美国长期照护评估系统最小数据集升级对我国老年护理评估的启示

范星彤，石佳瑞，刘聿秀

潍坊医学院护理学院,山东261053

据我国民政部统计公报显示，截至2018 年底，全国60 岁及以上的老年人口数为2.49 亿人，占总人口数量的17.9%，65 岁及以上的老年人口为1.6 亿人，占总人口的11.9%[1]。随着我国经济增长和社会结构改变，家庭小型化使传统家庭养老模式难以为继。党中央、国务院高度重视养老问题，提出深入推进医养结合的养老模式，合理配置医疗资源和养老服务，将医疗、康复、养老和护理资源系统联合运用，使医疗和养老相结合以适应老年人的多样化需求[2]。建立统一、完善的护理分级评估标准是长期照护按需分配和医养结合资源高效运转的基础[3]。近年来，我国北京、上海、青岛等城市在旧护理分级标准上不断优化升级。国家为进一步规范评估标准，在2019 年8 月推出新的护理分级评估标准[4]，但新推出的政策多处于试行阶段，未得到推广与实施。最小数据集（Minimum Data Set,MDS）是美国的标准化老年护理初级评估筛选工具，其被应用于长期照护机构以及美国居民评估，为医疗保险或医疗补助的实施提供了数据支持，是改善美国护理质量的关键组成部分。MDS 的修改版——MDS 2.0 在历经十几年的实践后被发现有错误评估条目，MDS 3.0通过改进评估内容、全国性临床实验、专家咨询、团队合作等方式，使评估系统的信效度得到很大改善。本研究通过分析MDS 2.0 到MDS 3.0 的升级、发展历程，旨在为我国养老护理分级评估工具的完善提供参考。

1 MDS 简介

1.1 MDS 的发展

1.1.1 老年综合评估是MDS 发展的基础 老年综合评估（comprehensive geriatric assessment,CGA）作为现代老年护理形成的基石之一，于20 世纪30 年代末在英国首次被提出和使用[5]，它是一个多方面和多学科的诊断过程，重点在于确定功能受损和身体衰弱老年人的临床特征、疾病风险、自理能力、短期和长期照护预后状况以及制定个性化的治疗和护理计划[6]。其在不同医疗环境下，如急诊室、日间医院、康复中心、养老院、社区服务站等[7]具有不同工作模式，可以满足评估对象不同的需求。此外，CGA 还可以用于分级评估，即CGA 可以进行筛查性评估，其筛查目的侧重于确定老年人的身心问题，筛查执行者主要为初级保健和社区卫生工作者，筛查完毕后再由具有老年医学培训经验的多学科团队进行诊断性评估和处理[8]。CGA 是MDS 发展的基础。

1.1.2 美国相关政策的制定促进MDS 的发展及实施 美国医学研究所（the Institute of Medicine）1986年发表的一份关于美国护理机构护理质量的报告指出，许多护理机构未能解决照护对象的综合征和功能障碍，原因多为问题未被发现或者仅仅被归咎于“年老”[9]。为了提高护理质量，1987 年美国通过综合预算调整法案（omnibus budget reconciliation act of 1987,OBRA‐87）要求经过医疗保险和医疗补助认证的护理机构以标准化的综合性评估工具，即居民评估工具（RAI）为指导制定个性化的护理计划，MDS 成为RAI的核心内容[10]。同年，美国政府对长期照护（long‐term care,LTC）进行改革，要求所有长期照护对象定期接受CGA 检查，将RAI 和MDS 引入长期照护评估标准中并推动其发展[11]。不同于CGA 侧重于对有疾病的老年人进行评估，MDS 多应用于美国长期照护机构并用于定期对所有居民的评估。

1.2 MDS 的发展进程

1.2.1 MDS 1987 年提出的MDS 包括认知能力、沟通和听力水平、视力水平、身体功能和完整性问题、自制力、社会心理健康、情绪和活动状态、生活习惯、疾病诊断、健康状况、营养状况、口腔牙龈健康、皮肤状况、药物使用、特殊治疗15 个部分[12]，共284 条评估项目，评估内容主要集中于长期照护对象的身体健康、心理状况和社会特征。其在经过多次修改后，于1991 年正式投入使用，最初用途包括为制定护理计划和人口统计提供数据支持、生成质量指标（quality indicators）[13]、评估长期照护机构并指导改进措施、作为长期照护机构支付系统的数据源以及制定公开报告的质量度量[14]。

