社区慢性病病人安全用药管理研究进展

周婷婷，谢莉玲，孙文静，毛佳伊

重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016

截至2019年底，我国慢性病发病人数在3亿人左右，近50%的人患有3种及以上慢性病[1]。口服药物是治疗慢性病的主要措施，慢性病病人人均服药7.1 种，更有甚者服药高达十几种[2]，不安全用药病人占全体用药病人的12%～32%[3]。我国慢性病病人人口基数大，大多数时间居住在社区，医疗保健人员对药物不良事件的关注地主要集中在医院，对社区卫生服务中心等基层医疗机构关注较少[4],缺乏系统全面的管理，使得社区成为慢性病病人用药不良事件的高发场所。2016年国家卫生健康委员会出台《“健康中国2030”规划纲要》[5]，敦促医院和社区完善药品供应保障体系，强化药品监管，保障用药安全。本研究聚焦社区慢性病病人安全用药管理，从社区慢性病病人药物管理现状、常见用药困惑、引发的不良结局和保障病人安全用药的干预措施4个方面进行阐述，为我国学者进一步研究社区慢性病病人安全用药管理提供借鉴。

1 社区慢性病病人药物管理现状

1.1 社区环境的特殊性 社区是国家卫生保健的切入点，为病人提供预防保健和医疗服务。病人和医院之间的接触是零星的、偶尔的和短暂的，而社区提供的医疗服务是持续的、纵向的，病人长期处于社区“监护”之下。据经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）统计[6]，全球社区和（或）基层卫生机构提供超80亿次，人均6.9 次的医疗服务。我国社区发展起步晚于欧美国家，在体制结构上仍不够完善，社区管理呈现碎片化、动态波动。社区之间存在着获取信息不全面和消息滞后的问题[7]，部分社区没有采用电子健康系统记录病人信息，或者使用不同软件开发的系统，无法实现真正的信息同步[2]。信息传递障碍可能会妨碍医务人员及时捕捉病人的用药信息、无法预估潜在风险，增加用药隐患，引发药物不良事件。

1.2 医疗保健人员对社区慢性病病人用药关注度低 沈秋[8]研究表明，我国学者对病人用药安全关注度逐年上升。由于目前报道的文献质量参差不齐，关注点较为零散，社区病人用药的研究深度远不如医院丰富和详细，且多数研究侧重于干预措施，鲜有文献深度剖析用药不良事件发生的根本原因。相较于医院先进齐全的基础设施和迅捷便利的信息环境，社区医疗资源有限、设备陈旧落后，机构分散、总体结构不完整、信息传递延时，使得医疗保健人员难以了解社区病人用药状态，对社区病人发生用药错误和不良事件的相关信息知之甚少。

1.3 管理制度不健全、缺乏统一的评估工具 我国针对社区特殊人群的药物管理制度还不健全，目前尚未制定社区慢性病病人安全用药管理相关指南，大多数社区卫生机构仅以医院内的药物安全管理规范细则为参考，缺乏专业性和科学性。郑咏池等[9]研究指出，仅有25%的社区卫生机构的医务人员熟悉药物管理制度，建立了药物管理组织的社区不足18%，各个社区医院的药品管理差异大、文件记录不一致、凭经验管理病人用药，更有甚者不按规范储存和清理过期（变质）药品等。我国学者引进由美国老年协会制定的Beers标准（Beers criteria）[10]、欧洲协会的老年人处方筛查（Screening Tool of Older Persons'Potentially Inappropriate Prescription,STOPP）[11]、老年人处方遗漏筛查(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment，START)[12]等工具来评估社区老年慢性病病人潜在不适用药（potential inappropriate medication，PIM），采用这些评估工具能够有效识别PIM，预防药物不良事件的发生。囿于社区碎片化环境，运用不同的评估工具，研究和测量方法的异质性使得在社区预估病人的PIM存在偏倚，缺乏一致可靠的基线和可比的信息，尚未形成评估药物安全的“黄金标准”。采用不同评估工具具有一定的风险性，OECD组织将社区病人药物安全的评估比作“盲目飞行”[6]。由此可见，社区卫生机构亟须一套科学、全面、有效的药物管理方案和统一的安全用药评价工具，涵盖药物管理、知识宣教、给药方案等多个方面。

