乳腺癌患者腋网综合征评估及治疗的研究进展

熊倩，罗凤

腋网综合征(Axillary Web Syndrome，AWS)是以腋窝为中心向四周扩散的皮下结节为特征，伴随患肢疼痛和肩关节活动受限，尤其是患肢外展。AWS是乳腺癌术后常见而易忽略的并发症，其发生率为36%～86%，常发生于术后2～8周，但也可能发生于术后数月、数年[1-4]。AWS的长期发展会引起肌筋膜综合征、患肢肌肉萎缩及肩关节周围炎，患者上肢功能严重受损，患者易产生焦虑情绪，影响其日常活动及生活质量[5-6]。为帮助临床工作者和患者充分认识、识别AWS，尽早干预，现对AWS的病理生理、评估、影响及治疗综述如下。

1 AWS的病理生理

AWS开始表现为腋窝伤口处的结节，逐渐延伸至患者前臂、腕部、拇指处有绳索状的结节[7]，2001年Moskovitz等[8]首次将这一症状命名为AWS，认为AWS的发生源于静脉及淋巴管损伤。但Koehler等[9]用超声检查并未发现浅静脉的特异性结构，否定了AWS起源于浅静脉。目前，研究者多认为AWS的发生与淋巴管有关[10-12]。Johansson等[12]利用D2-40免疫染色，发现了1例淋巴管内有血栓的案例，证实了AWS起源于淋巴管。研究者认为乳腺癌手术清扫受累淋巴结时，切断了淋巴管回流路径，造成淋巴回流受阻，炎症细胞浸润，造成淋巴管炎[8，10]。同时受损部位释放组织因子，引起周围组织过度凝集，淋巴管内血栓形成，纤维细胞不断增殖，形成纤维束，即AWS。

2 AWS的评估

2.1体格检查 体格检查是AWS诊断的金标准。当患者手臂外展，在腋窝、手臂内侧、前臂和腕部触及1条及以上的条索状结节即可诊断为AWS[13]。Figueira等[14]通过体格检查评估173例乳腺癌患者是否发生AWS时，还评估了患者手臂上结节的数目、位置和深度，结节的数目和位置据实记录，但结节深度由测量者判断，主观性强。此外，Koehler等[4]增加了对结节长度、宽度的评估：结节长度用记号笔标记后用卷尺测量，而宽度是用大于、小于或者等于1 mm描述，同时，其结节深度采用表面、中部还是深部来描述。由于AWS常伴随着肩关节活动受限、疼痛等，研究者常利用量角器、VAS量表以评估患者肩关节活动度和疼痛感[14]。Levy等[15]在评估AWS时，根据患者有无以上伴随症状，将AWS分为3级：无症状；结节存在但无伴随症状；结节存在，有伴随症状。但也有研究者认为，AWS的患者并非一直伴随肩关节功能的丧失和疼痛，不必评估肩关节和疼痛[16]。但AWS患者的康复方案不仅仅只针对AWS的症状，还全面评估患者肩关节、疼痛等方面，利于后续康复方案的制定。

2.2辅助检查 低BMI年轻乳腺癌患者的AWS症状更为明显，体格检查更易发现其阳性体征。但对于肥胖患者，其结节难以通过视诊、触诊发现。这类乳腺癌患者可以借助辅助检查来鉴别诊断，常见的有MRI、B超等。Leduc等[17]研究对比MRI和B超在识别AWS的效果，在15例患者中，MRI识别出7例，B超识别出12例，其中包括由MRI识别的患者。这表明B超识别AWS的敏感性较MRI更高，但目前，AWS的B超检查的特征性表现是研究者基于小样本人群观察所得，有待于大样本研究验证。Mayo等[18]指出，囊肿是AWS B超检查的一种特征性表现。而Salemis等[19]、林晓虹等[20]认为低回声的管状结构、无血流信号是AWS彩色超声检查的特征性表现。研究者可开展大样本、多中心的试验，以发现AWS患者B超的特异性结构，以用于视诊、触诊难以诊断的AWS患者。

2.3筛查问卷的使用 快速、简易的AWS筛查问卷可帮助繁忙的临床工作者快速识别AWS。O′Toole等[21]初步尝试使用LEFT-BC问卷筛查AWS，该问卷包含AWS的自我评估问题，即在乳腺癌治疗过程中，腋下和手臂处是否出现条索状的结节，并以图片进行说明。Nevola Teixeira等[22]制定AWS筛查试验问卷，作为AWS的自我初筛和初步诊断，该问卷指导患者站立于镜前，做前屈和外展动作，自评患肢的活动度，视觉和触觉上是否发现条索样结节，患肢上抬是否有紧拉感及乳房、患肢的水肿情况，阳性赋值1分，阴性赋值0分，总分大于3则诊断为AWS。该问卷敏感度为0.94，特异性为0.91，准确度为0.92。我国尚未有初筛AWS的问卷，国内研究者可结合我国AWS患者情况，汉化该量表，检验其信效度，应用于我国乳腺癌术后的AWS患者。

