脐血干细胞移植术后并发HHV-6B病毒性脑脊髓炎病人的护理

陈 露，涂美娟，卞晓磊，毕珊珊，常 婷，朱小玉

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），安徽 230001

人疱疹病毒6型(human herpesvirus,HHV-6)是1986年从艾滋病和淋巴增生异常病人体内分离出的一种新型疱疹病毒[1]，属人疱疹病毒科，β病毒亚科，分为HHV-6A和HHV-6B两个亚型。HHV-6B是造血干 细 胞 移 植（hemapoietic stem cell transplantation，HSCT）术后并发脑炎最常见的病原体[2-3]，首次感染多为2岁以内幼儿，表现为幼儿急疹。首次感染后HHV-6B可以潜伏CD4+T淋巴细胞、单核细胞、上皮细胞、成纤维细胞、神经元细胞等多种细胞内[4]。当机体免疫力低下时，便可出现HHV-6B的再激活,导致中枢神经系统、骨髓、皮肤和肝脏的严重损伤[5]。HSCT后HHV-6B再激活的发生率为30%～70%，脐血移植(umbilical cord blood transplantation，UCBT）后 发 生 率 高 达96%[6]。大部分病人移植后HHV-6B再激活表现为HHV-6B血症，少数病人会出现严重的中枢神经系统（central nervous system，CNS）疾病，通常表现为脑炎，UCBT病人HHV-6脑炎发生率为4.9%～21.4%，非UCBT病人发生率为0～11.6%,病人临床表现为记忆力减退（尤其是近记忆力）、癫痫、精神行为异常等[7]。CNS疾病的另一种表现是脊髓炎，表现为出汗多、全身不自主抖动、四肢及躯干感觉迟钝、针刺样疼痛和瘙痒、膀胱直肠功能紊乱（如排尿困难、大便困难和肠梗阻）[7-8]。聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR）是检测HHV-6B病毒的金标准[9-11]。HHV-6B再激活常与植入延迟有关，特别是血小板植入延迟，甚至可能导致植入失败[12-13]。目前，关于HSCT后HHV-6B病毒性脑脊髓炎感染的护理经验报道较少。2019年9月—2020年8月在我院血液科治疗的7例病人出现移植后HHV-6B脑脊髓炎感染，给予精心治疗和护理，取得满意的治疗效果。现报告如下。

1 临床资料

7例病人中，男6例，女1例；年龄8～48岁，中位年龄41岁；其中急性髓细胞白血病5例，急性淋巴细胞白血病1例，重型再生障碍性贫血1例。7例病人均采用强化清髓预处理方案，实施非血缘脐血HSCT，脐血均来自全国公共脐血库。在供受者间人类白细胞抗原(human leukocyfe antigen，HLA）≥4/6个位点(HLA-A、HLA-B血清学配型，DRBl位点中、高分辨配型)相合。预防移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）均采用吗替麦考酚酯（MMF）+环孢素A（CsA）；给予低分子肝素钠联合前列地尔预防肝静脉闭塞病（veno-occlusive disease of the liver，VOD）；采用喷昔洛韦、伏立康唑（或氟康唑)防治感染；移植后使用粒细胞集落刺激因子促进粒细胞恢复。血清抗中性粒细胞胞浆抗体≥0.5 ×109/L的中位时间为移植后20d，均植入成功。移植后16～90d，中位时间25d，脑脊液或外周血病原微生物二代测序均回报HHV-6B病毒阳性，本组2例病人出现出汗、全身不自主抖动、皮肤瘙痒及肢体针刺样疼痛等脊髓炎表现；1例病人出现症状性癫痫、意识混乱、记忆力减退等脑炎表现；其余4例病人出现不同程度的脑炎伴脊髓炎症状。遵医嘱应用膦甲酸钠、更昔洛韦联合丙种球蛋白抗病毒治疗。治疗后，7例病人复查HHV-6B病毒阴性，临床症状基本消失，顺利出院。1例病人UCBT后160d因腹泻、电解质紊乱再次入院。

2 护理

2.1 脐血干细胞回输的护理 脐血干细胞回输前遵医嘱进行心电监护，给予地塞米松、异丙嗪抗过敏，复温后的脐血通过中心静脉导管主管输注；三通连接管接20mL生理盐水注射器，输注过程中间断冲管保证回输顺畅；输完的血袋用生理盐水充分冲洗，将剩余脐血回输给病人，20min内输完[14]。脐血中二甲基亚砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）防冻液输入体内后可被血液稀释，然后大部分经肺脏排出体外。回输过程中，部分病人可出现咽干、咽部异物感、呛咳等表现，并且呼吸带有大蒜味，可嘱病人张口深呼吸，保持情绪稳定，并给予吸氧，从而快速排出体内DMSO。脐血回输过程中严密观察病人意识、生命体征及不适主诉，如血压升高、头痛、心动过速、心率减慢、呼吸困难、胸痛、恶心、呕吐等不良反应。如出现不良反应，立即向医生汇报，遵医嘱给予对症处理，及时记录。本组7例病人输注过程顺利，未出现不良反应。

