薄型子宫内膜不孕症的中西医研究进展

任可可，刘英，秦明春，罗志娟，蒙辉雁，吴媛媛

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

0 引言

薄型子宫内膜定义为子宫内膜在排卵日或新鲜体外受精(IVF)周期中注射人绒毛膜促性腺激素当天或冻融胚胎移植周期中开始孕酮的当天未达到7mm[1-2]。子宫内膜偏薄是不孕症的重要原因，子宫内膜厚度与胚胎着床密切相关。子宫内膜为胚泡着床提供黏附的场所，是支持胚胎发育的营养来源，过薄的子宫内膜使得胚泡无法黏附且无法提供足够的营养，致胚胎着床失败。有研究证明较适合妊娠的平均子宫内膜厚度为8～12mm，如果在种植期子宫内膜厚度＜8mm，其子宫内膜容受性明显下降，内膜越薄，妊娠的可能性就越小。

1 中医病因病机

中医无“薄型子宫内膜”病名，将其归属于“不孕症”“月经过少”的范畴。中医认为，肾-天癸-冲任-胞宫轴是调控女性经、带、胎、产的核心，各种原因导致肾气不充、肾精不足，气血失调导致瘀阻冲任，血海不足，则经行量少、胞宫难以容物。该病以肾虚为主导，经血不足为基础，瘀血阻滞、冲任胞宫失养为标，为虚实夹杂之证。

2 西医病因

大多数研究认为薄型子宫内膜与反复的宫腔操作、子宫内膜结核、支原体衣原体感染、促排药及避孕药的不当应用等有很大关系，还与激素水平、雌激素受体(ER)基因的多态性、子宫内膜血供、年龄、不良生活习惯(如吸烟、喝酒、吸毒等)、情绪及环境影响，以及相关基础疾病(如原发性高血压、糖尿病等)等相关。

3 中医治疗方法

3.1 中药疗法

王小云教授运用调补肾阳，阴中求阳的方法，药用旱莲草、熟地黄、黄精、女贞子以滋补肾气、滋阴填精，同时稍佐巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、紫河车、鹿角霜等在改善子宫内膜容受性的同时使胎膜同步增长[3]。李燕等运用补肾疏肝养血法，临床患者药用补肾疏肝养血方治疗3个月，结果提示患者gly-codelin、血清LIF、αvβ3表达水平显著提高，说明补肾疏肝养血方能够改善子宫内膜容受性[4]。杨嫦玉等让70例患者口服阿胶，治疗一段时间后观察不孕症患者子宫内膜容受性的改善效果，发现整合素β3的表达明显升高，表明阿胶能改善子宫内膜容受性、增加子宫内膜厚度[5]。

3.2 中药联合针灸疗法

姜朵生等对选择一组患者采用温针灸关元子宫、归来、中极穴位配合长膜汤与单一的针灸中药组做对比，3个月经周期的治疗后，对比患者HCG日子宫内膜厚度及内膜类型、S/D比值、子宫动脉血供、临床妊娠率，结果表明中药联合针灸在促进子宫内膜增长，提高妊娠率的方面优于单一中药组[6]。

3.3 灌肠配合针灸疗法

潘 蓉 等 用 丹 参3g、莪 术15g、赤 芍20g、乳 香15g、没药15g、皂角刺15g、红花30g、三棱15g、桂枝15g，浓煎至100mL，日1次灌肠，配合平补平泻法针刺：三阴交、关元、太冲、中极、归来、子宫穴、足三里；电针刺激并留针20分钟；与服用雌孕激素组对比，结果灌肠配合针灸组的子宫内膜形态改变以及妊娠率明显优于雌孕激素治疗组[7]。

3.4 针灸联合中药贴脐疗法

杨冬梅等[8]选取三阴交、肾俞、太溪、命门、关元穴行补法，行间、太冲穴行泻法；联合生姜汁调匀的中药粉末，包括制附子、肉桂、肉苁蓉各10 g，醋柴胡、制香附、熟地各12 g，菟丝子、川芎、丹参、川椒、当归各15g，贴敷于脐部。一个疗程结束后与口服戊酸雌二醇片以及黄体酮胶囊组对比子宫内膜血流、子宫内膜厚度，结果表明针灸联合中药贴脐疗法组优于口服激素组。

4 西医治疗方法

4.1 激素疗法

正常生理状态下的子宫内膜增殖与卵泡发育同步，卵泡期逐渐升高的雌激素作用于子宫内膜上皮细胞及间质细胞的雌激素受体，诱导细胞增殖。因此在薄型子宫内膜患者的治疗中，首选雌激素治疗。戊酸雌二醇片是临床最常用的单雌激素制剂，用于补充女性体内雌激素，促进子宫内膜增长[9]。

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)也被用于薄型子宫内膜的治疗。在比较GnRH-a长方案和GnRH-a延长方案在不同子宫内膜厚度患者中的临床研究中发现，正常子宫内膜患者和高反应者对GnRH-a的子宫内膜反应与活产率相关。使用GnRH-a延长方案是改善正常厚度尤其是薄型内膜患者子宫内膜容受性的有效方法[10]。

