一种新型固定融合系统治疗单节段神经根型颈椎病的疗效分析

李洋 李军 江民波 曹磊 王成 王德国

（上海市松江区中心医院骨科，上海 201600）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy,CSR）是一种因颈椎退变、颈椎神经根受椎间盘压迫等因素导致该神经根所分布区域的运动、感觉以及反射发生功能障碍的临床症状的总称[1]。目前，颈椎前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）是治疗CSR的经典术式，该术式可以直接解除神经根上的压迫，减压效果好，从而得到了广泛应用[2,3]。然而该术式需要将传统的钛板安置于颈椎椎体前缘，这样需要扩大手术范围，同时较厚的钛板增加了对颈椎椎体前方的软组织刺激，造成术后出现吞咽困难、颈部异物感等，远期还可能出现钛板、螺钉松动等并发症[4]。而使用新型低切迹接骨板一体化融合器系统能够有效避免上述问题。本研究拟探讨颈椎前路减压新型低切迹接骨板一体化融合器系统内固定治疗单节段CSR的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①符合CSR的临床症状，如颈肩部疼痛不适，上肢放射痛、麻木、腱反射减弱等；②CT或MRI检查明确患者为单节段颈椎间盘突出，压迫神经，且为C4/5、C5/6、C6/7节段；③患者症状体征相符，经过3个月严格保守治疗无效或症状持续进行性加重；④所有患者术前充分告知，签署知情同意书。

排除标准：①严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍等不能耐受手术患者；②2个及2个以上多节段CSR；③其他类型颈椎病如脊髓型颈椎病、混合型颈椎病等；④临床资料不完整，随访缺失患者；⑤术前已发生吞咽困难、颈部异物感等症状。

1.2 研究对象

回顾性分析2015年1月至2018年3月上海市松江区中心医院收治的58例单节段CSR患者。其中男25例，女33例，年龄45～67岁，平均年龄（55.4±5.6）岁。颈椎病变节段为：C4/5节段21例，C5/6节段25例，C6/7节段12例。26例患者采用颈椎前路减压新型低切迹接骨板一体化融合器系统内固定治疗（观察组），其中男11例，女15例，年龄45～67岁，平均年龄（55.3±5.9）岁。32例患者采用传统钛板Cage椎间融合内固定治疗（对照组），其中男14例，女18例，年龄46～64岁，平均年龄（55.4±5.3）岁。术前所有患者行颈椎正、侧位X线、CT及MRI检查。

1.3 手术方法

观察组采用三友公司所生产的新型低切迹接骨板一体化融合器系统即卡门同步适稳颈椎融合系统，该系统采用低切迹三角形薄板，以专门卡槽将融合器与钛板相互嵌合为一体（图1）。采用发散式螺钉打法。对照组采用美敦力公司所生产Venture颈椎前路钛板及融合器。该系统为矩形钛板，要求4枚螺钉汇聚式打法，该套系统已广泛运用于国内外颈椎前路手术中。

所有病例均由同一手术医师完成。患者全身麻醉后，常规仰卧位，肩部垫高。于颈前偏右侧做一横行切口，分离显露，于内脏鞘和血管鞘之间钝性分离至椎体前缘，透视确认病变节段，以髓核钳、刮匙、枪状咬骨钳等器械清除椎间盘、椎体后方骨赘、后纵韧带，彻底减压。观察组直接安放大小合适已填塞自体骨的钛板及一体化融合器，安装3枚螺钉固定。对照组首先安放填塞自体骨的椎间融合器，然后根据椎间隙大小，安放钛板，透视确认钛板位置满意，置入4枚螺钉固定。所有患者术后透视满意后，缝合伤口，置入引流管1根。术后颈托保护固定6～8周。

图1 卡门同步适稳颈椎融合系统

1.4 随访及评价指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量。术后1 d及1、6个月参考Bazaz吞咽困难程度评价表[5]评估患者吞咽困难的发生情况。记录两组患者术前、术后3、12个月的疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）、日 本 骨 科 协 会 评 分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）以及颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI），以评价患者神经功能恢复情况。术后3、6、12个月复查X线检查。记录两组患者术前、术后3、12个月颈椎曲度Cobb C角（X线侧位片上，C2椎体下终板和C7椎体下终板之间的夹角）、Cobb S角（X线侧位片上，融合节段上位椎体上缘与融合节段下位椎体下缘之间的夹角）以及椎间隙高度（X线侧位片上，融合节段上位椎体上缘与融合节段下位椎体下缘之间的距离）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用方差分析，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、手术节段差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

2.2 两组患者手术及术后一般情况比较

58例患者均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤，无食管瘘、脑脊液漏等并发症发生。所有患者均获得随访，随访12～18个月，平均随访（13.4±1.6）个月。

观察组患者手术时间较对照组患者短，术中出血量也少，且差异均有统计学意义（表2）。术后1 d、1个月对照组患者术后吞咽困难发生率均高于观察组患者；术后6个月两组患者吞咽困难症状均消失（表3）。

2.3 两组患者术后神经功能恢复情况比较

两组患者术后3个月、12个月疼痛VAS评分、JOA评分以及NDI指数均较术前明显改善，且差异均有统计学意义，但术前、术后3个月、12个月两组患者疼痛VAS评分、JOA评分以及NDI指数差异均无统计学意义（表4）。

