烧伤病人身体形象障碍研究进展

庄 园，陈昊洋，吴炀杨，顾艳媚，沈碧玉

1.南通大学附属医院，江苏 226000；2.南通大学；3.苏州大学

烧伤造成病人功能受限、瘢痕、畸形、慢性疼痛、创伤应激障碍及身体形象障碍，严重影响其生理、心理状况[1]。有研究显示，身体形象障碍对烧伤病人的工作、学习、日常生活活动、情绪等多方面均会造成影响[2]，显著降低病人的生活质量。因此，加强对烧伤病人身体形象障碍的研究，可改善病人的心理健康状况，最终提高病人的生活质量。现综述烧伤病人身体形象障碍相关研究进展，以期为今后的研究提供参考。

1 身体形象障碍概念及评估方法

1.1 身体形象障碍的概念 身体形象是指一个人对自我外观形成的内在评价和感知[3]。这种感知由生理、心理和社会3部分组成。身体形象受到认知与感觉的影响，会因社会发展和公众观念变化而发生改变。身体形象是个体后天通过不断学习、实践逐渐形成的，与文化环境、审美观、家庭、媒体及接受的教育等相关。拥有良好身体形象的人群，倾向于自我肯定、自我接纳。反之，会导致各种心理疾病，影响心理健康的发展。身体形象由两部分内容构成：①如何评价自己的身体；②对身体的感觉[4]。若这两方面出现异常情况，就会发生身体形象障碍，致使个体出现强烈的自我否定、抑郁、焦虑、睡眠障碍、生活质量下降等一系列问题。有身体形象障碍的青少年出现焦虑、抑郁的概率显著增高，甚至有可能发生自杀[5]。对儿童肥胖的研究发现，身体形象障碍会增加抑郁以及饮食失调的风险，并与自尊相互影响[6]。对乳腺癌的研究发现，身体形象是乳腺癌病人选择手术方式的重要影响因素[7]。在头颈部肿瘤病人中，身体形象障碍是病人发生抑郁的重要预测因素[8]。上述研究结果均表明，身体形象不仅决定心理功能和界限，而且在某种程度上决定着人格结构[9]。因此，及早识别身体形象障碍对疾病的发生、发展至关重要。

1.2 身体形象障碍评估方法 问卷调查是评估烧伤病人身体形象障碍程度简单、可行的方法，临床常用评估工具包括以下几种：①Cash[10]研制的多维自我身体关系问卷（Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire，MBSRQ)，用于评价自我身体关系；②身体形象理想问卷（Body-Image Ideals Questionnaire,BIQ)，用于评价自我感知[11]；③身体图像接受和行动问卷（Body Image-Acceptance and Action Questionnaire，BI-AAQ)，用来测量当身体形象改变时心理调节的灵活性［12］。另外，针对不同人群制定了特异性量表，如孕妇身体意象量表(Body Image in Pregnancy Scale,BIPS)[13]，用于孕妇自身身体意象的评价；性行为期间身体暴露量表（Body Exposure During Sexual Activity Questionnaire，BESAQ），用来评估15～55岁女性在性体验中的体象[14]，中文版身体形象障碍量表Body Image Disturbance Questionnaire,BIDQ)由沈碧玉等[15]修订，通过检验，发现BIDQ具有良好的信效度，适用于烧伤病人。

