“胃不和则卧不安”新悟

崔金，周正华

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论篇第三十四》[1]，其原文曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。此之谓也”，首先提出了脾胃不和在不寐中的重要作用，后世医家多以此理论，形成了各自的理论学说，至今仍指导着临床。笔者主要从脾胃的生理功能和病理机制方面阐述二者之间的联系，就生理方面而言，首屈一指的是，脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，纳运相成，共同完成饮食物的消化吸收，以濡养五脏六腑，五脏安和，则寤寐而安；其次，脾胃为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，升降相因，则阴阳自和，故可安然入睡[2]；最后，脾胃属土而居中央，土能承载万事万物，脾胃健旺，则五脏弗受邪气所侵，故夜寐而安。就病理方面而言，一方面脾胃纳运失常，则气血生化乏源，不能濡养心脏，致心血亏虚，神不守舍而出现夜不能寐，另一方面就是脾胃升降失司，则气血痰湿郁阻，邪气上扰心神，致心火独亢，阴阳失交而出现寐而不安。反之，如若寐寝不安，心神失宁，亦可致脾胃失和，纳运失调而出现纳差、腹胀、多梦、心悸等心脾失调之症，而且一旦脾胃不和之症和寐寝不安同时出现，往往提示二者之间已形成了恶性循环，治疗时往往需要同时兼顾二者的关系，不可偏废，否则会事倍功半。由此可见，临床在治疗失眠时，除了要在辨证论治的基础上随症加减外，尤其要重视调和心神和脾胃之职，如《古今医统大全·不寐候》指出“有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也”，明·李中梓在《医宗必读·不得卧》亦云“不寐之故大约有五：……一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类……”，验之于临床，确有良效，兹举两例临床病案详述之。

1 医案举隅一

何某，女，60岁。2019年12月19日初诊。主诉：间断反酸、烧心4年，加重伴夜寐不安1月。患者于4年前无明显诱因出现反酸、烧心，就诊于当地医院行胃镜检查示“糜烂性胃炎”，予 “奥美拉唑”口服治疗后好转。此后，患者常出现反酸、烧心，服药后缓解，停药即发，未予系统治疗。1月前患者自觉反酸、烧心加重，尤以半夜两点为甚，伴胸骨后烧灼感明显，偶有胃脘胀满，今为求进一步系统治疗，遂就诊于我院消化科门诊，现症见：患者反酸、烧心，夜间尤甚，伴胸骨后烧灼感，偶有胃脘胀满，无恶心、呕吐，无嗳气、呃逆，无口干、口苦，纳可，寐欠安，易醒，大便一天1行，成形，小便可，舌淡胖苔薄腻，脉濡细。诊断为吐酸病，辨证为脾虚气滞，湿热挟瘀。治以理气健脾，清热化湿，方用温胆汤、半夏泻心汤合菖蒲郁金汤加减。处方：陈皮10g，茯苓30g，半夏12g，麸炒枳壳10g，竹茹10g，泽兰30g，佩兰30g，广藿香20g，豆蔻(后下)6g，丹参20g，醋莪术10g，石菖蒲20g，郁金10g，黄芩10，黄连3g，肉桂6g，干姜6g，7剂，水煎服，早晚分服。

2019年12月26日二诊：服药症减，患者反酸、烧心明显缓解，夜间反流及胸骨后烧灼感亦明显减轻，胃脘部无明显不适，纳可，寐可，大便一天一行，成形，小便可，舌红苔薄白腻，脉细，继续予原方加蒲公英15g，连翘10g，既服7剂而安。

