术前静脉采血穿刺疼痛评估预测全膝关节置换术后疼痛程度的价值

边焱焱 朱威 冯宾 张恒岩 王雪晴 景秦江 翁习生

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是目前治疗各种终末期膝关节疾病最有效的办法[1,2]。近年来在全球范围内得到了广泛应用，美国2018年完成TKA手术100万例[3]。我国的TKA手术也日益普及，使用越来越多[1]。但是TKA术后疼痛是临床医师和患者最关注的问题之一[4]。现在有很多关于TKA围手术期镇痛研究方法的报道[5,6]，但由于疼痛是患者的主观感觉，而且每个个体对疼痛刺激的反应并不一致[7]。因此如何在术前根据患者对某种疼痛刺激的反应进行评估，预测TKA术后疼痛程度，从而实施个体化镇痛方案，是TKA术后镇痛研究重点任务之一[8]。目前相关研究报道较少[9]。本研究对2019年10月至2020年1月北京协和医院行TKA手术的患者术前采血时穿刺的疼痛程度与术后疼痛程度的相关性进行了观察研究，为精准化TKA围手术期镇痛方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断明确的老年骨关节炎或类风湿关节炎患者，保守治疗差；②膝关节疼痛明显，严重影响生活质量；③术前ASA分级Ⅰ-Ⅲ级；④患者自愿参与本研究。

排除标准：①急性或慢性膝关节感染；②肝肾功能不全或心脑系统等其他重大疾病；③合并癫痫、精神类疾病；④合并中枢神经系统疾病。

1.2 研究对象

依据上述纳入与排除标准，前瞻性选取2019年10月至2020年1月于北京协和医院行初次TKA手术的患者101例。其中2例进行了多次穿刺，2例进行了石膏矫形，2例为血友病假瘤，1例因术后突发原因进入ICU治疗，均予以剔除。最终94例患者纳入本研究，其中男31例，女63例，年龄18～84岁，平均年龄（54.4±17.0）岁，21例行双侧TKA手术，73例行单侧TKA手术。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，并获得所有患者的知情同意。

1.3 研究方法及观察指标

每位纳入研究的患者术前均由一名高年资护士于肘静脉处穿刺采血，统一采用21号针头（BD Vacutainer 0.8 mm×25 mm）。抽血后由同一观察员进行疼痛视觉模拟（visual analogue scale,VAS）评分。术后2～4 h、1 d、2 d、3 d分别记录患者静息时和运动时的疼痛VAS评分。

所有患者TKA手术均由同一名主任医师完成。采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，股骨截骨采用髓内定位及关节间隙平衡法，外翻6°外旋3°截骨，胫骨垂直于胫骨机械轴截骨，安装大小合适的后交叉韧带替代性假体。假体由美国捷迈、美国施乐辉及台湾联合公司提供。

手术相关镇痛方案：手术结束时常规静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，之后每12 h注射1次，至术后第3天。术后第4～14天口服非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs）镇痛。当疼痛VAS评分大于5分时，早期可追加患者自控镇痛（patient contolled analgesia,PCA），待正常进食后给予氨酚羟考酮片口服进行补救镇痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。多组间比较采用方差分析，进一步组间两两比较采用Dunnet-t检验；计数资料采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同术前穿刺VAS评分组患者一般临床资料比较

术前穿刺VAS评分0分9例患者，1分68例患者，2分12例患者，3分3例患者，4分2例患者。各组患者年龄、性别及体重指数差异均无统计学意义（表1）。

2.2 不同术前穿刺VAS评分患者术后疼痛VAS评分比较

术前穿刺VAS评分越低的患者，术后各时间点静息痛VAS评分也越低。术前3分的患者术后2～4 h、术后1 d、术后2 d的静息痛VAS评分均高于术前0分的患者，且差异均有统计学意义，但术后3 d时两者差异无统计学意义。同时，术前3分的患者术后2～4 h、术后1 d、术后2 d的静息痛VAS评分也均高于术前1分的患者，且差异均有统计学意义，但术后3 d时两者差异无统计学意义（表2）。

术前3分的患者术后3 d的运动痛VAS评分高于术前0分的患者，且差异有统计学意义，但术后2～4 h、术后1 d、术后2 d时两者差异均无统计学意义（表3）。

2.3 单侧与双侧TKA患者术后疼痛VAS评分比较

在术前穿刺VAS评分较低的患者中，双侧TKA患者术后疼痛VAS评分均较单侧TKA患者得分高，但差异均无统计学意义。在术前穿刺VAS评分较高的患者中，双侧TKA患者术后疼痛VAS评分与单侧TKA患者的得分均相差不多，且差异均无统计学意义（表4、5）。

