不同通气方式联合枸橼酸咖啡因在超未成熟儿机械通气撤机中的应用研究*

梁振宇，黄为民，游楚明

（1.南方医科大学南方医院 新生儿科，广东 广州 510515；2.广东省第二人民医院新生儿科，广东 广州 511000）

近年来，随着重症抢救技术日益提高与机械通气的广泛使用，超未成熟儿存活率得到明显的提高，但是早产儿脑损伤亦有所增加，尤其是非脑实质出血、脑白质损伤[1]。机械通气虽然能有效地降低临床病死率，改善患儿症状，但是患儿预后尚存在较大的争议[2]。机械通气时间延长会增加多种并发症，如何采取有效的措施帮助患儿恢复自主呼吸、安全撤离呼吸机成为当前研究的热点[3]。枸橼酸咖啡因是一种注射液，广泛用于早产儿原发性呼吸暂停中，药物结构类似于甲基黄嘌呤类药物茶碱与可可碱，能作为中枢神经系统刺激剂，利于患儿恢复[4]。超未成熟儿机械通气撤机后，需要给予鼻塞通气治疗。临床常用治疗方法包括同步经鼻间歇正压通气（synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation, SNIPPV）、经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）和加温湿化高流量鼻导管通气（humidified high-flow nasal cannula, HHFNC）3 种[5]，但是患儿选择何种治疗通气方式缺乏统一的标准。本研究比较SNIPPV、NCPAP 和HHFNC 联合枸橼酸咖啡因在超未成熟儿机械通气撤机中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年6月广东省第二人民医院收治的超未成熟儿66 例作为研究对象。按随机数字表法分为SNIPPV 组（24 例）、NCPAP 组（22 例）和HHFNC 组（20 例）。纳入标准：①符合《儿科学》中超未成熟儿诊断标准[6]，且患儿均得到确诊；②均给予机械通气治疗，且均具有SNIPPV/NCPAP/HHFNC治疗适应证，且患儿均可耐受。排除标准：①合并肝肾功能异常、体温不正常者；②合并原发性肺疾病、心脏疾病或伴有先天性畸形者；③抢救中途死亡或伴有血液系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 撤机条件及撤机后处理撤机条件：患儿处于恢复期，感染得到明显控制；患儿一般状况良好，内环境稳定，能自主呼吸，对吸痰具有良好的耐受性，气道通畅，心率稳定且动脉血气正常[7]。撤机后处理：均保持呼吸道通畅，给予保暖、静脉营养支持，加强生命体征监测，控制呼吸，保持血氧饱和度稳定；3 组均给予枸橼酸咖啡因治疗，首次取枸橼酸咖啡因（倍优诺，意大利凯西公司，进口药物注册证号H21071324）20 mg/kg，30 min 静脉滴注完成，24 h 后采用5 mg/（kg·d）静脉滴注，滴注10 min/次。

1.2.2 SNIPPV 组采用科曼NV8 新生儿呼吸机（江苏奥凯医疗设备有限公司），根据鼻腔大小选择合适的鼻塞型号，采取双鼻塞密闭环路方式。呼吸机参数：吸气峰压（PIP）为10 ～12 cmH2O，呼气末正压（PEEP）4 ～6 cmH2O，吸气时间0.3 ～0.5 s，流量为6 ～8 L/min，控制患儿吸入氧浓度（FiO2）为21%～60%[8]。

1.2.3 NCPAP 组采用持续气道正压通气呼吸机（科曼NV8 新生儿呼吸机），根据鼻腔大小选择合适的鼻塞型号，保证鼻塞与鼻腔存在一定的间隙，维持PEEP 值，初步设FiO2比撤机前高0.05%～0.10%，维持血氧饱和度为90.0%～95.0%；PEEP ≤3 cmH2O、FiO2≤0.25%且患儿能自主呼吸后进行过渡吸氧或停氧。

1.2.4 HHFNC 组采用Optiflow Junior 经鼻高流量湿化系统（新西兰费雪派克公司），根据患者自主呼吸、鼻腔大小等选择合适大小的鼻导管，保证鼻导管与鼻腔之间存在一定的间隙。相关参数：温度37℃，流量2 ～6 L/min，初步设FiO2比撤机前高0.05%～0.10%，维持血氧饱和度为90.0%～95.0%；FiO2≤0.25%且患儿能自主呼吸后进行过渡吸氧或停氧。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析、吸入氧浓度3 组治疗前、治疗后12 h 抽取桡动脉血完成酸碱度（pH）、氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及FiO2

[9]的检测。

1.3.2 治疗时间、开始肠内营养时间及住院时间记录3 组治疗后氧疗时间、无创通气时间、开始肠内营养时间及住院时间。

1.3.3 并发症记录3 组治疗过程中腹胀、颅内出血、气胸、支气管发育不良（BPD）的发生率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件，计数资料以例（%）表示，比较做χ2检验，两两比较采用χ2分割法，检验水准P＜0.001；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组一般资料比较

3 组性别、分娩方式、年龄、胎龄和体重的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、2。

2.2 3 组治疗前后各指标差值的比较

3 组治疗前后pH、PO2、PaCO2及FiO2差值的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，NCPAP 组和SNIPPV 组pH、PO2、PaCO2及FiO2差值无统计学意义（P＞0.05）；HHFNC 组pH、PO2、PaCO2及FiO2差值均高于NCPAP 组和SNIPPV 组（P＜0.05）。见表3。

