康复医学共享决策应用研究进展

雷 赛，余可斐，周庆焕，李 兵，杨微微，余丽丽

1.湖北医药学院，湖北 442000；2.十堰市太和医院

1990年—2025年我国高发慢性病流行趋势及预测研究显示，心脑血管疾病、糖尿病等高发慢性病的患病率仍将继续上升[1]。随着慢性病患病率的逐年升高，越来越多的慢性病病人在疾病的恢复期选择康复医学治疗。康复医学是指综合应用物理疗法、作业疗法、技能训练等多种手段，使病人最大限度地恢复残存功能的学科。康复医学在服务对象、治疗手段和治疗目标等方面与预防医学和临床医学有明显的区别，强调病人的主动参与，且疗效因病人主动参与程度的不同而不同，故被称为“第三医学”[2]。基于不同的康复目标，不同病人主动参与康复锻炼的程度不同，因此康复结局存在较大的不确定性。由于长期以来我国病人习惯于采取家长式决策模式，病人实际主动参与医疗保健的程度较低。研究表明，病人主动参与的、基于医患信息充分共享和病人个人偏好、价值观的决策模式即共享决策（shared decision making，SDM），可提高病人疾病相关知识的知晓度和康复治疗的依从性，从而增强康复效果[3]。本研究就共享决策在康复医学的应用现状综述如下，以期为促进我国康复医学共享决策的发展提供依据。

1 康复医学共享决策应用现状

共享决策由知情同意发展而来。第二次世界大战期间，部分未经病人本人同意的人体试验，严重伤害了试验者的身心健康。为减少同类事件的发生，根据《纽伦堡法典》制定了知情同意政策，包括告知病人药物、治疗方法、检查的已知风险，其目的是支持病人的自主权和自主决策[4-5]。20世纪末，在知情同意政策实施后的一段时间，其弊端逐渐显现。知情同意在实施过程中，医生做到了告知病人疾病相关知识的义务，但病人是否理解医生告知的内容、医生告知的内容是否是病人最想知道的以及病人的价值观、偏好如何，这些因素都是未知的，这就反映了现行的知情同意过程仅仅是签署一个关于治疗风险的表单的仪式，并没有成为一个基于相互尊重和参与的共同决策过程[6]。1982年，美国医学和行为研究伦理委员会发布了《做出医疗保健决策：病人与医生关系中知情同意的伦理和法律影响报告》，该报告首次在文献中提出共同决策的概念，将共同决策定义为由病人和医务人员共同共享的过程[7]。随着实践的不断发展，共同决策被誉为“以病人为中心的护理”的巅峰，它尊重、保护和支持病人的选择，代表了医学上一个重大的文化变革。1941年，世界上第一本康复医学主题的综合性教科书《物理医学》出版，康复医学逐步转变为由治疗师主导、多学科团队合作的工作模式[8-9]。多学科团队组成的学科内康复是康复医学的核心策略，其团队成员包括医生、护士、各专科治疗师、心理学家、假肢/矫形器技师、病人及家属等对病人康复有帮助的人[10]。团队会议是康复团队的主要工作方式，共享决策在康复医学中主要应用于团队会议中。共享决策是指在疾病治疗过程中，医护人员分享最佳证据的同时，病人表达个人对治疗方案、目标的偏好和看法，最后共同制定目标、做出合理决策的过程。共享决策的含义表现在两方面：医患信息充分共享、病人具有参与决策的能力和意愿[11]。共享决策过程分为3个阶段：第一阶段是为医患合作做准备，医生告知病人需要做出的决定、存在的选项以及鼓励病人参与决策；第二阶段是信息交换，医生和病人交换有关目标和治疗方案的信息，病人和医生一起澄清并纠正对价值观和偏好的看法，检查病人问题优先级并形成最终计划；第三阶段是确认并共同实施决策，促进最终目标的达成[12]。目前，共享决策在肿瘤、心脑血管疾病、风湿性疾病、精神卫生疾病的康复中应用广泛，在各领域应用取得良好进展的同时，仍然存在诸多问题[13]。在临床实践中，医护人员对病人决策能力的评估通常被忽略。一项针对康复期多发性硬化症病人的研究表明，决策能力与记忆能力关系密切[14]，由于记忆障碍会影响决策能力等认知功能，因此随着病人记忆能力的下降，病人对疾病相关信息的理解能力随之下降，从而影响共享决策的实施。该研究提示，病人参与决策前，医方应评估病人的决策能力，提供与病人决策能力匹配的信息，促进共享决策的合理进行。

2 共享决策在康复医学中的应用效果

2.1 改善健康行为，提高医疗服务利用率 康复医学强调调动病人的积极性，改善健康行为，共享决策促使病人主动参与个人健康管理，从而提高医疗服务利用率。慢性病病人自我管理和参与能力下降，住院人数增加，最终导致医疗成本增加，医疗服务利用率下降[15-16]。共享决策关注健康行为，其最终目的是使病人利益最大化。研究表明，共享决策可改善冠心病病人居家心脏运动康复依从性，这是因为共享决策程度与病人冠心病知识水平呈正相关，共享决策程度越高，病人知识水平越高，自我管理能力越强，病人对决策的执行力越好，康复依从性越好，从而获得较好的康复结果[17]。一项针对心房颤动病人血栓预防的研究表明，共享决策可提高病人对心房颤动的认知水平，改善病人抗凝药物依从性，降低血栓发生率[18]。在严重精神疾病病人中进行共享决策同样可提高病人康复自主性，从而促进病人个人康复[19]。

