表皮生长因子受体在非小细胞肺癌的研究进展

杨雪琴 邹长武

肺癌是最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡人数均居于第一位[1]。肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占80%～85%。分子生物医学及技术的发展促进了对NSCLC分子水平的深入认识，明确了一些重要的致癌位点及生物分子，针对致癌位点的靶向治疗已成为肺癌综合治疗中重要的治疗方式之一。在NSCLC的主要生物分子中，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)是研究得最广泛、最深入的分子之一。除造血系统外，EGFR几乎存在于人体的所有组织中。EGFR与配体结合后通过特定的信号通路发生级联效应，最终影响细胞的增殖、生存、分化、移动和黏附[2]。研究显示,EGFR的异常表达、突变及其配体表达异常可以促进肿瘤细胞的分化、增殖、粘附、侵袭和转移，促进肿瘤组织的血管生成，抑制细胞的凋亡[2]。在NSCLC、头颈部恶性肿瘤、消化道恶性肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌及前列腺癌中都有EGFR的过度表达[3]。本文对EGFR在NSCLC的研究进展进行综述。

1 EGFR的生物学特性

EGFR是由C-erbB1基因编码的具有酪氨酸蛋白激酶活性的跨膜受体[4]。靶细胞膜上的EGFR与配体表皮生长因子(Epidermal growth,EGF)结合后出现相关的生物学效应，它们的结合亲和力高，表现出温度及时间依赖性、饱和性和可逆性[5]。EGFR家族，又称ErbB家族，目前已知有4个成员，即：EGFR/ErbB1/HER1、ErbB2/HER2/Neu、ErbB3/HER3和 ErbB4/HER4，该家族四个成员的主要结构及生物学特性相似[6,7]。该家族受体有3个功能不同的结构域[8]：细胞外区、跨膜区、细胞内区。细胞外区是配体结合区，进一步细分为L1、CR1、L2和CR2 四个亚结构区。其中，L1与L2亚结构区含有较多的亮氨酸，呈β螺旋样折叠结构，CR1和CR2亚结构区则含有丰富的半胱氨酸，该四个亚结构区呈L1-CR1-L2-CR2形式排列。跨膜区是由氨基酸残基构成的α螺旋样结构的疏水区域，与细胞内区和细胞外区相连，该区主要是将受体锚定在细胞膜上。细胞内区包括胞内近膜区、酪氨酸激酶区和C末端区3个亚结构区，是激活细胞内下游分子而发生级联反应的效应区域。细胞内近膜区主要是由蛋白激酶C与有丝分裂原激活蛋白激酶发挥效应的负反馈区；酪氨酸蛋白激酶区是ErbB受体高度保守区，含有SH1结合位点，在调节细胞增殖及分化中，酪氨酸激酶起着非常重要的作用； C末端区含有5个自身磷酸化位点、SH2和磷酸酪氨酸结合位点。在ErbB家族中HER2 缺乏结合配体的区域，而HER3 胞内酪氨酸激酶的活性低，这二个成员主要通过与ErbB家族中其它成员形成异源二聚体而发挥生物学效应[9]。

EGFR基因定位于7p12-13 ，全长约118 kb，分子量170 kDa，由28个外显子组成，编码含有1 210个氨基酸残基的前体多肽，切掉N末端的24个氨基酸构成的信号序列成为含有1 186个氨基酸的成熟EGFR。胞外区氨基酸621个，跨膜区氨基酸23个，胞内酪氨酸激酶活性区氨基酸542。EGFR可结合的配体除了EGF外，还可与转化生长因子-α、肝素结合EGF样生长因子、B细胞生长因子、表皮调节素、双调蛋白[10]等配体结合。EGFR与配体结合活化后可与其他成员形成二聚体结构，常优先结合 HER2 组成的功能较强的异二聚体。EGFR与配体结合后首先触发特定酪氨酸残基进行自身磷酸化，然后启动一系列级联反应，将信号传至核内，进行细胞的信号转导，在细胞的分化、增殖及迁移等活动中发挥重要的生物学效应。