2.2 病毒性脑炎的护理

2.2.1 症状性癫痫5例病人发生症状性癫痫，4例病人癫痫发作前期出现意识模糊、胡言乱语、定向力障碍等表现，密切监测病人意识、瞳孔、生命体征变化，有异常表现及时向医生汇报，遵医嘱用药，备压舌板及抢救药品。癫痫发作时，立即予去枕平卧位，头偏向一侧，解开衣服和领口，用纱布裹住压舌板放在病人上下臼齿之间，及时清理呕吐物，吸氧，遵医嘱静脉推注安定或肌内注射苯巴比妥钠抗癫痫治疗，安定静脉注射时速度宜慢，成人每分钟2～5mg。应用镇静药物期间，密切注意病人呼吸情况及药物不良反应，观察病人意识、瞳孔及生命体征变化，床旁备吸痰器。保证病人安全，拉起床栏以防发生坠床，专人陪护，避免暴力按压，减少二次伤害。保持病房安静，室内光线柔和，避免刺激。准确记录发作时间、发作频率及用药效果。癫痫发作后，遵医嘱口服左乙拉西坦（或丙戊酸钠）抗癫痫治疗，医生根据病情，决定减量和停药。本组5例病人经对症治疗后均未再次发生癫痫。

2.2.2 精神障碍 本组4例病人出现不同程度的意识障碍、情绪障碍、记忆障碍、人格行为改变等症状。病人出现烦躁不安、情绪激动时，医护人员及家属应加强看管，撤除危险物品，保证病人及他人安全，加强沟通，保持足够的耐心，细心关怀，尽可能满足其需求，必要时根据医嘱应用镇静类药物。2例病人有明显的焦虑情绪，睡眠质量差。护理人员可通过转移注意力控制病人不良情绪，从病人的兴趣爱好及喜欢谈论的话题展开交流，给予更多赞赏和肯定，让病人身心放松；针对睡眠质量差的现象，指导病人聆听柔和舒缓的音乐，以减少外界干扰，仅关注自身呼吸节律，从而缓慢进入睡眠。

2.3 病毒性脊髓炎的护理

2.3.1 出汗护理 脊髓损害所致自主神经功能障碍，可引起病人全身大量出汗，本组3例病人有大量出汗临床表现，及时擦干汗液，避免受凉，保持皮肤清洁，更换宽松、柔软、棉质衣裤，更换被服，保持床单位清洁、干燥。大量出汗易致脱水及血容量下降，指导病人多饮水，根据医嘱静脉补液，每天2次监测血压，同时关注电解质变化。

2.3.2 疼痛护理5例病人出现四肢及躯干针刺样疼痛或瘙痒，遵医嘱及时应用抗病毒药物，注意保护皮肤，避免热水烫洗，勿用手抓挠。听音乐，让病人放松心情，通过转移注意力等方式缓解症状。遵医嘱口服普瑞巴林胶囊，每日2次。

2.3.3 膀胱、肠道护理4例病人出现排尿障碍，首先安慰病人，缓解其紧张情绪。指导病人变换体位，腹部热敷，按摩膀胱区，促进排尿。如排尿困难，遵医嘱留置尿管，导尿过程严格无菌操作，妥善固定尿管。夹闭尿管，2～3h开放1次，指导病人做提肛、缩肛运动，训练膀胱功能。同时注意保持会阴部清洁，每日用0.5%碘伏消毒液擦洗会阴部3次。4例病人病情好转后，拔除尿管均能自行排尿，未出现尿路感染。2例病人出现排便困难和不完全性肠梗阻，遵医嘱给予胃肠减压，复方泛影葡胺每次20～40mL，每日2次经胃管注入，其高渗透压可以吸附血管内的液体及细胞外液进入肠腔，缓解肠壁水肿和肠道梗阻程度[15]，开塞露灌肠，每日1次或2次，顺时针按摩腹部，每日2次或3次，病人因不能下床，指导其床上翻身活动。经治疗和护理，2例病人能自行排便，肠梗阻好转。