2 烧伤与身体形象障碍

烧伤是一种常见的意外伤害,美国每年大约有100万人被烧伤，我国每年有500万～1000万人不同程度被烧伤。火焰、热液、电及化学制剂等是主要的致伤因素。烧伤程度因温度、作用时间不同而异[16]。深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤皮肤愈合后会出现不同程度的瘢痕增生[17]。从瘢痕的形成机制来看，纤维细胞增殖是重要成因。病人创面愈合过程中会发生胶原纤维增生，胶原纤维分解速度变慢会导致沉积作用，形成顽固性瘢痕[18]。瘢痕在刺激因素作用下会造成纤维细胞收缩，严重情况下会引发瘢痕挛缩畸形，瘢痕增生影响病人的皮肤外观，出现身体形象障碍，促使病人产生焦虑、抑郁、自卑等消极情绪，降低了病人的生活质量[19]。烧伤常发生于头颈部和四肢等暴露部位[20]。人体在遭遇伤害时，本能的习惯用手来保护自己，因此手部烧伤的发生率较高，约占74%[21]。有研究表明，面部深度烧伤病人产生瘢痕后，不易消失[22]。一项横断面研究发现，面部创伤病人更易发生身体形象障碍，认为自己失去了往日的魅力，出现自卑、焦虑、抑郁情绪，存在创伤后应激障碍、自我认同感降低，导致离婚率增加、生活质量下降[23]。烧伤不仅改变了人的身体形象，还影响病人的心理健康。有研究指出，面部通常被人们认为是身体最重要的组成部分，相对于身体其他部位，面部烧伤会造成更大的心理变化。人体2/3的沟通是通过非语言沟通，依靠面部表情和肢体语言表现[1]。烧伤的后果表现在身体、功能限制以及心理影响等方面，影响病人的自尊和身体形象。因此，关注烧伤病人的身体形象尤为重要。

3 烧伤病人身体形象障碍的相关因素

3.1 社会人口学因素 烧伤后，女性病人在身体外观上感到羞耻的比例高于男性[24]，女性的自尊更多地建立在她们的美貌和性格特征以及吸引力上[25]。

3.2 抑郁 瘢痕、截肢、身体感觉不适是烧伤病人常遇到的问题。病人害怕失去身体的功能部分，如手和足，使他们认为可能会经历更糟糕的事情并导致他们出现抑郁、内疚，与朋友失去联系[26]，负面的社会效应会给病人带来负面的身体形象[27]。

3.3 自尊 自尊是自我情感的一部分，意味着个人接受自己的本来面目，珍惜自己[27]。烧伤或疾病会影响个人对疾病的生理或心理反应，个人的自尊一方面会使人适应疾病，另一方面由于与自我的冲突产生负面影响[28]。自尊和身体形象之间有很强的联系。烧伤导致个人生理功能和自尊的变化也会影响个人的身体形象[29-30]。

3.4 社会家庭支持Bergamasco等[31]对出院超过15年的35例烧伤后遗症病人进行了半结构式访谈，结果显示，所有病人的报告都反映了身体外貌、结构或功能缺失对个人的影响，其中21例病人描述了生活方式的变化和对身体的负面感觉；11例病人关注过去的外观、功能或力量，烧伤病人的家庭对他/她的身体形象的态度非常重要，病人通过被赞扬或被贬低的评价产生积极或消极的影响。

3.5 饮食 研究显示，饮食中的某些成分抑制成纤维细胞的活性，抑制瘢痕再生。王爱琴等[32]通过对深Ⅱ度烧伤及手术切口伤共1090例病人伤后3个月、6个月、12个月3个时点的瘢痕增生程度进行定量测定、相关性分析发现，嗜酒及辛辣饮食与瘢痕增生程度密切相关。

3.6 其他 随着时间的推移，病人在性、身体形象和人际关系方面的困难越来越大，可能影响烧伤后的生活质量。无论身体机能是否得到改善，心理、社会因素都会恶化。因此，康复服务需要意识到这些方面的潜在影响，制定具体的康复计划，有效评估和应对这些变化。

4 烧伤病人身体形象障碍的干预措施

虽然深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤病人出现瘢痕无法避免，但是可以通过有效的干预去改善其外观。身体形象障碍干预包括烧伤创面治疗和心理治疗。

4.1 手术治疗 削痂植皮术是临床常用且有效的治疗方式，早期的削痂植皮治疗可有效清除创面坏死组织，减少毒素吸收和体液流失，降低感染发生率，有效改善病人烧伤创面的瘢痕外观，加快创面愈合速度[33-34]。植皮类型包括自体皮移植、微粒皮移植、MEEK皮片移植等，不同类型有其各自的优缺点，需要根据病人的经济水平以及创面情况选择。随着工程皮肤研究的兴起，将工程技术与3D打印技术相结合是未来研究方向，以提高组织工程皮肤与人体正常皮肤的相似度，减少排异反应[35]。

4.2 创面干预

4.2.1 负压疗法 将负压材料覆盖于创面，给予适合的压力吸引，形成密闭无菌屏障，起到保护隔离作用，广泛用于感染创面，促进创面修复，尤其对创面血管、神经再生有促进作用[36]。