按：患者平素饮食无制，加之情志失调，终致脾土受伤，土虚木乘，横逆犯胃，致胃气阻滞，胃失和降[3]，故而出现反酸，半夜两点乃丑时，因丑时乃肝经所主，故此时肝逆乘克脾胃尤甚，反酸亦甚，正如《寿世保元·吞酸》所言“夫酸者肝木之味也，由火胜制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”。肝脾失和，气机郁滞，久而化火，火为阳邪，其性燔灼，故出现烧心、胸骨后烧灼感。综上所述，总以木虚土乘，胃失和降为其发病之机，法当疏肝健脾，清热化湿，以温胆汤合半夏泻心汤为主方。前方清胆和胃，理气化痰；后方辛开苦降，调和阴阳。前方以半夏为君，燥湿和胃，降逆下气；以竹茹清胆和胃，陈皮理气行滞，枳实降气消满，茯苓渗湿健脾，四者合而为臣；诸药合用，共奏清胆和胃，理气化痰之功。后方以辛温之半夏和胃降逆为君；以辛热之干姜温胃散寒，以苦寒之黄芩、黄连燥湿泄热，三者合而为臣；君臣相伍，辛开苦降，寒热平调，使升降复常，热去寒清[4]，诸症悉除。本方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，实乃治疗升降失常、阴阳失和之基础方，运用于该患者真是恰到好处。脾胃既伤，气机升降失常，脾失健运，致水湿停聚，日久成痰，故而出现胃脘胀满，舌苔白腻，法当芳香化浊，理气和胃，故又配以芳香四味合菖蒲郁金汤。芳香四味以佩兰醒脾开胃，泽兰活血利水，藿香理气和中，豆蔻温中开胃，四药合用，共奏芳香化浊，理气和胃之功。菖蒲郁金汤乃芳香化浊，行气解郁之验方，以石菖蒲化湿和胃，郁金行气解郁，使石菖蒲得郁金，则气血通畅，痰浊得化，郁金得石菖蒲，化痰湿则气血更通畅，无血瘀痰停之忧，二药相合，共奏化痰开窍，行气解郁之功。气滞日久，易致血行不畅，故又配以丹参清心凉血，莪术行气活血，使血行气畅。胃不和则卧不安，久则心肾失交，故又以黄连配肉桂乃交泰丸之意，旨在交通心肾，引火归元，引阳入阴，如此配合，则可安然入寐。综上所述，诸药相合，共奏理气健脾，清热化湿之功，服7剂后，症状明显缓解，但舌质仍红，乃里热壅盛，湿热胶结也，故效不更方，但加连翘清热解毒，蒲公英清热利湿，继续服用汤药7剂后，诸症悉除，疾病向愈。

2 医案举隅二

刘某，女，59岁。2019年9月11日初诊。主诉：间断入睡困难2年，伴食欲不振半年余。患者2年前无明显诱因出现入睡困难，无困意，入睡后易醒，醒后难以入睡，伴心烦、手脚心热、出汗，夜间尤甚，每晚需用凉水冲5～6分钟，方可睡眠。患者长期被失眠困扰，精神极度崩溃，每晚口服1～2片艾司唑仑亦无良效，半年前无明显诱因出现食欲不振、纳差，遂就诊于此。此次来诊，患者自诉30岁开始生白发，56岁绝经，现精神极度疲倦，但毫无睡意，时心烦易惊、手脚心热、出汗明显，夜间尤甚，伴纳差、食欲不振，失眠时尤甚，偶有胸胁满闷不适，二便尚可，舌淡红苔白腻水滑，脉细。诊断为不寐，辨证为阴虚火旺，兼脾胃失和。治以滋阴降火，调和脾胃，方用知柏地黄汤、交泰丸合柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。处方：知母10g，黄柏15g，地黄30g，山药20g，酒萸肉10g，泽泻10g，牡丹皮10g，黄连6g，肉桂(后)6g，北柴胡18g，黄芩15g，清半夏10g，党参15g，生龙牡(先)各30g，白芍10g，当归20g，麦芽30g，7剂，每天一剂，水煎服，分2次温服。

2019年9月18日二诊：服药7剂后，症状较前明显改善，故守方加减，嘱其平素注意饮食及起居调护，继服7剂而安。

按：中医基础理论认为，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。《类证治裁·不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴也”。《景岳全书·不寐》指出：“不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”。患者年过半百，且头发早白，提示肾水已亏，不能上济于心，心火炽盛，不能下蛰于肾，心肾失交，故出现五心烦热、出汗，夜间尤甚，宜壮水之主以制阳光，故用知柏地黄汤和交泰丸主之。前方补益肾精，滋阴降火；后方清心降火，引火归原。前方以熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，泽泻、丹皮清泄相火，知母、黄柏滋阴降火，诸药合用，共奏滋阴降火，交通阴阳之功；后方以苦寒之黄连上清心火以制心阳之亢，以辛热之肉桂温补下元以扶肾阳之不足，二药相合，寒热并用，相辅相成，并有泻南补北，交通心肾之妙用[5]。两方合用，共奏滋阴降火，交通心肾之效，心肾既交，水火既济，不寐、心烦等症便可自除。追问病史得知，患者祖籍吉林，2年前迁至海南，遂考虑患者从苦寒之地迁至湿热之地，地域及气候均与祖籍大不相同，且时值夏秋之交，湿热较重，湿本粘滞，易阻遏气机，致升降失和，木中之血不能上润于心，终致心神失养而出现入夜不眠。正如《辩证录·不寐门》指出“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心”则不寐，且想到张仲景在《伤寒杂病论》中有记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，故在主方基础上又配用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤疏利气机，镇惊安神，方以柴胡、黄芩宣畅气机，清热燥湿，半夏、党参健脾化痰，宣窍安神，龙骨、牡蛎重镇安神，定惊止烦，另加当归、白芍养血柔肝，以助心血滋生而怡养心神。诸药合用，共奏疏利气机，镇惊安神之效，气机得疏，热去湿清，神安则寐。患者失眠日久，心神失宁，“主不明则十二官危”，遂脾胃纳运失常，已然出现纳差，尤以失眠时为甚，虽二便尚可，但日久必会导致脾胃运化功能不及而致疾病横生，遂于诸药之后又加一味麦芽舒肝和胃，行气消食，以助养胃安神而终获良效。药证相合，则疗效显著，二诊时患者睡眠较前明显改善，遵循效不更方的原则，故在原方基础上进行加减，并嘱患者平时应注意饮食和起居调护，最终病愈而安。