2 社区慢性病病人常见用药困惑

2.1 多重用药及知识缺乏 多重用药的对象通常是老年人和慢性病病人，他们的服药观念老旧，缺乏药品存放知识。一项对391例社区慢性病病人的横断面研究得出，60.16%的病人服用药品及保健品种类≥5种[13]。Ali等[14]报 道，4.35%的 病 人 服 药 种 类 超 过l0种。Nguyen等[15]调查显示，加拿大魁北克省社区居住的成人用药(10.0 ±5.5)种，每日服药(22.0 ±8.5)片。英国社区病人误将维生素和保健品视为药物服用，随意服用未经医生认证的草药产品、鱼油、益生菌等[16]。我国攀枝花市200名老年慢性病病人用药知信行调查总得分率为50.2%，其中用药知识得分率为36.2%，对于识别假劣药，漏服药物后处理、药物副作用等知识缺乏了解[17]。社区慢性病病人多重用药现状不容乐观、缺乏服药相关知识等问题日益成为病人和药物安全管理中的一大难题和考验。

2.2 用药错误 用药错误是指药品在使用和管理过程中出现的、任何非计划的用药损失，会导致病人发生潜在或直接的损害[18]。最常见的用药错误发生在诊断处方和给药过程中，慢性病病人对药物的反应不同，开出正确处方绝非易事，加之社区医疗资源有限和人力资源匮乏、缺少经验丰富的专家，致使用药错误率居高不下。印度尼西亚对社区医院229例病人的处方核查发现，226例病人的处方不合格，其中99.12%的处方书写不完整，3.66%为配药错误，3.02%为药物错误[19]。医患之间沟通不充分、信息不对称、用药记录不及时等均可能导致用药错误的发生，预防用药错误是医疗保健体系中确保病人安全的重要举措，高达87.9%的用药错误可以通过核实、管理、监测来预测和避免[20-21]。

3 不安全用药引发的不良结局

3.1 药物不良事件频发2019年全国报告药品不良反应（事件）47.7 万件，慢性病病人占整体报告的29.1%，每增加1种药物，药物不良事件数平均增加10%[22]。社区环境的特殊性加上慢性病病人复杂的用药需求是导致药物不良事件频繁发生的关键因素，有多样药物需求的慢性病病人面临更大的伤害风险[23]。不良事件频发表明社区卫生保健系统的脆弱性，存在众多漏洞亟须修补，应健全和完善药物不良事件上报系统，管理和监督社区慢性病病人安全、正确地用药。3.2 病人再次入院率升高，经济负担加重 药物不良事件导致病人再次住院率升高，且有20%的病人出院30d内再次入院，导致病人生活质量恶化、预期寿命降低、经济负担加重。有研究指出，再次入院率升高具与出院用药错误、不适当的处方、对药物变化的讯息掌握不充分和监测不足等有关[24]。OECD统计全球社区和初级卫生机构中每年超过700万人次再次入院，住院时长占医院病床日数的6%以上[6]，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计全球病人因用药不当衍生的医疗费用高达420亿美元[25]，全球病人药物伤害引起的疾病负担的一半源自社区或乡镇卫生院等初级医疗机构，用药错误使得经济成本变高，增加额外的检查、治疗和医疗保健费用，约占总医疗支出的2.5%[26]，这个预估值可能低于真实的数值，还有很多潜在的额外支付没有纳入医疗费用计算中，虽然在病人所遭受的伤害不如在医院获得的伤害明显，但在社区和乡镇卫生院就诊次数多，累积伤害的总量不可小觑。若不能尽快采取措施降低再次住院概率，沉重的经济负担可能会随着人口数量的增长与健康需求日益加剧愈演愈烈。

