导失司，病变涉及脾胃肾诸脏腑。因此从脾胃肾论治MC，是其在诊治过程中将先后天之本相结合的重要体现，临证过程中，重视大肠与脾胃肾经之间的密切联系，为拓展中医药防治MC的作用机制研究提供了新的思路与方法，同时增强了中医药在MC防治工作中的应用价值。

6 展望

近年来，国内诸多学者根据其临床经验总结，提出了不同的诊治思路，并证实中医中药对MC的治疗有其独特优势。但关于本病的中医辨证分型，目前尚未制订出统一、规范的方案准则。但其治疗关键，应重视患者的整体调理，并注重改善患者的肠道内环境，而不仅仅是改善便秘症状。鉴于以上各医家的经验总结，笔者在MC的临床诊治过程中，传承创新，发现采用 “泄浊、解毒、活血” 为基本大法指导MC的治疗，取得了一定成效，有进一步挖掘和研究价值。随着人们对MC病因病机认识的逐渐加强，深入其中医理论研究，剖析其辨证规律，加强各地有效验方及诊疗思路的交流与推广，探索更加完善的MC中医辨证治疗，已成为提高MC临床疗效的关键性问题。同时寻求攻克MC疗效更为确切的治疗方案，制定合理规范的MC中医诊疗指南，亦是我们今后科研努力的方向。笔者相信，通过我们中医人的不断努力，中医中药在治疗MC方面必将发挥其重要作用。