3 导师经验

周正华教授在临床上辩治失眠时，多以“胃不和则卧不安”为立论依据，认为一方面脾胃失和，运化失司，则气血生化乏源，进而导致心失濡养，另一方面脾胃不和，纳化失职，则气血痰湿郁滞，进而导致邪扰心神，二者最终的结果都是导致人体阴阳失和，阳不入于阴而出现心神不宁、夜而不寐、寐后易醒、醒后难寐等一系列临床常见症状。原则上，治疗时当以健脾和胃，调养心神为主，多选用四君子汤为基础方加减，若兼见胃脘痞闷不适，舌淡黯脉弦者，则属兼见脾虚气滞之证，治疗时兼以行气解郁之法，加用香砂六君子汤或柴胡疏肝散加减治疗；若出现胸胁胀满、胆怯易惊，脉弦者，辨证属兼有心虚胆怯之证，治疗时兼以安神定惊之法，可加用小柴胡汤或柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治疗；若出现心烦、胃脘部灼热不适，舌红苔黄腻者，辨证属兼有痰热扰神证，治疗时兼以清热化痰湿之法，可加用温胆汤或蒿芩清胆汤治疗；若出现五心烦热、舌红少苔者，辨证属兼有心肾失交者，治疗时兼以交通心肾，加用交泰丸或六味地黄丸治疗。除此之外，周正华教授特别重视疾病的预防调护，经常会额外叮嘱患者平素要饮食有节，注意细嚼慢咽，勿暴饮暴食，勿食生冷、辛辣炙煿及肥甘厚味之品，忌饮浓茶、烈酒及咖啡等兴奋性饮料；生活应起居有常，宜早睡早起，尽量在白天完成工作，避免熬夜，晚饭不宜过饥或过饱，晚饭时间也不宜太晚；另外要加强体育锻炼，勤做八段锦、太极拳、太极剑等中医保健操以调养身体，适当的参加体力劳动或文艺活动，有助于睡眠；最后还要注意调畅情志，尽量消除紧张焦虑情绪，避免大喜大悲等不良情绪刺激，保持积极乐观的生活态度，有助于安神助眠。

4 小结

综上所述，第一个医案以“胃不和”为主症，因“脾胃不和”而出现“夜寐不安”，故治疗时以调和脾胃为主，辅以调神安眠之品；而第二个医案则是先出现了“夜寐不安”，继而出现“脾胃失和”之症，而且已经形成了恶性循环之势，故治疗时以调和阴阳为主，而以调理脾胃为辅。通过比较两个医案，再结合临床跟诊所见，笔者认为虽然“胃不和则卧不安”乃人之常见，然“寤寐不安”亦可致“脾胃不和”，两者相互影响，形成恶性循环，严重影响患者的心理将康和工作生活，故临床上不应只想到失眠会引起消化系统疾病，还有考虑到某些消化系统疾病的痊愈往往与患者的睡眠情况息息相关，所以临床上治疗失眠患者不单单要考虑其睡眠问题，还要注意调理其消化系统方面的疾病，当然了，如果在临床中遇到消化系统疾病临床疗效欠佳时，可以在治疗脾胃系疾病的同时添加一些改善患者睡眠问题的药物，往往能获得奇效，因为“心为五脏六腑之大主”，只有心主神志的功能正常，五脏才能各司其职而正常运行，即所谓“主明则下安”“主不明则十二官危”，值得我们深思和借鉴。周正华教授根据多年临床诊治经历，在“胃不和则卧不安”的理论基础上，结合自己临床诊治病人的体会，将此种病人的病机归结为“脾胃虚弱，虚不养神”和“脾虚邪盛，邪扰心神”两个方面，强调其疾病本质在于脾胃虚弱，故治疗时重在调理脾胃，根据兼夹症状的不同，随症状变化调整治疗方案，在临床中取得了很好的疗效，特举两例医案以资共同学习，望各位同道批评指指正！