闭合复位经皮内固定治疗距骨颈骨折

张言 梁景棋 郑伟鑫 杨谢安 赵宏谋*

（1.西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心，西安 710054；2.西安医学院，西安 710021；3.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

距骨颈即位于距骨长轴的中间变细部分，是距骨体和距骨头的连接和移行部，也是距骨血供的重要接入点[1,2]。距骨颈骨折在临床上较为罕见，发生率不足全身骨折的1%[3]；但它又是最常见距骨骨折，约占距骨全部骨折类型的74%[4]。由于距骨颈骨折通常伴有严重的距骨血运破坏，加之发病率低，临床预后相对其他足踝部骨折较差，同时也是足踝部骨折治疗的难点[5,6]。对于无移位的距骨颈骨折首选保守治疗；对于有明显移位的距骨颈骨折传统的手术治疗方式为切开复位内固定术，其优势在于能直视下复位骨折，解剖地恢复骨性结构。但由于距骨本身解剖结构的特殊性和术者的认知局限，导致距骨颈骨折术后距骨缺血性坏死、创伤性关节炎以及骨不连等并发症发生率较高[7-8]。随着现代骨折手术治疗理念的不断更新，闭合复位经皮内固定技术以其避免大范围切开、保护骨折血供等特点得以在骨折治疗上迅速发展。综上，为进一步探究距骨颈骨折的特点和改进手术治疗方式，本研究回顾了2016年9月至2018年3月由我中心收治并且使用闭合复位经皮内固定治疗的距骨颈骨折患者临床资料和随访结果，以期分析和总结经验，为临床提供新的相关诊疗证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①伤后初次X线及CT检查符合距骨颈骨折的影像学表现；②年龄≥18岁；③治疗的方式为闭合复位经皮内固定手术治疗；④临床随访资料完整且随访时间≥12个月。

排除标准：①Hawkins分型[9]Ⅰ型距骨颈骨折；②合并其他骨折、损伤或疾病；③开放性骨折；④陈旧性骨折；⑤病理性骨折；⑥合并夏科氏关节病、全身免疫性疾病；⑦合并下肢畸形。

1.2 研究对象

回顾性分析2016年9月至2018年3月西安交通大学附属红会医院收治的采用闭合复位经皮内固定治疗的距骨颈骨折患者11例，共11足。其中男7例，女4例，年龄22～51岁，平均年龄（35.6±8.5）岁。Hawkins分型Ⅱ型7例，Ⅲ型4例；左足5例，右足6例；暴力损伤机制：高坠伤6例，车祸伤4例，运动伤1例。从受伤到接受手术的时间为1～4 d，平均（1.7±1.0）d。

1.3 手术方法

1.3.1 复位前准备：对于骨折块移位相对较小、关节脱位相对较轻、患肢肿胀程度较低以及全身一般情况良好的患者可以首先尝试局部麻醉下的闭合复位。患者取仰卧位，先用1%利多卡因溶液行三踝神经阻滞麻醉；若能明显触及骨折断端或血肿部位，可在骨折断端或血肿内注射1%利多卡因溶液5 ml。对于不适宜局部麻醉下闭合复位或局部麻醉下闭合复位失败的患者则采用下肢神经阻滞联合全身麻醉，待肌肉松弛后再进行闭合复位。

1.3.2 复位方法：患者取卧位后膝关节下方垫沙袋，屈髋、屈膝至90°以便降低跟腱张力。助手可采用跟骨牵引或手法牵引，牵开胫-距-跟关节间隙。术者根据影像学所示骨折块移位方向，反向推挤复位。应注意控制复位力量，避免骨折块移位到对侧或造成其他二次损伤。当触诊断端发现畸形消失，提示复位成功。术者用手指紧握、保护好骨折断端后再缓慢屈伸踝关节，进一步复位关节腔内距骨形态；然后将跟骨内外翻活动，复位距下关节。最后经多角度透视确认骨折复位满意。