4.2 盆底肌肉电刺激疗法

孙晓岩等[11]纳入薄型子宫内膜不孕症患者120例作为研究对象，对照组65例口服戊酸雌二醇，观察组在对照组的基础上用盆底功能障碍治疗仪实施盆底肌肉电刺激进行治疗，治疗周期结束后，对比两组患者的卵巢储备功能指标、血流灌注指标、内膜厚度。结果表明盆底肌肉电刺激疗法有助于改善患者血流灌注、促进子宫内膜生长。

4.3 改善血流灌注疗法

研究证明小剂量阿司匹林能抑制前列腺素合成、降低血小板活性作用可预防微血栓、降低子宫内膜动脉血流参数搏动指数，从而改善子宫内膜微循环，改善子宫内膜的容受性，但最佳使用剂量以及最佳使用时机及对子代影响等仍然存在很大的争议，需要深入研究[12]。有研究证明己酮可可碱可以增加白细胞和单核细胞的吞噬活性[13]。高崎等给薄型子宫内膜患者精氨酸药剂量为6 mg/d，研究发现患者子宫动脉血管流量增加子宫内膜增长＞8mm[14]。

4.4 干细胞再生技术

干细胞经诱导后可使子宫内膜细胞定向分化与增殖，具有自我更新以及多向分化的能力，以此促进子宫内膜的生长，增加子宫内膜的厚度[15]。JING Z等进一步实验研究发现间充质干细胞对薄型子宫内膜具有修复作用[16]。但干细胞技术要求难度大、精准度高、价格昂贵，因此在国内外临床尚未广泛应用，仍需进一步研究。近年来，富血小板血浆从外周静脉通过凝血激活血小板，释放细胞因子和生长因子，被用于改善组织再生，并引入生殖医学领域，为治疗薄型子宫内膜的引入了新的安全有效的自体生物材料。有研究将自体富血小板血浆宫腔灌注治疗薄型子宫内膜不孕患者，发现该方法能够增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，改善其血流，避免了周期取消，有利于胚胎植入以获得临床妊娠，且并未增加孕产妇并发症及子代出生畸形的风险[17]。

4.5 子宫内膜轻创术及粒细胞集落刺激因子宫腔灌注

局部的机械性创伤引起的无菌性炎症反应可能引起一系列趋化因子及细胞因子的分泌增加，促进子宫内膜上皮细胞增生及血管化过程，从而改善内膜生长情况及容受性。2009年，Barash等[18]为1例Asherman综合征患者实施了多次子宫内轻创术，使其子宫内膜厚度达到7mm并成功妊娠。

宫腔局部药物灌注治疗是近几年薄型子宫内膜治疗研究的热点之一。其中应用最多、研究最为深入的是粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。陈海英等[19]发现GnRH-a+激素替代与G-CSF 宫腔灌注联合治疗，针对薄型子宫内膜患者，其冻融胚胎移植周期中，可有效对其子宫内膜厚度进行改善。一项 Meta分析结果支持G-CSF宫腔灌注可使薄型子宫内膜患者从中获益[20]。

5 中西医结合治疗

目前中西医结合治疗薄型子宫内膜不孕的临床研究开展较多。加味二仙汤包含多种补肾中药，具有造血作用，能够加速子宫血流速度、改善子宫内膜环境增加子宫内膜厚度。何东杰[21]纳入薄型子宫内膜不孕症30例，应用加味二仙汤配合西药治疗组与单一西药治疗组疗效相比较。发现加味二仙汤与常规西药具有良好的协同作用，能够有效改善患者的激素水平，对改善子宫内膜容受性有积极的作用。王玮等将顽固性薄型子宫内膜患者分为对照组与治疗组，其中对照组予口服阿司匹林，治疗组在对照组口服阿司匹林的基础上加用马氏补胞汤以及针灸，研究发现治疗组更有利于提高子宫内膜容受性[22]。张蕊等通过临床观察发现金凤丸联合补佳乐可有效促进薄型子宫内膜不孕症患者子宫内膜增厚[23]。张素伟等[24]将130 例薄型子宫内膜患者随机分为 4 组，分别为空白组、补佳乐组、复方玄驹胶囊组与复方玄驹胶囊联合补佳乐组，临床观察发现，复方玄驹胶囊联合补佳乐组较另两服药组子宫内膜增加更为显著，且妊娠率明显高于空白组。黄雪坤[25]选取薄型子宫内膜患者76例，对照组口服芬吗通片，研究组在对照组基础加用麒麟丸。结果发现，研究组子宫内膜、半年妊娠率较对照组有明显增加。

6 小结

综上所述，目前关于薄型子宫内膜不孕的治疗方法，无论是中医、西医治疗还是中西医结合治疗，都取得了一定疗效，但关于薄型子宫内膜不孕的治疗方法研究范围较广，缺乏统一的诊断、大规模的临床验证以及治疗后效果评价标准，因此关于薄型子宫内膜不孕的治疗方法值得进一步探究。