2.4 两组患者手术前后影像学指标比较

术前、术后3个月、12个月两组患者颈椎曲度Cobb C角、Cobb S角以及椎间隙高度差异均无统计学意义（表5）。典型病例见图2。

3 讨论

随着现代社会科技的快速发展，长时间的手机、电脑使用，低头族的增多，以往常发病于中老年人的CSR逐渐向年轻化发展，CSR患者逐年增多。目前，ACDF是治疗经保守治疗无效的CSR最有效的手术方法之一。该手术方式疗效好，能够在直视下直接减除压迫，减压效果好，同时能够恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度，椎间融合率高，降低神经损伤发生率，维持脊髓的生理功能[6]。但是随着该手术方式的大量开展，因传统接骨板较厚，手术显露范围较大，不可避免的出现接骨板对食管等软组织的机械刺激，从而出现吞咽困难、食管瘘、甚至接骨板移位脱落等并发症[7-9]。而术后吞咽困难已成为颈椎前路减压内固定术后的一个重要并发症[10-13]。颈椎前路术后吞咽困难的具体机制不明，可能与椎前软组织肿胀、颈椎前路钛板位置、厚度和食管牵拉的程度、时间等多种因素有关[14]。Riley等[15]一项研究发现，吞咽困难发生率在颈椎前路术后变化范围较大，在术后1周、1个月、6个月、12个月平均吞咽困难发生率分别为33.1%（1%～79%）、53.2%（50%～56%）、19.8%（8%～22%）、16.8%（13%～21%）。部分研究表明[16-18]，更短、更薄的低切迹接骨板可以降低术后吞咽困难的发生率。同时Liu等[19]发现，缩短手术时间，可以减少术后吞咽困难的发生。而本组应用的新型低切迹接骨板一体化融合器系统就属于低切迹接骨板，手术时间更短，操作简便，能够明显减少上述并发症的发生率。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较（）

表2 两组患者手术时间、术中出血量比较（）

本组所用的新型低切迹接骨板一体化融合器系统是上海三友医疗器械有限公司所生产的Carmen卡门同步适稳颈椎融合系统，它主要由一块三角形超薄接骨板和一个可固定的椎间融合器组成，该系统能够能够重建前方张力带，不会对颈椎椎体产生拉力或推力，维持正常的生理曲度。超薄低切迹接骨板可以减少软组织剥离，不会对相邻节段构成干扰，同时能够最大程度避免出现术后异物感或吞咽困难等发生。

本研究结果显示，使用新型低切迹接骨板一体化融合器系统与传统接骨板系统治疗单节段CSR比较，患者神经功能恢复情况如疼痛VAS评分、JOA评分以及NDI指数差异无统计学意义；患者术前、术后第3、12个月颈椎曲度Cobb C角和Cobb S角以及椎间隙高度差异无统计学意义。说明使用新型低切迹接骨板一体化融合器能够达到与传统颈椎接骨板融合器系统一样的治疗效果，疗效确切。但是在缩短手术时间、减少术中出血量方面，使用新型低切迹接骨板一体化融合器有明显优势。该接骨板因螺钉使用由内向外侧发散式螺钉置入，外展角度小，无需显露过多椎前软组织，暴露范围少，减少出血。普通接骨板放入后，4枚螺钉逐个开孔、拧入，开孔和螺钉拧入过程中容易造成接骨板移位，需要重新调整，浪费时间；然而一体化设计放入融合器后，接骨板已固定，直接开口、拧入螺钉，安放方便，明显减少手术时间。文献报道，前路传统颈椎椎间盘切除融合术手术时间为90～130 min，平均（110±11.47）min，术中出血量150～250 ml，平均（180±23.7）ml[20,21]。而本研究中使用新型低切迹接骨板一体化融合器组平均手术时间为（96±10）min，明显少于传统接骨板系统组平均手术时间（113±11）min，新型低切迹接骨板一体化融合器组手术出血量为（48±18）ml，明显少于传统接骨板系统组（77±20）ml。同时使用新型低切迹接骨板一体化融合器能够明显降低术后出现颈椎不适、吞咽困难的发生率。

表3 两组患者术后吞咽困难发生率

表4 两组患者手术前后神经功能指标比较（，分）

表4 两组患者手术前后神经功能指标比较（，分）

注：△与术前比较，P＜0.05

表5 两组患者手术前后影像学指标比较（）

表5 两组患者手术前后影像学指标比较（）

图2 患者，女，45岁，因“神经根型颈椎病，颈椎间盘突出”于全身麻醉下行前路颈椎椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术

综上所述，使用新型低切迹接骨板一体化融合器治疗单节段CSR与传统接骨板融合器系统有着相同的治疗效果，但是由于该系统接骨板小且薄，并且仅用3枚螺钉固定，手术创伤小，在减压充分有效、维持颈椎生理曲度的情况下，能够缩短手术时间、减少出血量、减少术中感染机会，对术后伤口恢复有明显优势，同时还能明显降低术后吞咽困难的发生率、减少接骨板对食管的机械刺激，甚至减少食管瘘发生的可能性。