目前已知人类 ErbB家族主要有下列几条信号转导通路[11]：第一条是RAS-RAF-MEK-MAPK信号转导通路(Ras/Raf/mitogen-activated protein kinasepathway,Ras/MAPK)，主要介导细胞的增殖、分化、侵袭与转移；第二条是PI3K/AKT信号转导通路(phosphatidylinositol 3-kinase/AKTpathway,PI3K/AKT)，主要作用是激活抗凋亡的级联信号；第三条是STAT信号转导通路(signal transducers and activators of transcription pathway,STAT),主要调节免疫、介导癌细胞的的增殖与侵袭，这些信号转导通路发挥各自作用，在促进转录激活、细胞增殖、有丝分裂、抗凋亡、侵袭及转移等方面起重要作用。

2 EGFR在非小细胞肺癌中的基因突变

EGFR是NSCLC的重要驱动因子之一，当EGFR激酶域的编码基因发生突变时会引起受体激酶活性增加，因此EGFR基因突变又被称为EGFR激活突变。EGFR激酶域编码基因位于18～24号外显子，研究发现NSCLC患者EGFR突变主要出现于18～21号外显子[12]。

2.1 常见基因突变 EGFR基因突变最常见于19号和21号外显子[13]，19号外显子缺失突变(delE746-A750)，发生率为45%左右；21号外显子的点突变(L858R)，发生率为40%～45%，在NSCLC所有EGFR突变中，这两种突变类型占90%左右，故被称为EGFR经典突变或EGFR常见基因突变，且已有的研究结果表明，这两种突变都会引起酪氨酸激酶域的激活，而酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)能有效抑制EGFR相关的酪氨酸激酶活性及细胞内的磷酸化过程，抑制下游信号转导，从而抑制肿瘤的生长及转移，因此这两种突变又常被称为EGFR敏感突变[14]。

2.2 罕见基因突变 除了上述EGFR经典突变之外，其它EGFR突变类型因突变发生率较低，则被称为EGFR不常见突变或EGFR罕见突变[15]，主要包括18号外显子突变(G719X突变、E709X突变)、19号外显子非经典突变(插入突变和 D761Y点突变)、 20号外显子突变(T790M点突变、S768I点突变、20号外显子插入突变)、21号外显子非经典突变(L861Q点突变)等。

2.2.1 18号外显子突变:EGFR 18号外显子突变属于非经典突变，约占所有NSCLC EGFR突变的3%～4%。18号外显子突变主要表现为点突变和缺失/插入突变，点突变包括G719X(G719A/G719S/G719C/G719D)和E709X(E709A/E709G/E709K/E709V)点突变。G719X点突变是18外显子突变中最常见的突变类型，占EGFR不常见基因突变的20%左右，仅次于20号外显子插入突变，占NSCLC EGFR突变的1.5%～3%。G719X点突变可以单独发生，也可以与S768I或L819Q点突变组成复合突变[4]。

E709突变由缺失突变(delE709_T710insD)和E709X点突变组成。E709X突变中E709K最常见。E709X点突变占所有EGFR突变的比例<0.5%[16]；缺失突变主要是指delE709_T710insD突变，是18号外显子缺失突变中最为常见的一种类型，约占总EGFR突变的0.16%[17]。

2.2.2 19号外显子非经典突变:19号外显子非经典突变主要包括插入突变和点突变。19号外显子插入突变主要有I744-K745ins-KIPVAI、K745-E746insVPVAIK、K745-E746insIPVAIK、K745-E746insTPVAIK等基因突变[18]，约占 EGFR突变的0.60%，体外研究结果表明19号外显子插入突变对阿法替尼敏感[19]。

19号外显子点突变主要表现为D761Y点突变，该位点突变少见于原发，多与 L858R位点突变或19号外显子缺失突变复合出现，可出现于未经EGFR-TKIs 治 疗 的 患 者，也可出现在EGFR-TKIs治疗后，是除了T790M突变之外的少见获得性耐药突变[20]。

2.2.3 20号外显子突变:EGFR基因20号外显子突变属于非经典突变，目前主要有20号外显子插入突变(Exon 20 insertion,Ex20ins)、T790M点突变、S768I点突变等。其中，Ex20ins是EGFR突变发生率居第三位的亚型，是EGFR罕见基因突变中发生率最高的一种，约占EGFR罕见基因突变的30%，而在所有EGFR突变中发生率为4.8%～12%。