3 讨论

随着中国逐渐进入老龄化社会，TKA作为膝关节中重度骨关节炎治疗主要手段，应用越发广泛[10]。然而围手术期的疼痛，极容易使患者产生畏惧心理，错过最佳功能锻炼及康复时期[11]。在术前准确预测患者的术后疼痛反应，可针对不同患者在术后做出个性化的针对性镇痛方案[12,13]，可极大的改善患者的痛苦体验、减少创伤应激、促进康复锻炼[14]，同时减少不必要的镇痛药物使用，降低围手术期药物不良反应的发生[15]。

本研究通过对患者术前穿针刺VAS评分进行分组，在术后不同时间点分别评估静息痛以及运动痛的VAS评分。在患者术前穿刺操作中由一位有经验高年资护士于固定部位采血，以排除操作中的可能出现的影响因素。结果显示，术前针刺疼痛评分越低的患者，术后3 d内运动痛及静息痛的VAS评分也越低。术前VAS评分3分的患者术后VAS评分显著高于低分组。由此可以推断，术前对于穿刺疼痛反应较为敏感的人群，在TKA术后疼痛反应也较为敏感，可适当加强镇痛治疗。反之，术前穿刺反应较为迟钝的人群，对于TKA术后的疼痛耐受较好，可适当基础镇痛。而此结论对于临床上TKA围手术期镇痛方案具备一定指导意义。

表1 不同术前穿刺VAS评分患者一般临床资料比较

表2 不同术前穿刺VAS评分患者术后不同时间点静息痛VAS评分比较（，分）

表2 不同术前穿刺VAS评分患者术后不同时间点静息痛VAS评分比较（，分）

注：△与术前0分组比较，P＜0.05；▲与术前1分组比较，P＜0.05；○与术前1分组比较，P＜0.001

表3 不同术前穿刺VAS评分患者术后不同时间点运动痛VAS评分比较（，分）

表3 不同术前穿刺VAS评分患者术后不同时间点运动痛VAS评分比较（，分）

注：△与术前0分组比较，P＜0.05

在一项包含7071例TKA患者的大样本研究中[16]，利用荷兰关节置换登记系统收集了患者的多种因素，通过建造预测模型可以大致推断TKA术后静息痛和运动痛残留症状、蹲下-站立活动、上楼梯、行走等相关疼痛发生概率。在基于荷兰关节置换登记体系的另一项纳入20组队列共4183例TKA及THA的研究中[17]，作者对患者术前疼痛和肢体功能进行了模型评分，结果发现术前疼痛程度每上升1分，术后疼痛评分将上升0.18分。与此同时，研究还指出女性以及高龄患者在TKA术后疼痛更为显著。然而另一项纳入了100例TKA患者临床研究中[18]，发现术前肢体活动度较佳且膝关节疼痛较低的患者在TKA术后1年内疼痛并没有得到显著改善，但此研究并没有预测患者个人对疼痛反应程度对于TKA术后疼痛的关联。

探寻影响关节置换术后疼痛的因素至关重要，Mercurio等[19]通过评估患者焦虑、抑郁等性格特征用以预测TKA及THA的术后疼痛，结果提示术前避免伤害、坚持和焦虑的人格得分越高，膝关节和髋关节置换术后的越容易发生术后疼痛残留（P＜0.001）。而Vogel等[20]进行了一项纳入144例行TKA患者的研究，提出边缘型人格对于TKA术后疼痛和功能具有一定的预测作用。同时，Alattas等[21]总结了多项临床研究，发现术前越是焦虑、疼痛加重以及肢体活动障碍，术后预后越发不好。

表4 单侧与双侧TKA患者术后不同时间点静息痛VAS评分比较（，分）

表4 单侧与双侧TKA患者术后不同时间点静息痛VAS评分比较（，分）

表5 单侧与双侧TKA患者术后不同时间点运动痛VAS评分（，分）

表5 单侧与双侧TKA患者术后不同时间点运动痛VAS评分（，分）

本研究仍有一定的局限性，具体如下：①因为在总体人群中，对疼痛反应非常敏感的人占比相对较小，所以术前穿刺VAS评分3分以及4分组的患者入组数量较少，4分仅2例患者，以至于无法与0分组、1分组以及2分组进行差异性比较，降低了可靠性。未来可进一步扩大样本量，纳入更多疼痛敏感人群进行比较分析；②本研究对于术前针刺疼痛以及术后疼痛评价采用VAS评分，在评估打分时具有一定主观意识，在客观反映疼痛程度方面容易导致误差。但目前学术界对于围术期的疼痛评分仍以VAS评分为主；③在疼痛主观评价方面，患者的情绪反应及焦虑抑郁性格特征也是影响因素之一，本研究未在其中进行相应量表评价，也是下一步进行深入研究需要补充的内容。