甲哌卡因和罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的比较 *

魏文博, 石海霞

(内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古呼和浩特010050)

硬膜外麻醉是产科手术的常用麻醉方法,既可以最大程度的保障产妇和胎儿的安全,又可以避免血流动力学的剧烈波动。术后镇痛是近些年麻醉医师所关注的重点,完善的术后镇痛有利于产妇术后恢复,提高生活质量。罗哌卡因具有较低的心脏和神经毒性,是常用的局部麻醉药之一。甲哌卡因作为新型的酰胺类局麻药,具有麻醉起效快、效能强、持续时间适中、心脏和肌肉毒性低以及抗心律失常等特点,也是常用的局部麻醉药。但是目前对于甲哌卡因用于硬膜外麻醉的研究较少,同时尽管术后自控镇痛的药物配伍方案较多,但尚未见甲哌卡因用于术后产妇镇痛。现将0.15%甲哌卡因与0.15%罗哌卡因分别用于产妇术后硬膜外自控镇痛,并比较二者的镇痛效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期在我院行剖宫产手术并要求术后行PCEA镇痛的产妇60例,美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,采用随机数字表法将病人分为甲哌卡因组(M组,n=30),罗哌卡因组(R组,n=30),排除妊娠期合并症或胎儿疾患、硬膜外麻醉禁忌者及已知对局麻药过敏者。所有孕妇均无术前用药。

1.2 麻醉及方法

病人入室后开放上肢外周静脉通路,左侧卧位下于椎间隙L1-2行硬膜外穿刺,预注试验剂量2%利多卡因5mL,确定麻醉平面有效并排除局麻药毒性反应和脊麻后追加2%利多卡因12mL,术中以2%利多卡因6mL维持麻醉。术中常规监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。术中采用胶体扩容补足血容量,当收缩压小于基础值30%或低于90mmHg时,静脉注射麻黄碱10～15mg。

1.3 镇痛方法

术毕留置硬膜外导管行硬膜外自控镇痛(PCEA)。手术结束后出室前开启硬膜外镇痛泵,镇痛泵用药由专人负责配置编号,不参与临床麻醉和术后镇痛效果评估。M组采用0.15%盐酸甲哌卡因注射液(辰欣药业股份有限公司,批号H20110062,规格20mL:0.4g)+舒芬太尼30μg,总量为250mL。R组采用0.15%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB,批号H20140763,规格10mL:100mg)+舒芬太尼30μg,总量为250mL。两组背景剂量均为5mL/h,自控PCA追加每次3mL,锁定时间为15min,镇痛时间为24h。

1.4 观察指标

分别于镇痛开始后观察并记录以下指标:(1)镇痛开始后4h、8h、16h、24h安静及活动时视觉模拟评分(VAS)(0～10分,0分为无痛,10分为无法忍受的剧烈疼痛);(2)PCEA镇痛泵有效按压次数;(3)术毕、术后4h、8h改良Bromage评分(0分为无运动阻滞;1分为不能抬下肢;2分为不能屈膝;3分不能屈踝,双下肢运动阻滞不对称时取阻滞程度高者);(4)术后恶心、呕吐、头晕及下肢麻木。出现不良反应时,记录其严重程度、出现时间并及时对症处理。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组病人年龄、体重、身高比较差异无统计学意义(P>0.05),术中血压、心率、输液量、出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组病人一般情况及术中MAP、HR、输液量、出血量、手术时间比较

2.2 镇痛效果

两组病人安静时VAS评分及活动时VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。两组病人在镇痛4h,活动时VAS评分明显高于静息时VAS评分,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 两组病人镇痛各时间点VAS评分及按压次数比较

表3 两组病人镇痛4hVAS评分比较

2.3 运动阻滞程度

两组病人改良Bromage评分在术毕、术后4h、8h均无明显差异(见表4)。

表4 两组病人改良Bromage评分比较

2.4 不良反应

两组病人恶心、呕吐、头晕及下肢麻木发生率比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 两组病人不良反应比较(n=30)

3 讨论

近年来,生活水平日渐提高,人们追求高生活质量的诉求增加,对术后镇痛的要求日益提高。剖腹产手术创口大,术后疼痛明显,为减少其术后并发症,良好的镇痛、镇静效果非常重要。因此,怎样利用术后镇痛来减轻手术创伤所导致的疼痛应激反应,以利于病人术后康复成为麻醉医师关注的焦点。局麻药与阿片类药物复合使用,有协同相加的作用,一方面可减少局麻药的用量,减轻两种药物不良反应,另一方面有利于病人术后早期活动,促进恢复[1]。以往硬膜外术后镇痛多用吗啡,镇痛效果虽然明显,但由于其导致胃肠功能恢复慢、皮肤瘙痒等不良反应,现已逐渐被芬太尼、舒芬太尼等药物等所取代。

盐酸甲哌卡因是中效的酰胺类局麻药,化学结构与利多卡因相似,起效时间与利多卡因、普鲁卡因相当,但作用时间更长,麻醉效能更强[2～6]。与罗哌卡因这类长效局麻药相比,甲哌卡因起效更快,作用时间中等,心脏和神经毒性更低,能更好的满足大部分临床手术的需要[7]。此外,甲哌卡可轻度的收缩外周血管的作用,不需要加入血管收缩药,适用于不宜使用肾上腺素的病人,如器质性心脏病、高血压、甲亢、老年人等[8]。基于以上优点,甲哌卡因在临床应用中范围越来越广,特别是在椎管内阻滞中和局部浸润阻滞占明显优势,麻醉效果和安全性更优于其他局麻药[9]。对于人们所关注的局麻药安全问题,特别是在神经毒性和心脏毒性方面,有研究表明,甲哌卡因的全身毒性比其他局麻药要小,临床适用范围更大,可安全用于婴幼儿和老年危重病人[10]。

综上所述,0.15%甲哌卡因和0.15%罗哌卡因均可以安全的应用于硬膜外PCEA,不仅可以达到满意的镇痛效果,还可以让产妇尽早下床活动,减少腹腔脏器黏连,使产妇顺利康复,提高产妇生活质量,同时,药物不良反应少,值得临床推广应用。