2.4评估的频次 AWS被认为是自限性疾病，常发生于术后2～8周，在术后3个月逐渐消失[8，23]。但研究显示术后18个月的AWS发生率高达50%[24]，其术后2年的发生率为36.2%[21]，这表明AWS病程长，因此，需要长期随访，评估患者是否发生AWS。Torres Lacomba等[25]提出术后3～5 d、术后4周，3、6、12个月应评估患者是否发生AWS。Koehler等[4]建议乳腺癌患者在术后3～6个月开始规律、高频地进行AWS评估，之后逐渐降低评估次数，至术后3年。有研究表明，乳腺癌术后AWS发生的高风险时间段为3个月内[14，21，25-27]。因此，笔者建议乳腺癌患者在乳腺癌术后每个月进行AWS的评估，至术后3个月后，每3个月评估1次。

3 AWS对乳腺癌患者的影响与治疗

3.1疼痛 研究显示，AWS患者疼痛的发生率为5.4%～24.3%[13，28]，当患者肩关节外展或前屈时，结节张力增高。同时AWS会触发背阔肌等的触发点，即受累骨骼肌上能激惹疼痛的位置，从而引起疼痛[29]。疼痛感会影响患者的肩关节活动，进而削减肌肉力量，延缓上肢功能恢复。因此，为提高患者的舒适感，AWS患者常采用药物镇痛，如萘普生钠[30]、迈之灵[31]或阿司匹林联合复方丹参片、双嘧达莫(商品名潘生丁)[32]。黄丽梅等[33]使用由白芥子120 g、苏子120 g、莱菔子120 g、吴茱萸120 g组成的四子散，可消肿缓疼，减少组织粘连，减轻患者紧绷感。

3.2肩关节功能状态 AWS患者为避免肌筋膜触发点导致的肌肉收缩引起的疼痛，常保持肩关节内收、内旋，肘部前倾和内旋[25]，不愿活动肩关节，逐渐导致关节僵化，影响肩关节功能。而物理疗法是治疗AWS的有效手段，主要有软组织松解术、手法按摩、肌筋膜放松术等，通过作用于肌肉、软组织等，以促进组织功能恢复及增加组织活性。每次物理治疗30～45 min，每周2～3次，可视患者康复情况而变，手法轻柔，避免引起患肢手臂肿胀。Fourie等[34]为术后22 d受AWS、肩关节功能丧失困扰的乳腺癌患者行组织松解术，共11次，历时26 d，并指导患者居家康复锻炼，术后16周患者肩关节功能全部恢复，AWS消失。辛明珠等[35]将多磺酸粘多糖乳膏涂抹于胸部、腋窝瘢痕、条索状组织处，并旋转推进手法按摩，每次按摩10 min，每天3次，发现其可促进AWS患者肩关节功能恢复。

3.3手臂容积与淋巴水肿 根据AWS发生是由于淋巴管损伤的假说，AWS患者应是发生淋巴水肿的高危人群，但其研究结果各异。Ryans等[27]指出AWS患者有发生淋巴水肿的风险。但Wariss等[16]经10年随访发现AWS并不会增加患者淋巴水肿的概率。有研究显示患肢0～10 cm处手臂容积较健侧更低[4]。虽然AWS与手臂容积、淋巴水肿的关系未得出统一定论，但为预防、治疗AWS患者的手臂容积的增加及淋巴水肿，常采用手法淋巴引流，其通过作用于淋巴管及淋巴腺体，刺激淋巴回流，促进血液循环，缓解AWS的临床症状[36]。Cho等[37]纳入41例患AWS的乳腺癌患者，随机分为2组，对照组常规行伸展运动和强化运动，试验组在此基础上增加手法淋巴引流，随访4周发现手法淋巴引流可改善患者的肩关节活动度及生活质量，减轻患者的疼痛感、降低患侧手臂容积。

4 小结

AWS可存在于术后相当长一段时间，伴随着肩关节功能受限、疼痛及紧绷感等，严重影响患者的身心健康。但AWS的发生未得到医护人员充分认识与重视。同时，AWS的研究处于探索阶段，存在样本量小、评估方式主观、无统一测量工具等不足。因此，应基于医护人员AWS的认知水平行现状调查，统一培训乳腺科医护人员，提高其有效评估、应对、处理AWS的水平。构建统一、客观的AWS评价指标，结合我国AWS发生情况的特点，制定风险预测模型，以帮助医护人员快速识别AWS的高危人群，及时干预。