1.3.3 经皮内固定：气囊止血带加压至40 kPa控制出血。将患者置于俯卧位，患侧胫骨远端前方垫沙袋，助手将踝关节置于背屈90°位。取跟腱止点近端约5 cm作为空心螺钉导针的进针平面，用2枚导针分别于跟腱旁双入路近似平行于距骨长轴方向进针，最终到达距骨后外侧突和后内侧突。经C型臂透视满意后，切开进针点皮肤长约5 mm，用血管钳钝性分离至距骨后方骨质。用骨钻钻孔后分别拧入4.0 mm空心螺钉（图1），再次经C型臂透视确认骨折复位及内固定满意后拔出导针，缝合皮肤。

术后患肢抬高、冰敷，预防使用抗生素24 h，伤口敷料外使用弹力绷带加压包扎。术后第3天即进行踝关节和足趾的不负重屈伸功能锻炼。术后根据影像学结果显示骨折断端骨性愈合后可逐渐负重。

1.4 随访及观察指标

记录患者手术时间、术后并发症发生以及骨折愈合情况。影像学上距骨颈骨折愈合标准设定为经CT扫描后的任意断层上骨折断端的骨质连续范围均超过全断面的2/3。骨折愈合前每个月随访1次，愈合后每半年随访1次。患足功能评价采用Maryland足踝部功能评分[10]，具体包含疼痛分值45分和功能分值55分两个方面，总分100分；评价标准：90～100为优，75～89为良，50～74为可，＜50为差。记录患者行走1 km后疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）。

2 结果

图1 经皮后路空心螺钉植入及内固定示意图

本组11例患者均顺利接受闭合复位经皮内固定手术治疗，手术耗时21～50 min，平均（35±9）min。11例患者均获得随访，随访时间13～28个月，平均（21.1±4.1）个月。本组病例均达到骨性愈合，愈合时间8～12周，平均（9.7±1.4）周；未见骨不连、骨折畸形愈合、内固定断裂及距骨缺血性坏死等并发症发生。末次随访时Maryland足踝部功能评分90～100分，平均（98.2±3.4）分,优良率为100%；末次随访时行走1 km后疼痛VAS评分0～2分，平均（0.4±0.7）分，其中完全无疼痛8例。至末次随访时，3例患者残留轻微不适，其中1例距下关节活动僵硬。此3例患者予非甾体类药物局部外用对症治疗后可缓解，目前均不考虑接受手术治疗。本组11例患者随访结果见表1。典型病例见图2。

3 讨论

距骨居于踝穴中央，为了满足人类直立行走时踝关节灵活屈伸及内外翻活动需要，承担“轴承”作用的距骨在进化过程中逐渐减少了软组织的附着以增加关节对合面积和关节活动方向。但也正由此，距骨的血供途径就变得异常稀少。目前的解剖学研究认为距骨的血供主要来自胫后动脉、腓动脉以及胫前动脉的分支互交形成的血管网[1,2]。其中由胫后动脉发出的跗管动脉和胫前动脉经腓动脉终末支汇入后发出的跗骨窦动脉相互吻合于距骨颈下表面，承担着距骨体前2/3的血液供应[1,11]。因此有显著移位的距骨颈骨折危及距骨体的血供，增加骨折后距骨缺血性坏死的风险。此外，胫后动脉还发出三角支伴行于三角韧带深部用以承担距骨体后部血供[1]。在距骨颈骨折脱位的病例中，胫后动脉三角支往往是距骨体最后的血供来源。因此，当行传统切开复位距骨颈骨折时往往由于暴露骨折和复位将三角韧带及内侧关节囊解剖，损伤三角支后影响距骨血供导致距骨缺血性坏死[2,12]。