4.2.2 局部治疗 湿润烧伤膏是治疗烧伤皮肤缺损的有效药物[37]，可减少瘢痕形成。湿润烧伤膏涂抹后产生的潮湿环境可隔绝空气，使创面免受外界刺激。复春散1号、2号治疗面部深Ⅱ度烧伤，可有效控制创面感染、缓解疼痛，创面分泌物和渗出较少，确保创面干燥薄痂的形成，利于痂下愈合[22]；藏红花中提取的有效成分藏红花苷，具有抗氧化、抗炎，改善循环等作用，对深Ⅱ度烧伤创面的愈合具有积极意义[38]。

4.2.3 烧伤创面敷料选择 敷料的选择对治疗成功起关键作用。目前，临床应用的敷料分为传统敷料和生物合成敷料两大类。传统敷料（如无菌纱布）可紧密粘贴创面，但有可能造成创面延迟愈合，敷料一旦被浸湿，成为细菌天然的培养皿，易引起继发感染，需要频繁换药。生物合成敷料包括异体皮、银离子敷料等，是临床广泛应用的敷料，缺点是成本高，不能充分吸收渗液。

4.2.4 其他 烧伤创面还可采用激光照射、细胞生长因子、组织工程皮肤及干细胞移植等治疗方法。

4.3 药物治疗 深Ⅱ度及以上烧伤病人在康复后期会不同程度地留下瘢痕。常用的烧伤后瘢痕防治药物包括激素类、硅酮类、5-氟尿嘧啶、γ-干扰素等，临床医师常采用联合干预方法[39]。类固醇属于激素类药物，可预防皮肤及其组织萎缩，抑制成纤维细胞生成，防止组织纤维化，但可能出现库欣综合征、骨质疏松等不良反应，故需严格控制药量，临床首选曲安奈德[40]。

4.4 饮食治疗 有研究显示，辛辣食物会加速瘢痕产生。王爱琴等[32]通过对1090例深Ⅱ度烧伤及手术切口病人伤后3个月、6个月、12个月瘢痕增生程度定量测定分析发现，嗜酒及辛辣饮食与瘢痕增生程度密切相关。提示康复期病人应忌酒,加强营养，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食,如鱼、虾、牛肉、鸡蛋以及新鲜果蔬。良好的饮食习惯可有效预防瘢痕增生。

4.5 运动治疗 早期功能锻炼可以降低手术后关节畸形的概率，Tenenhaus等[41]指出瑜伽可以帮助烧伤病人重获独立。Conn等[42]研究显示，儿童烧伤病人进行瑜伽练习，可以减少身体形象障碍和认知焦虑。一项横断面调查发现，瑜伽可以提高烧伤病人自尊，改善身体形象障碍[43]。该研究还显示，参加护士举办的短期课程训练有助于改善烧伤病人的身体形象[43]。

4.6 心理干预 包括认知疗法、放松疗法、音乐疗法、支持疗法等[44]。

4.6.1 增加客观支持力量 研究发现，与缺乏同伴支持的病人比较，那些认为自己有更多社会支持的人（尤其是朋友的支持，表现出更高的自尊、更少的抑郁[45]。护理人员的支持有利于烧伤病人重返社会，发现自身价值。护理人员通过加强沟通与病人的沟通、给予病人更多的生活支持，鼓励病人倾诉等方式让病人获得客观支持力量。

4.6.2 鼓励病人积极面对 瘢痕很难完全去除，医护人员应主动关心病人，安抚病人情绪，了解病人需求，寻找相应的应激源，鼓励病人走出负面情绪[46]，针对不同病人采取个性化护理措施，增加病人的信心，采用心理暗示、倾听交谈、转移注意力等方式激发病人珍惜生命、热爱生活的勇气。

5 小结与展望

身体形象障碍在烧伤病人中很常见，降低了个人的生活质量。目前，国内对烧伤病人身体形象障碍的影响因素认识不够充分，对其干预管理研究较少，应更多地关注烧伤病人的身体形象障碍，借鉴国外研究工具和方法，深入探讨烧伤病人身体形象障碍以及瘢痕形成的机制，掌握其变化特点，挖掘其相关因素，并结合我国国情，制定适合我国病人的干预措施，最终改善病人身体形象障碍，提高病人的生活质量。