1.2.2 MDS 2.0 1995 年4 月，美国医疗保健财务管理局（Health Care Financing Administration,HCFA）颁布的国家业务手册第272号文件（state operations manual transmittal No.272）正式公布MDS 2.0。其作为MDS的升级版本，共包括450 多条评估项目，且可靠性和稳定性均有所提高[15]。此外，MDS 2.0 和MDS 在内容及要求方面也存在显著差异，首先是一些项目被修改或重新定义，部分项目被删除并替换为全新项目；其次是收集数据的频率和全面性得以优化，MDS 2.0 要求被评估者在入院、再入院以及每年进行1 次完整的评估，且每个季度对病情变化加以评估[16]。

1.2.3 MDS 3.0 2008 年美国医疗保险和医疗补助服务中心（the Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS）与兰德公司（the RAND Corporation）和哈佛大学团队合作拟定了MDS 3.0 的草案[17‐18]，并在全国71 个社区和19 个退伍军人事务机构进行了试验，结果发现，与MDS 2.0 相比，MDS 3.0 在许多方面存在优势。MDS 3.0 于2010 年10 月1 日正式实施，内容包括基本信息、听力、视力和沟通能力、认知能力、情绪状态、行为、自理能力、排泄、疾病诊断、健康状况、吞咽及营养状况、皮肤状况、特殊治疗、评估及目标计划、照护评估总结等多个方面[18]，旨在提高MDS 的临床相关性和准确性、提高评估对象的发言权和满意度。

2 MDS 2.0 到MDS 3.0 的主要改进内容

2.1 评估对象发言权方面 与MDS 2.0相比，MDS 3.0增加了与研究对象沟通方面的内容，更注重倾听评估对象的意见。与评估对象面对面交流，可以评估其认知能力、情绪状态、生活习惯、活动偏好和疼痛等关键领域变化。即使花费较少的时间进行访谈，也可以使护理人员尽可能多地获取评估对象的信息。MDS 3.0指导手册和培训视频提供了与老年人交流的方法，特别强调要确保他们能听到问题，鼓励评估对象将回答选项用清晰的大字写出来，并要求他们在回答时展示给护理人员[19]。尽管MDS 2.0 评估指导手册提出了护理人员观察评估对象、与评估对象交谈、定期对评估对象进行访谈的要求，但未提出收集整理数据资源的具体要求。MDS 3.0 的访谈条目提供了具体的、经过测试的问题和答案选项，有利于使评估对象更好地理解问题[20]。

2.2 认知能力方面 老年综合征和神经认知障碍（如谵妄、抑郁、痴呆）是由病理性认知能力减退引起[21]。MDS 2.0 主要依靠评估者对评估对象行为的观察评估其认知状态，而MDS 3.0 整合了客观评估工具，对认知能力进行了更加准确和一致的评估[22]。有效的谵妄筛查方案依赖于结构化、客观的认知筛查工具[23]。精神状态简短访谈（brief interview for mental status,BIMS）是MDS 3.0 中用于认知能力评估的方法[24]，作为基于访谈形式进行的快速评估工具（平均时间约为3 min），BIMS 比曾广泛应用于认知能力评估领域的简单智能精神状态检查表（Mini‐Mental State Examina‐tion,MMSE）具有更高的信度和聚合效度，比观察性评估方法更为准确[25]。意识模糊评估法（Confusion Assessment Method,CAM）也是MDS 3.0 中用于认知能力评估的方法，是最常用于谵妄的筛查工具[26‐27]。

2.3 抑郁方面 生活在长期照护机构中的老年人，抑郁症患病率高于一般人群，为44%[28]。对抑郁状况的准确评估对提高照护对象的生活质量至关重要[29]。MDS 2.0 中的15 个抑郁症观察指标在识别抑郁症症状或抑郁症病人方面敏感性较差[30]。而MDS 3.0 对情绪状态的评估采用病人健康问卷（9‐Item Patient Health Questionnaire,PHQ‐9），用于筛查抑郁症的症状和体征，将评估对象抑郁严重程度分为0～27 分28个评分等级，有利于对抑郁症的严重程度变化情况进行识别，以帮助护理人员更好地觉察评估对象的情绪变化。通过访谈，护理人员可以确定评估对象的抑郁症状综合评分，并将其传达给医疗服务提供者，从而确定评估对象抑郁症状及症状变化情况[31]。

2.4 行为方面 美国老年医学会和美国老年精神病协会一致强调量化行为症状的重要性，并提出MDS 2.0作为常规使用工具，不足以识别所有有行为症状的老年人[32]。MDS 3.0 引入修正后的行为症状项目，可以了解行为对评估对象生活质量和照护环境的影响，同时有助于测量行为频率。MDS 3.0 将行为分为3 类：对他人的身体行为、对他人的言语行为或其他不针对他人的行为症状；行为频率分为：未发生、发生1～3 d、发生4～6 d 但少于每天发生、每天都发生。在行为评估各条目中均需询问行为症状是否会使评估对象有身体受伤或患病的风险，是否对照护产生干扰，是否会影响行动或参加社会活动[18]。