Ex20ins不是一种突变而是一类突变。EGFR基因20号外显子自 N-端第762位残基开始，指导编码该基因第762位至第823位残基的氨基酸。其中有一段特殊结构功能的C-端序列，即C-螺旋。C-螺旋位于第762位残基谷氨酸至第766位残基甲硫氨酸(M766)之间，具有EGFR磷酸化转移活性，对保持整个EGFR激酶活性具有重要作用。Ex20ins突变表征为在762位点氨基酸和774位点之间聚集的3～21 bp的框内插入或重复[21]，现已报道有120多种Ex20ins突变亚型，存在地域差异，其中美国报道的64种Ex20ins 突变亚型中，最常见的为V769_D770insASV(21%)与D770_N77insSVD(20%)[16,22,23]，一项关于中国肺癌患者Ex20ins突变类型的研究结果与此相一致。Ex20ins突变位点、序列、长度具有多样性，这可能是Ex20ins突变患者对EGFR-TKIs的敏感性显示出高度异质的原因。通过对Ex20ins突变研究，p.A763_Y764insFQEA突变证实与EGFR-TKI敏感相关；p.A763_Y764insLQEA 突变可能与EGFR-TKI治疗敏感性相关[4]。

T790M点突变是指EGFR 20号外显子第790位点上的苏氨酸(T)被蛋氨酸(M)所取代而发生蛋白构象改变，增强了ATP与EGFR-TK结合域的亲和力,导致EGFR-TKI难以阻断信号通路，进而失去对癌细胞杀伤力而出现耐药和病情进展。

原发性T790M突变由少数原发性T790M阳性细胞克隆产生，发生率约占所有EGFR突变的3%[24]，原发性T790M 突变可能与家族性肺癌的易感性相关。此外，T790M 突变还可以是起初无T790M突变的细胞在EGFR-TKI治疗后进化而来。T790M点突变对第一、二代EGFR-TKIs的敏感性偏低。在第一、二代EGFR-TKIs获得性耐药突变中，T790M点突变被认为是最常见的突变类型，在TKIs获得性耐药的患者中T790M突变发生率约50%[25]。

S768I突变是发生在20号外显子的第768位点的异亮氨酸(I)代替丝氨酸(S)而引起周围临近结构发生改变，约占所有EGFR突变的2%～3%[19]，该点突变可单独发生，但常与其它EGFR敏感突变同时出现形成复合突变。研究表明S768I点突变对第一代TKIs的敏感性略低于经典突变，与第一、三代TKIs相比，S768I突变对第二代TKIs阿法替尼(Afatinib)显示出更高的敏感性[15]。

2.2.4 21号外显子非经典突变:21号外显子非经典突变主要有L861Q点突变。L861Q点突变是21号外显子第861位点的T被A取代所致，导致亮氨酸变为谷氨醜胺，约占总 EGFR 突变的1%。L861Q突变对第一代EGFR-TKIs不如L858R突变敏感，但有研究显示第二代TKIs阿法替尼[15]和第三代TKIs奥西替尼疗效更佳。

2.3 复合突变 复合突变是指在NSCLC肿瘤中同时存在着两种或两种以上EGFR位点突变。在所有EGFR突变中，复合突变占2.75%～14%[16]。EGFR复合突变存在双经典突变(L858R突变+ delE746-A750突变)、经典突变与罕见突变共存(L858R突变或delE746-A750突变+EGFR罕见突变)、不同罕见突变共存(EGFR罕见突变+EGFR罕见突变)三类不同的模式。在复合突变中，EGFR G719X突变与 EGFR E709X突变检出率比较高。研究显示上述三类复合突变对EGFR-TKIs的敏感性依次由强到弱，大多数有EGFR复合突变的NSCLC患者对EGFR-TKIs的敏感性优于携带单个EGFR罕见基因突变的NSCLC患者，但携带T790M耐药突变的NSCLC患者预后普遍比较差[4]。