2.2 提高预期结果的准确性，减少医患矛盾 共享决策通过病人主动参与的决策过程，提高病人知识水平，使其更清楚疾病的治疗、预后，从而减少医患矛盾。随着现代医学和经济水平的不断发展，人们生活方式的改变，慢性病病人不断增加，常存在不同程度的功能障碍[20]。1993年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出，康复是帮助病人在条件允许的范围内，最大限度恢复残存功能，使病人在身体、心理等各方面更好地适应社会的过程。但由于康复治疗效果有限且缓慢，同时部分治疗未纳入医保报销范围，病人承受着较大的经济负担，对治疗效果过高期望与实际效果有限之间的矛盾导致医患冲突。研究表明，共享决策和医患关系是相互依存的，良好的医患关系可以增强病人对医护人员的信任，提高医患双向沟通质量，从而促进共享决策；高效的共享决策可通过提高病人知识水平进而提高其依从性和参与度，改善临床治疗效果，最终促进良好医患关系的形成[21]。共享决策是病人的一项基本权利，可通过提高病人的知识和预期结果的准确性来提高医疗效率[22]。

2.3 改善决策质量，提高住院病人满意度《“健康中国2030”规划纲要》[23]指出，“共建共享”是建设健康中国的基本途径，促进全社会广泛参与，提升医疗服务质量，到2030年，实现全民健康。一项在德国9个康复中心进行的横断面研究表明，以病人为中心的治疗与病人满意度和治疗结局有较强的相关性，其中病人主动参与的决策模式即共享决策和沟通是健康和幸福状况改善的重要预测因素[24]。此外，一项对澳大利亚精神分裂症病人的研究表明，医患共享决策可提高精神分裂症病人的治疗满意度和个人幸福感[25]。由此可见，共享决策可提高决策质量，进一步改善病人健康状况，增强幸福感，从而提高住院病人满意度。

3 康复医学共享决策面临的挑战

3.1 医患沟通障碍 调查显示，目前我国医患沟通现状不容乐观[26]。沟通是共享决策的核心，沟通困难是在临床实践中使用共享决策的主要障碍。基于病人视角的现状调查表明，病人对于医患沟通的需求较为强烈，该需求表现在情感和医学信息两方面，其中，信息不对等是医患沟通最大的障碍[27]。一方面，由于临床工作繁忙，医务人员通常根据个人认知将疾病相关知识告知病人，缺乏充足的时间与病人沟通，未了解病人真正的信息需求，同时，现代网络技术发达，大量不受监管的信息充斥于网络中，缺乏医学专业知识的病人极易被误导。另一方面，部分病人对于个人偏好和价值观无法澄清进而不能正确表达，导致医务人员无法了解病人的决策偏好。由此可见，医患沟通不畅阻碍了共享决策的实施。国外研究表明，与医护人员沟通更积极、流畅的康复期多发性硬化症病人，参与共享决策的程度更高[28]。

3.2 部分多学科合作团队康复模式存在效率低下的现象 有效的多学科团队协作诊疗可提高医疗资源利用率，增强治疗效果，在严重创伤、癌症等复杂性疾病的治疗、康复中应用广泛[29-31]。但目前我国多学科团队康复模式仍处于探索阶段，相关政策、制度、人员结构不完善，导致团队合作效率低下，从而影响治疗效果[32-33]。团队会议时间不固定，团队领导者在决策过程中起主要作用。其他成员参与程度受限，团队成员准备不充分，仅关注自己的专业范畴，而不关注康复的整体目标[34]等现象，影响共享决策的实施。有效的康复是一个以人为本的过程，康复目标要基于病人的不同需求及病情而定[35]。共享决策可基于不同病人的需求制定个性化康复目标，从而提高康复效率[36]。

3.3 病人赋权不足 病人赋权包括病人支持、病人激活、病人承诺、病人参与4个方面，前3个方面通过改善病人健康素养，进而增强其医患价值共创意识，激发病人潜能，最终促进病人参与[37]。21世纪以来，我国医疗模式逐渐从“家长式”向“以病人为中心”转变，但部分病人传统观念并没有改变，他们习惯于将决策权完全交给医生，在医疗活动中完全处于被动地位，同时，习惯“家长式”作风的医生也不清楚共享决策中将决策权多大程度交给病人。因此，病人应该多大程度上参与决策，值得进一步探讨。在一项针对社区康复共享决策的质性研究中，分别选取14个社区中的23例病人、26名医生进行半结构访谈，在探讨共享决策的影响因素时，病人认为赋权不足影响了病人感知到的尊重，进而影响病人参与决策；医生认为他们习惯于对康复计划和沟通内容进行较多的控制，导致对病人赋权不足，影响共享决策[38]。

4 小结

本研究综述了康复医学共享决策的发展历史、应用效果以及面临的挑战。目前，共享决策在我国康复医学中的应用处于起步阶段，临床应用取得一定的效果，但也存在诸多问题，如医患均缺乏共享决策相关技能、康复多学科团队合作效率低下、沟通障碍、病人赋权不足等。德国2013年颁布《病人权利法》，规范了病人的知情决定权、信息权以及基于临床医生－病人伙伴关系的决定权[39]，为共享决策的实施提供了法律保障。澳大利亚通过培训医学生共享决策相关技能、开发决策辅助工具、制定健康服务标准等措施来促进共享决策的实施[40]。我国在应用共享决策的进程中，也需要相应的政策、制度来规范医患的相关行为。此外，从多学科团队不同成员的角度探讨共享决策的影响因素，进而针对影响因素采取干预措施、研发决策辅助工具是未来的研究方向。