2.5 步态和跌倒方面 MDS 2.0 对平衡能力的评估没有包括是否有辅具或援助以及对最高风险活动的评估，同时无法确定跌倒发生时间。MDS 3.0 在平衡能力和跌倒风险评估方面加以改进，对平衡相关动作的评估分为从坐到站、行走、转身、上厕所、平移；其通过培训视频帮助评估人员判断行走和移动过程中的步态和平衡状态；对跌倒评估区分为入院跌倒评估和随访跌倒评估，其中，入院跌倒评估的重点是入院前跌倒史和跌倒相关骨折，随访跌倒评估的重点是获取跌倒次数和跌倒后结果[33]。

2.6 疼痛方面 MDS 2.0 未提供良好的疼痛评估和管理，对评估对象疼痛发生率的评估有时低于自我报告率[34]，这使具有认知障碍的人群的疼痛症状难以得到准确评估[35]。MDS 3.0 更新了疼痛治疗方案，利用基于图表回顾的疼痛治疗方案和面对面访谈方式获得疼痛相关信息，之后根据护理标准对疼痛评估结果加以调整。其中，疼痛对睡眠和日常活动影响的评估内容来自老年疼痛评估量表（Geriatric Pain Assess‐ment）[36]。疼痛评估条目里对疼痛严重程度的评估引用了0～10 数字评定量表以及文字描述评定法，后者主要针对有认知障碍的评估对象。对于无法理解和不能完成评估的评估对象，MDS 3.0 采用疼痛行为观察表进行评估以提高疼痛评估的可靠性。

2.7 其他改进内容 MDS 3.0 其他重要改进内容包括日常活动、自制力、诊断、吞咽和体重减轻、口腔卫生、压疮、照护服务评价等方面，部分研究是以MDS 2.0为基础进行了微小调整。MDS 3.0 更精简，由MDS 2.0的21 个章节缩减为18 个章节，可以在短时间内完成，提高评估效率，增强对评估对象需求的识别，强调以评估对象为中心的护理计划制定[18]。

3 美国MDS 给我国老年护理评估的启示

3.1 持续更新与信息监管 MDS 3.0 数据记录均会提交至美国互联网质量改进评估系统，以促进数据信息及时纠错反馈和信效度检验。为监督护理质量，研究人员开发了基于MDS 的质量测量工具，并建立网站以比较长期照护机构护理质量。同时，从2010 年的MDS 3.0 v1.00 版本已更新到2020 年MDS 3.0 v1.18版本，MDS 保持每年更新[37]，有利于其内容的不断优化。制定统一的评估标准是实现持续更新与监督管理的基础，推动全国评估标准统一工作是开展各项工作的前提条件。我国评估标准存在更新周期较长、地区差异较大等问题，滞后于我国快速增长的老年护理服务需求，不利于满足老年护理多样化发展与变化；通过依托各地区采取随机抽查和专项督查的方式进行监督管理，缺乏对评估和护理质量持续、全面的监督管理；且其没有给出具体的监督管理途径和方法。在大数据时代，互联网展现了对评估标准和护理质量监督管理的优势，将评估结果以电子化形式提交到全国信息系统并建立评估数据库，可以为资料的收集、整理和分析提供数据支持；同时，也需规范全国统一的监督管理标准，建立专门的监管机构，从医疗卫生检查、护理人员配备和医疗护理服务质量3 方面给予等级评分，建立养老机构护理信息平台，比较和监督养老院质量的动态变化。

3.2 改善评估过程，注重反馈信息 MDS 3.0 对MDS 2.0 的重要改进是对评估过程的改进，如其帮助护理人员采用访谈方式及应用标准化问题评估评估对象的主观状态，如疼痛、情绪和认知功能，有利于鼓励评估对象提高自我意识，促进以评估对象为中心的护理，提高测量准确性[38]。MDS 3.0 可以实现85%～90%的访谈参与率[39]，这也是提高MDS 3.0 信效度的关键。同时，MDS 3.0 通过对评估流程的改进和简化为自评创造了条件。评估对象自评十分重要[40‐41]。在MDS 3.0 的试点和全国性评估中，大多数轻度或中度损伤的居民可以完成自评。一些有严重认知障碍的长期照护对象能够完成访谈，但完成率较低[38]。如果护理人员缺乏访谈经验和训练，无法完成与评估对象访谈互动的环节，选择跳过访谈环节，将大大降低评估准确性和可靠性。这就提示，护理人员需要加强培训，从而为长期照护对象提供合理的访谈条件。我国最新提出的护理分级评估标准的评估内容多采用观察方法，只提供判断标准，没有对护理人员评估流程给予具体的提问指导，可能降低评估的准确性并增加评估难度。同时，加强对评估对象表达自己和理解评估内容的能力评估，采取多样化形式，如演示视频、扩音器或提示卡等辅助工具，可大大提高评估对象参与度，为自评创造条件以及提高评估准确性和效率，体现对评估对象的尊重。