4 保障社区慢性病病人用药安全措施

4.1 信息化技术的研发 随着互联网的不断发展，医护人员通过互联网共享病人服药信息，及时汇总和报告病人每日服药情况。移动医疗系统（mobile health system，MHS）通过短信服务、应用程序（APP）等方式，应用于慢性病病人药物管理，在提高病人用药依从性的同时提升了医务人员的工作效率[27]。谢妮妮等[28]发明了一种基于单片机与全球移动通信系统模块编程的智能药盒，能够定时提醒用户服药、定量送出药品，但是对慢性病病人用药缺乏监督和管理，无法真实反映病人的服药情况。李楚敏等[29]对家庭药箱进行升级改造，使其具备适宜的温度和湿度、能够分块放置药品，适用于记忆力差的老年慢性病病人使用，但是缺少标注药品名称和记录服用时间的功能，不能准确获取病人的服药信息。计算机化的供应商订单输入系统(computerized provider order entrance，CPOE)[30]可提高病人服药安全性和正确性，在医院环境下使用效果显著，但较少在社区环境下使用，社区管理人员可考虑采用CPOE系统，优化慢性病病人药物管理，减少处方错误。

4.2 病人参与和不良事件上报 病人参与用药管理和处方决策，并不需要巨大的经济成本和人力资源，同时代表着一种良好的价值导向。如果参与效果良好，可以减少15%的伤害负担，每年节省数十亿美元[6]；鼓励病人积极上报药物不良事件和“未遂事件”信息，这些事件通常包含有价值的信息，可以用于预防不良事件的发生。2015年，英国实施初级医疗环境（社区）中病人伤害的在线报告，医生和病人自愿匿名上报，每年有超过3.6 亿次不良事件咨询[2]。社区有义务向医疗事故调查系统上报不良事件，对严重的不良事件实行强制性报告，并说明原因[31]。法国的伤害报告仍集中在住院病人中，2018年成立国家健康事故调查委员会，开始调查社区等基层医疗机构中发生的不良事件[32]。墨西哥正朝着将社区不良事件上报纳入国家系统登记的方向发展，对其报告系统进行智能化和信息化升级[33]。瑞典目前在家庭照护环境中实施病历审查，结合统计工具、参照指南，优先在医院环境和精神病院开展不良事件报告[34]。我国社区不良事件上报对象主要是医务人员，仅有38.8%社区设立了匿名上报制度，多数医务人员害怕上报不良事件会被扣奖金、担心个人荣誉受损、影响晋升职称、受到批评和处分等[35]。迄今为止，社区向国家医疗事件报告系统上报不良事件的数量仍然很低，大众对上报系统的使用和不良事件的报告仍持观望态度，结果尚不理想。

4.3 重视过渡期延续护理 病人由医院向社区（居家）转移的过渡期由于缺乏护理的连续性，使其成为用药错误的高风险时期。美国和澳大利亚学者最先关注过渡期引发的用药错误，包括漏服、错服、少服等[36]。瑞士学者关注出院过程、药物处方的质量，提出“过渡齿轮”理论：①充分关注病人的整体临床、社会、护理状况；②满足病人的用药需求；③确定负责规划和协调工作的员工或小组；④了解当地过渡护理网络平台；⑤医院和社区工作人员保持密切的沟通[37]。社区护士如同齿轮的中心枢纽，连接医院和社区两端，对评估这一时期潜在的药物不良反应、提前制订应对计划和应对措施[38]发挥着至关重要的作用。重视转移过渡期用药管理能够有效预防用药错误、减少处方差异、确保延续性护理顺利实施。

5 小结与展望

本研究从社区药物管理现状、常见用药困惑、用药错误引发的不良结局和安全用药的干预措施4个方面概述了社区慢性病病人安全用药的现状，指出在管理病人药物中应做到风险最小化、利益最大化。社区慢性病病人是一个庞大的群体，目前的文献研究多为现状调查、干预措施探讨等，鲜有药物安全管理的研究，社区用药管理依然任重而道远，政府和有关部门应加大社区药品监管力度，建立科学、规范的匿名无责上报管理制度，鼓励病人及医务人员上报；增加社区医疗资金投入，敦促社区更新医疗设备，鼓励人才到社区、基层医院就业；呼吁学者和大众关注社区病人用药安全，涵盖社区妇女和儿童用药。希望未来有更多的学者开展高质量、高水平的研究，为社区医务人员管理用药提供参考依据，监督和管理社区病人服药，保障用药安全。