表1 11例闭合复位经皮内固定治疗距骨颈骨折患者随访结果

图2 患者，男，28岁，左足距骨颈骨折（HawkinsⅡ型），行闭合复位经皮内固定治疗

Jordan等[13]对已发表的16项切开复位内固定术治疗距骨颈骨折的临床研究进行系统回顾后发现，术后并发症中距骨缺血性坏死发生率为26.47%，踝关节骨性关节炎发生率为51.69%，距下关节骨性关节炎发生率为44.97%，骨折不愈合率为3.97%；Dodd和Lefaivre[14]通过对高质量的临床研究进行系统综述和分析后发现基于Hawkins分型的距骨颈骨折切开复位内固定术后距骨坏死发生率为23.6%～26.47%，创伤性踝关节炎和距下关节炎发生率分别为51.69%～67.8%以及38%～49%。本组11例距骨颈骨折病例术后并发症发生率显著低于先前文献报道：未见伤口感染，距骨缺血性坏死发生率为0，未见骨不连、骨折畸形愈合或不愈合。这缘于本课题组采用了手法闭合复位的方式复位距骨颈骨折，最大限度保护距骨剩余血供，尤其是避免切开损伤胫后动脉三角支[15]。另一方面，由于距骨周围软组织本身薄弱，导致距骨颈骨折的高暴力必然使得周围软组织损伤严重，避免切开能减少伤口感染机会；接受微创治疗的患者更容易护理，康复快，避免患者暴露于复位和固定的两次手术当中。然而并非所有距骨颈骨折都适用于闭合复位，反复尝试或强行闭合复位反而会破坏距骨血供、增加创伤同时也增加患者痛苦。根据本课题组的经验，距骨颈骨折闭合复位的适应证为：①HawkinsⅡ型、Ⅲ型距骨颈骨折；②年龄≥18岁；③受伤时间≤4 d；④无合并足踝部其他骨折或损伤。在操作须注意：①不建议多次尝试在局部麻醉下的强行闭合复位，全身麻醉后肌松状态下的复位更容易、更安全；②全身麻醉下的闭合复位若失败或者复位不满意，则应改为切开复位。

距骨颈骨折常用的内固定方式包括空心螺钉固定、接骨板固定或钉板结合固定[5,6,16-18]。对于非粉碎性简单距骨颈骨折，使用单纯空心螺钉能满足经皮微创植入的同时实现坚强内固定[14,19]。Abdelgaid等[19]报道了16例采用经皮空心螺钉内固定治疗的距骨颈骨折病例，经过2年的随访后87.5%的患者恢复术前活动水平，平均AOFAS踝与后足评分为89.25分，无并发症发生，这与本研究结果是类似的。本研究采用空心螺钉的固定方向是由后向前植入固定，与Abdelgaid等[19]报道的由前向后植入不同。本课题组认为由前路螺钉在距骨颈骨折的内固定中有以下缺陷：①在使用的过程中可能存在尾帽与距舟关节撞击或软组织激惹；使用埋头或无头螺钉则可以避免此类情况，但骨长入后可能加剧内固定取出的困难。②距骨颈骨折线通常靠近距骨头部，多项研究表明采用前路空心钉固定的生物力学强度低于后路螺钉固定[20-22]。这是因为踝关节后方的解剖允许后路螺钉沿距骨颈的中心植入且通常垂直于主要的颈部骨折线，这就允许进行骨折间的轴向加压和刚性固定；而前路螺钉则由于距骨颈解剖形态的影响，即使将其置于最优位置也是相对距骨长轴的偏心位，有潜在的导致距骨颈骨折移位以及畸形愈合的风险[23]。③后路螺钉经皮植入位点可以根据跟腱侧缘来有效定位，而前路螺钉植入点缺少明显解剖标志，增加固定难度。在本研究中，本课题组采用跟腱旁双侧入路进行后路螺钉的植入和内固定。在小切口内钝性分离至距骨后侧骨质，再透视确认进针点分别位于距骨后内侧突和后外侧突上缘，并且导针的植入方向靠近距骨长轴、垂直颈部骨折线以实现轴向加压和坚强内固定。传统后路螺钉的植入通常采用跟腱后外侧入路，腓骨肌腱和腓肠神经损伤率高[24]。在本研究中跟腱外切口紧贴跟腱侧缘，成功规避外侧腓骨肌腱、腓肠神经损伤风险；另一方面内侧切口紧邻跟腱内侧缘，位于远离内侧踝管后方的神经血管束的后侧安全区内[25]，术后并未出现神经或肌腱损伤的症状，进一步降低了术后并发症的发生率。

本研究还存在一定局限性，如样本量小、随访时间不够长、评估标准还不够全面等。但就早期临床随访结果看来，采用闭合复位经皮内固定微创治疗距骨颈骨折临床疗效显著、安全性高、并发症发生率低；完善长期随访结果、改良闭合复位方法和内固定 方式是进一步的研究方向。