3.3 提高护理人员整体水平 美国联邦政府规定，在获得护理学位、国家护理执照和MDS 认证后可成为MDS 护士（MDS nurse），负责在长期照护机构中完成MDS 评估及相关护理工作。我国评估人员是经过省级护理服务需求评估专业培训的医务人员，包括医师、护士等，但多种专业学科医务人员参与评估，可能降低评估的专业性，提高人力成本。护理人员作为与照护对象接触最多的医务人员，能够监控照护对象从入院到出院的健康状况，及时收集和提交照护对象的评估数据。高水平的护理人员需要具备资料的计划整理、多方面协调沟通等能力，相关部门可通过国家教育机构与养老机构共同合作开辟实训实践基地，开展多种培训模式的方式，促进护理人员理论与实践紧密结合及经验积累，提高护理人员临床经验和访谈技能等多项能力。为保证医疗和护理服务质量，护理人员要注重提升护患沟通和护理礼仪等人文素养[42]，制定具体化、标准化访谈流程[43]，为访谈顺利进行提供人性化和专业化环境与氛围。加强护理人员配备和提高薪资水平，减轻护理人员工作负担，提高其工作满意度，也是促进评估和护理服务高质量完成的重要措施。

3.4 实现医疗、养老与保险服务的一体化 MDS 3.0为美国医疗保险和医疗补助以及护理计划的制定提供了重要数据支持，有利于促进资源合理分配和护理质量提升。我国需加强分级评估系统的全国性统一，将医养结合机构纳入医保范围，大力推广长期护理保险制度，使更多有照护需求的老年人享有护理保险和补助福利[44]。可建立多形式融资方式，允许营利性社会力量和相关慈善事业加入，从而扩大融资渠道，加强市场竞争，为具有护理需求的老年人提供更多选择与机会。

3.5 简化评估流程，缩短评估时间 MDS 3.0 与MDS 2.0 相比，进一步精简了评估流程，缩短了评估时间，其删除或修改了部分评估条目并将评估时间缩短。其要求评估对象在进入照护机构14 d内即完成MDS 3.0评估，7 d 内制定护理计划，对相应流程的时间设定推动了护理程序有条不紊地进行。其避免了笼统没有重点的问题延长评估时间，降低评估结果准确性的问题。我国在长期照护领域的统一评估也要考虑任务时长和复杂性问题，力求简化评估流程，缩短评估时间。

3.6 精准评估系统应用范围与适用性 MDS 的重要目标之一是“确保所有人都能够了解以家庭和社区为基础的服务，并有机会在尽可能少的限制条件下接受长期照护”[45]。美国法律规定，所有通过医疗保险或医疗补助认证的养老院都需要完成标准化的MDS 评估[46]。MDS 的评估对象不限年龄，可以面向有照护需求的任何年龄人群，我国评估对象主要集中于有护理服务需要的60 岁及以上老年人，而进一步加大评估范围可使身体残疾、智力障碍等低龄人群也享有长期照护福利。我国2019 年8 月发布的老年需求评估规范中，老年护理评估的适用范围是为各类老年人提供护理服务的机构，包括通过家庭病床、巡诊等方式为居家老年人提供上门医疗护理服务的相关医疗机构，其范围较广。而MDS 作为美国长期照护机构的评估系统，主要适用于长期照护养老机构，相对专业。考虑到养老职能、服务形式差异，有必要在我国开发适用于医养结合模式下专门针对养老机构的护理等级评估工具。

4 小结

老年护理的开展是一个以解决方案为导向的动态过程，评估作为第1 步，是开展决策制定、制定护理计划、实施护理计划和评价的基础。我国最新推出的老年护理需求评估标准仍在试行阶段，而美国长期照护评估系统经过长期发展已得到了广泛应用，其能提供人口研究数据，提高护理质量。MDS 2.0 到MDS 3.0的发展，在保持更新、改善评估过程、保障医疗保险和补助、缩短评估流程等多方面值得借鉴学习。我国需要不断推动在全国范围内实行统一的老年护理需求评估，加快推广和实施步伐，建立标准化医养结合模式，以满足老年护理服务需求。