2.4 预防感染 病人预处理阶段免疫功能受到抑制，加之回输后使用免疫抑制剂抗排异反应，各种条件致病菌感染的概率明显增加。病人入住无菌层流病房行保护性隔离，无菌层流病房环境安静、舒适，温度控制在18～20℃，湿度60%左右，给予充足的水分，保证呼吸道黏膜湿润[16]。每日行口腔、皮肤、肛周的清洁消毒，晨起、饭前、饭后及睡前用碳酸氢钠、两性霉素B等漱口液交替漱口，每次3min，每日5次以上，大便后及时清洁肛周，用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴15～20min，每班交接病人口腔及肛周情况。给予无菌饮食，餐具严格消毒后方可使用。接触病人的医护人员严格执行无菌技术操作规范，遵医嘱合理使用抗生素，每日至少4次监测体温变化。本组7例病人病程中均出现发热，遵医嘱及时留取血标本，查明病因，先给予物理降温、抗感染治疗，必要时遵医嘱给予药物降温。其中4例病人出现肺部感染，经治疗，病人感染得到控制，体温恢复正常。

2.5 用药护理

2.5.1 抗病毒药物 更昔洛韦可引起持续骨髓抑制，致中性粒细胞减少、贫血和/或血小板减少，病人用药期间应注意观察血常规变化。膦甲酸钠主要通过肾脏代谢，长期用药对肾脏具有一定损伤，严重的甚至导致肾衰竭[17]，故应关注病人肾功能情况。用药前及用药期间给予充足的水化治疗，可降低其肾毒性[18]。膦甲酸钠不可快速静脉注射或采用弹丸式静脉推注给药，滴注速度不得大于1mg/（kg·min）。快速静脉注射可导致血药浓度过高、急性低钙血症或其他中毒症状。用药时注意药物配伍禁忌。据报道，无论药物浓度高低，膦甲酸钠注射液与葡萄糖酸钙混合后均会出现不溶性白色浑浊，两种药物不可同时或连续给药，可在注射前后应用生理盐水冲管[19]。本组3例病人静脉输注膦甲酸钠过程中出现四肢麻木，其中1例合并双上肢不自主抖动，遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙或氯化钙后症状好转。3例病人后续治疗中，予膦甲酸钠缓慢输注，输注前应用葡萄糖酸钙或氯化钙，病人均未出现上述症状。丙种球蛋白是血液制品，需严格无菌操作，使用精密输液器单独输注，禁止和其他药物混合，输注前后均用生理盐水冲管。输注时注意观察病人有无不良反应，如寒战、发热、皮疹等症状，一旦发生立即停止输注并处理，本组用丙种球蛋白治疗的病人未出现不良反应。

2.5.2 抗癫痫药物 遵医嘱服用抗癫痫药物，嘱病人规律用药，切忌突然停药、减药、漏服药，尤其应防止在药物控制症状发作后不久自行停药，停药前应遵医嘱缓慢减量。

2.5.3 免疫抑制剂 移植后静脉注射或口服骁悉和环孢素A预防急性GVHD。每周至少2次采血检测环孢素A血药浓度。医生依据结果调整药物剂量。环孢素A血药浓度过高易出现毒副反应，如肾功能损害、高血压、震颤、多毛、胃肠功能紊乱等。遵医嘱按时按量给药，规范配制，保证有效血药浓度，用药期间监测血压变化，血压高时遵医嘱服用降压药，观察病人的尿量，嘱其适量饮水，以减轻对肾脏的损害。

2.6 心理护理HSCT病人病程长，加之发生病毒感染，病人会有焦虑、恐惧、紧张、担心预后，甚至悲观厌世等心理问题。护理人员应向病人讲解HHV-6病毒感染的相关知识，可能出现的临床表现，使病人及家属对其可能出现的症状有所了解，做好心理准备。告知病人病毒感染出现的症状是暂时的，感染控制后症状会好转并逐渐消失。与病人及家属分享成功案例，加强与病人之间的沟通，耐心解答病人提出的问题，与病人建立良好的护患关系，减少不良情绪的产生，树立战胜疾病的信心。

3 小结

HSCT后发生病毒感染是影响移植成功率和预后的主要因素之一，感染源以疱疹病毒为主。有证据支持HSCT移植后发生HHV-6脑炎病人使用膦甲酸和更昔洛韦治疗[20]。在药物治疗的同时，护理人员应密切观察病情变化，采取针对性的护理干预措施，安全给药，减少用药不良反应；积极预防感染；给予病人心理支持，使病人对治疗充满信心，提高移植成功率，改善预后。