3 NSCLC中EGFR基因突变相关靶向药物

EGFR抑制剂可分为两大类：靶向于EGFR胞外结构域的单克隆抗体和靶向于细胞内酪氨酸激酶的抑制剂。

3.1 靶向于EGFR胞外区的单克隆抗体 单克隆抗体类药物主要靶向于EGFR 的胞外区，通过竞争性抑制配体与EGFR结合，阻止EGFR进一步活化，干扰二聚体形成、自身磷酸化和下游的信号传递，起到抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭及肿瘤新生血管的形成。

西妥昔单抗(Cetuximab)，又名爱必妥(Erbitux)，是针对EGFR胞外区的嵌合型人鼠单克隆抗体。该单抗可竞争性地抑制配体与EGFR结合，阻断相关酶的磷酸化，抑制细胞生长，诱导凋亡。主要毒副作用为皮疹、腹泻、恶心、呕吐。2003年和2004年分别被瑞士和美国FDA批准为晚期直、结肠癌三线用药，2006年又被美国FDA批准用于局部进展期头颈部鳞状细胞癌的治疗。一项Cetuximab 联合紫杉醇/卡铂治疗NSCLC的临床研究结果显示Cetuximab 明显提高了患者的客观缓解率，而对无进展生存影响较小[26]。

3.2 小分子酪氨酸酶抑制剂

3.2.1 第一代EGFR-TKIs：第一代EGFR-TKIs主要有吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)、埃克替尼(Icotinib)，是喹唑啉类化合物。

吉非替尼,又名易瑞沙(Iressa)，是EGFR酪氨酸激酶特异性抑制剂，能竞争性、可逆性抑制激酶结构域与ATP的结合，阻断肿瘤细胞增殖和抗凋亡的信号通路，干扰肿瘤生长、转移及血管生成，还可增加肿瘤细胞凋亡。该制剂于2002年被日本批准用于治疗不可手术或复发的NSCLC，2003年又被美国FDA批准用于治疗经过标准含铂类方案和紫杉醇化疗后仍继续进展的NSCLC患者，是首个小分子酪氨酸激酶抑制剂[12]。不良反应主要为腹泻、瘙痒、皮肤干燥、皮疹和痤疮。

Hosomi等[27]开展了一项临床试验比较单用吉非替尼治疗与吉非替尼联合化疗(吉非替尼联用卡铂或培美曲塞)的疗效及安全性，该研究共纳入345例有EGFR基因突变的新诊断的转移性的NSCLC患者，结果显示吉非替尼联合化疗组的客观缓解率ORR (objective response rate,ORR)值及无进展生存PFS(progression-free survival.PFS)值优于单用吉非替尼组(均P<0.001)；中位生存期(overall survival,OS)在吉非替尼联合化疗组显著长于单用吉非替尼组(50.9 vs 38.8个月，P=0.021)；治疗相关的3级及以上不良反应发生率在吉非替尼联合化疗组明显高于单用吉非替尼组(65.3% vs 31.0%)；吉非替尼联合化疗组出现与治疗相关的死亡1例，结论为吉非替尼联合化疗能延长晚期有EGFR基因突变的未经治疗的NSCLC患者的PFS，整体OS尚需进一步验证，不良反应在可接受范围内。

厄洛替尼，又名特罗凯(Tarceva)，是EGFR的特异性ATP竞争性、可逆性抑制剂，厄洛替尼发挥作用还有选择性，可选择性地直接抑制EGFR酪氨酸激酶并减少EGFR的自身磷酸化作用，抑制细胞生长、促进凋亡。该制剂是由Roche、安斯泰来和 Genentech 公司联合研发的可逆性 EGFR抑制剂，于2004年被美国FDA批准用于晚期或转移的NSCLC的治疗和胰腺癌的一线治疗。与吉非替尼相比，该药的靶点亲和力虽然较好，但治疗窗较窄，很容易发生由于药物过量引发的毒副反应，如:呼吸困难、咳嗽、腹泻、皮疹等[12]。Yang等[28]开展了一项 Ⅲ期临床试验比较厄洛替尼和吉非替尼在有19号或21号外显子突变的晚期NSCLC患者治疗中的疗效和安全性，该临床试验共纳入256例患者，厄洛替尼组(150 mg/d，口服)和吉非替尼组(250 mg/d，口服)各128例，2组均给药直至患者疾病出现进展或出现不能耐受的不良反应，PFS为主要研究终点指标。结果显示，厄洛替尼与吉非替尼的中位PFS(13.0 vs 10.4个月，P=0.108)、中位OS(22.9 vs 20.1个月,P=0.250)、缓解率RR(response rate,RR)(56.3% vs 52.3%，P=0.530)、3～4级不良反应(5.4% vs 1.6%,P=0.172)均无显著差异。在两药不良反应情况相似的情况下，其疗效及安全性在EGFR基因19号或21号外显子突变的晚期NSCLC患者中无明显差异。

埃克替尼，又名凯美纳(Conmana)，是我国浙江贝达药业自主研制的小分子EGFR酪氨酸激酶抑制，能特异地、竞争性地结合在EGFR酪氨酸激酶功能部位，抑制其活性，阻碍其下游信号传导，抑制肿瘤细胞增殖、侵袭、转移及凋亡，还可抑制肿瘤血管生成。2011年 6月被国家食品药品监督管理总局批准用于化疗失败的晚期 NSCLC[29]。主要不良反应为腹泻、皮疹、ALT和(或)AST升高、恶心。

3.2.2 第二代EGFR-TKIs:第二代EGFR-TKIs为不可逆的 ErbB 家族抑制剂，最常见药物就是阿法替尼、达克替尼(Dacomitinib)。

阿法替尼，又名吉泰瑞(Gilotrif)，是首个不可逆 ErbB 家族阻滞剂，作用点广泛，可作用于包括EGFR在内的整个ErbB 家族。第一代EGFR-TKIs具有可逆性，而阿法替尼的不同之处在于是不可逆的与所有由EGFR、ErbB2 、ErbB3 和 ErbB4 组成的同源或异源二聚体结合，阻断下游信号通路，达到抑制肿瘤细胞生长目的[15,19]。主要不良反应有皮疹、腹泻、肾损伤、甲沟炎、口腔炎等。

Park等[30]开展了一项多中心、随机对照的2B期临床试验比较阿法替尼与吉非替尼的疗效和安全性，该研究纳入了319例有EGFR常见基因突变(外显子19 缺失或 L858R)的ⅢB期或Ⅳ期初治NSCLC患者，159例接受阿法替尼(40 mg/d，口服)，160例接受吉非替尼(250mg/d,口服)直到疾病进展。中位随访时间 27.3个月，阿法替尼和吉非替尼的中位PFS分别为 11 vs 10.9 个月(P=0.017)。3度及4度不良反应腹泻、皮损、口腔炎在阿法替尼组发生率高于吉非替尼组。阿法替尼组无转氨酶升高，而吉非替尼组转氨酶升高率为9%。与治疗相关的严重不良反应阿法替尼组是11%，吉非替尼组是4%。吉非替尼组有1例患者死于药物相关的肝肾功能衰竭。

携带有EGFR基因突变的NSCLC患者在一线治疗使用EGFR抑制剂(第一代EGFR抑制剂和阿法替尼)后出现1～1.5年的持续缓解期，之后出现治疗抵抗的患者可检出T790M基因突变。Tamiya等[31]开展一项多中心的回顾性研究，比较了第一代EGFR-TKI耐药后用奥西替尼(第一代EGFR-TKI组)和阿法替尼使用耐药后使用奥西替尼(阿法替尼组)的疗效差异，共纳入111例存在EGFR基因突变的NSCLC患者，结果表明阿法替尼组的ORR(82.9% vs 53.9%，P=0.0065)、疾病控制率(disease control rate，DCR)(91.4% vs.71.1%P=0.032)、中位 PFS (15.6 vs.8.9个月,P=0.195)均显著高于第一代EGFR-TKI组，结论是对出现T790M阳性突变的NSCLC患者在使用阿法替尼再使用奥西替尼比使用第一代EGFR-TKI耐药后使用奥西替尼疗效更佳，可作为一种临床治疗选择。

达克替尼，又名多泽润(Vizimpro)，能抑制包括 EGFR/HER1、HER2和HER4在内的 ErbB 蛋白家族的活性，2018年9月FDA 批准达克替尼用于携带EGFR基因第19号外显子缺失或21号外显子L858R点突变的晚期NSCLC患者的一线治疗。Ramalingam等[32]开展的一项研究比较了达克替尼与厄洛替尼治疗NSCLC患者的疗效，研究纳入了121例EGFR基因突变的NSCLC患者，达克替尼组与厄洛替尼组中位PFS(14.6 vs 9.6个月，P=0.146)、中位OS(26.6 vs 23.2 个月，P=0.265)无显著差异，但达克替尼组的腹泻与黏膜炎发生率更高。该研究结论为达克替尼对 EGFR 敏感突变晚期 NSCLC 疗效与厄洛替尼相似或更好，同时还显示出 EGFR 19 外显子缺失用达克替尼疗效更好。主要不良反应主要是腹泻、甲沟炎、皮疹和黏膜炎。

3.2.3 第三代EGFR-TKIs:第三代EGFR-TKIs主要有奥西替尼(Osimertinib)和奥莫替尼(Olmutinib)，为不可逆的EGFR抑制剂。

奥西替尼，又名泰瑞沙(Tagrisso)，分子代码为AZD9291，由阿斯利康公司生产上市，属单苯胺基嘧啶化合物，是一种有效的不可逆 EGFR抑制剂。该药通过与EGFR激酶的 ATP 结合位点中的半胱氨酸-797残基形成不可逆共价键而产生作用。该靶向药可选择性地作用于EGFR，包括携带有20号外显子T790M突变阳性的细胞系，而对野生型 EGFR作用较弱[33]。2015年FDA批准奥西替尼可用于治疗携带EGFR 20号外显子T790M突变阳性的NSCLC患者，若出现EGFR C797S 突变就会引起患者对AZD9291耐药。Ramalingam等[34]开展了临床试验对比了奥西替尼与第一代 EGFR-TKI 作为晚期 NSCLC一线治疗效果，该研究纳入556例未经治疗的携带有EGFR基因19号外显子缺失或 L858R突变的晚期NSCLC患者，按1∶1比率分配患者，奥西替尼组279例(80 mg/d，po)和第一代EGFR-TKIs组277例(吉非替尼250 mg/d，po，或者厄洛替尼150 mg/d，po)。接受奥西替尼治疗的患者的生存期OS明显长于接受一代 EGFR-TKIs 的患者(38.6 个月 vs.31.8 个月，P=0.046),3级及以上的不良反应在奥西替尼组为42%，第一代EGFR-TKIs组为47%，两种方案安全性相似。Wu等[35]开展了一项临床试验对比研究了奥西替尼(80 mg，口服)与安慰剂在ⅠB期至ⅢA 期的携带有EGFR突变阳性NSCLC患者的疗效，显示奥西替尼显著改善了无进展生存期PFS(P<0.001)。Mok等[36]开展了一项Ⅲ期临床试验比较奥西替尼与联合化疗(铂类药物+培美曲塞)的疗效及安全性的差异，该研究共纳入419例在一线EGFR-TKI治疗发生疾病进展的T790M阳性突变晚期NSCLC患者，279 例NSCLC患者接受奥西替尼治疗，140例接受联合化疗(铂类药物+培美曲塞)，结果表明奥西替尼组中位PFS(10.1 vs.4.4个月,P<0.001)、ORR(71% vs 31%,P<0.001) 明显高于联合化疗组，在144例发生中枢神经系统转移的NSCLC患者中，奥西替尼组的中位PFS长于联合化疗组 (8.5 vs.4.2个月)，奥西替尼3级及以上的不良反应低于联合化疗组 (23% vs 47%)，显示出奥希替尼具有更好的生存获益以及对中枢神经系统转移的NSCLC有更好的抑制作用。鉴于奥西替尼的优良效果，2019年8月，国家药品监督管理局正式批准奥西替尼用于一线治疗 EGFR 突变的晚期NSCLC患者。目前奥西替尼作为 EGFR 突变阳性的晚期或转移性 NSCLC患者一线系统治疗中优先选择的方案。其主要不良反应为腹泻、恶心、食欲下降及皮疹等。

奥莫替尼，分子代码HM61713，具有噻吩并[3]嘧啶结构[37]，是一种选择性、不可逆性EGFR-TKIs，能与EGFR激酶区附近的半胱氨酸残基共价结合而产生抗肿瘤作用，于2016年6月在韩国上市，用于治疗局部晚期或转移性 EGFR 基因20号外显子T790M突变阳性的NSCLC患者。主要不良反应包括腹泻、恶心、皮疹和瘙痒。

3.2.4 第四代EGFR-TKIs:第三代 EGFR-TKIs奥西替尼对20号外显子 T790M突变阳性的患者产生很好的疗效,但一些患者在用药不足一年后出现疾病进展。C797S点突变是指EGFR 20号外显子797位点上半胱氨酸被丝氨酸取代,破坏C797与EGFR-TKIs共价结合，导致对奥希替尼耐药。该点位突变被认为是第三代EGFR-TKIs获得性耐药的主要机制。在C797S、Del19或 L858R 和 T790M 突变存在的情况下,出现 EGFR-TKIs抵抗。一种新型的基于噻唑酰胺结构的EGFR别构抑制剂已被筛选出来[38]，目前在开发试验阶段的第四代EGFR抑制剂主要有EAI045和JBJ-04-125-02。

EA1045 是第1个针对EGFR基因20号外显子T790M 突变及 C797S 突变的EGFR别构抑制剂，但单药抑制作用不佳，在鼠肺癌模型中，EA1045联合西妥昔单抗可使肿瘤缓解；研究还显示 EA1045 联合西妥昔单抗对EGFR基因L858R/T790M突变有明显作用，对Del19/T790M无抑制作用[32]。

JBJ-04-125-02是在EAI045基础上开发的小分子变构抑制剂[39]。JBJ-04-125-02对EGFR Del19/T790M/C797S突变无效，但对EGFR L858/T790M/C797S突变有抑制活性，而且毒性比EAI045小得多。

3.3 联合用药 随着靶向药物治疗后耐药的出现，新型的靶向药物及用药模式一直在探寻。EGFR-TKIs与其它靶向药物的联合用药越来越多地进入人们视野。Saito等[40]开展了在Ⅲ期临床试验研究贝伐单抗(Bevacizumab)联合厄洛替尼的疗效安全性，发布的中期生存分析结果显示，贝伐单抗联合厄洛替尼相比厄洛替尼单药治疗可显著改善中位 PFS(16.9个月vs.13.3个月，P=0.016)。最常见的3-4级不良反应是皮疹，2组的发生率均为21%，严重不良反应发生率在贝伐单抗联合厄洛替尼与厄洛替尼单药治疗组分别为(8% vs 4%) ，2021 年新版《NCCN 非小细胞肺癌临床诊治指南》在系统性治疗前或治疗中发现 EGFR 突变阳性的非鳞状细胞肺癌患者的可选治疗方案中，将厄洛替尼+贝伐单抗由 2B 级提升为2A级推荐。

综上所述，NSCLC是医学领域需要攻克的难点之一。EGFR在NSCLC中的生物学特性、临床预测与治疗方面有着重要的价值，针对EGFR基因突变及靶向药物的研究一直是医学研究的热点。但是，目前临床上在应用EGFR-TKIs制剂治疗过程中遇到诸多问题亟待解决，如，不同的EGFR基因突变对于不同 TKI 的敏感性不同，临床上需要精确检测基因突变类型，为每种突变选择最合适的TKI；并且随着EGFR基因的不断突变,EGFR-TKIs出现耐药的机制复杂需要多角度多层次研究；EGFR靶向药物使用的远期毒副作用还需要临床观察；使用EGFR-TKIs严重不良反应的预防方案需要探寻；罕见EGFR基因突变的临床数据收集及临床试验的开展也需要系统进行。随着新型免疫治疗来临的时代，在罕见基因突变中已有免疫治疗显示出疗效，各类罕见EGFR基因突变的NSCLC患者应用免疫治疗疗效的临床观察及预测标志物，以及多元化联合用药的临床疗效与安全性等，都有待更深入细致的研究。