2.3 3 组治疗时间、开始肠内营养时间及住院时间比较

3 组氧疗时间、无创通气时间、开始肠内营养时间及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，NCPAP 组和SNIPPV 组氧疗时间、无创通气时间、开始肠内营养时间及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），HHFNC 组氧疗时间、无创通气时间、开始肠内营养时间及住院时间均短于NCPAP 组和SNIPPV 组（P＜0.05）。见表4。

表1 3 组性别、分娩方式比较 例

表2 3 组年龄、胎龄、体重比较 （±s）

表2 3 组年龄、胎龄、体重比较 （±s）

组别 n年龄/d 胎龄/周 体重/g HHFNC 组 20 17.22±2.51 31.21±2.65 841.09±24.43 NCPAP 组 22 16.44±2.47 30.07±2.62 839.55±24.08 SNIPPV 组 24 15.79±2.41 30.41±2.59 835.69±23.15 F 值 1.842 1.039 0.305 P 值 0.167 0.360 0.738

2.4 3 组并发症及撤机成功比较

3 组患儿中途均无排除及退出者。3 组患儿腹胀、颅内出血、气胸、BPD 及总并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3 组患儿撤机成功比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，HHFNC组和SNIPPV 组撤机成功比较差异无统计学意义（P＞0.001），HHFNC 组撤机成功者多于NCPAP 组（P＜0.001）。见表5。

表3 3 组治疗前后pH、PO2、PaCO2 及FiO2 差值的比较 （±s）

表3 3 组治疗前后pH、PO2、PaCO2 及FiO2 差值的比较 （±s）

注：†与HHFNC 组比较，P ＜0.05。

组别 n pH PO2/mmHg PaCO2/mmHg FiO2/%HHFNC 组 20 0.32±0.06 22.45±0.26 10.86±1.15 0.11±0.03 NCPAP 组 22 0.16±0.04† 14.24±0.12† 6.89±0.79† 0.05±.020†SNIPPV 组 24 0.14±0.03† 14.34±0.11† 7.04±0.81† 0.04±0.01†F 值 105.129 15669.49 124.868 68.480 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 3 组治疗时间、开始肠内营养时间及住院时间比较 （d，±s）

表4 3 组治疗时间、开始肠内营养时间及住院时间比较 （d，±s）

注：†与HHFNC 组比较，P ＜0.05。

组别 n 氧疗时间 无创通气时间 开始肠内营养时间 住院时间HHFNC 组 20 73.47±5.74 54.19±5.12 0.52±0.11 82.39±2.12 NCPAP 组 22 94.68±7.83† 65.09±5.61† 3.43±0.59† 98.72±2.41†SNIPPV 组 24 96.35±7.89† 67.56±5.67† 5.03±0.64† 100.11±2.43†F 值 64.300 35.524 417.619 374.214 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 3 组并发症及撤机成功比较 例（%）

3 讨论

重症监护病房的患儿较为常见的是超未成熟儿，严重者可引起脑瘫、慢性肺损伤等后遗症，给家庭、社会等带来较大的负担[10]。研究表明[11]，国内新生儿重症监护病房救治的重点仍是胎龄28 周以上的早产儿，主要是因为临床围生期是胎龄28 周到出生后7 d。机械通气是超未成熟儿常用的治疗方法，有助于改善患儿症状，降低病死率。但是部分患儿由于身体免疫较低，导致临床撤机困难。

近年来，HHFNC 联合枸橼酸咖啡因应用于超未成熟儿机械通气撤机中，且效果理想[12]。本研究中，NCPAP 组和SNIPPV 组治疗前后的pH、PO2、PaCO2及FiO2差值无统计学意义，HHFNC 组pH、PO2、PaCO2及FiO2差值均高于NCPAP 组和SNIPPV 组，说明HHFNC联合枸橼酸咖啡因用于超未成熟儿机械通气撤机中能提高患儿血气水平，利于患儿恢复。枸橼酸咖啡因结构上与甲基嘌呤类药物茶碱与可可碱类似，在超未成熟儿机械通气撤机中作为中枢神经系统刺激剂，能刺激呼吸中枢，增加每分钟的通气量，从而提高机体对血二氧化碳升高的敏感性，有助于提高机体对血二氧化碳升高的反应，增加骨骼肌张力，减轻膈肌疲劳，提高代谢率及氧耗量。HHFNC 亦是超未成熟儿机械通气撤机中常用的通气治疗方法，是一种新型的、无创呼吸支持模式，与NCPAP、SNIPPV 通气模式相比，其有助于提高患儿呼吸代偿能力，提供气道正压，从而达到呼吸支持的目的[13]。同时，HHFNC 的使用能刺激呼吸中枢，减少呼吸暂停的发生，提高撤机成功率[14]。临床上，将HHFNC 联合枸橼酸咖啡因用于超未成熟儿机械通气撤机中效果理想，能发挥不同治疗方法的优势，有助于缩短患儿治疗时间，让患儿早期开始肠内营养，从而增强患儿免疫力。本研究中，HHFNC 组氧疗时间、无创通气时间、开始肠内营养时间及住院时间，均短于NCPAP 组和SNIPPV 组，说明HHFNC联合枸橼酸咖啡因能缩短超未成熟儿机械通气撤机治疗时间及住院时间。同时，HHFNC 联合枸橼酸咖啡因的联合使用具有较高的安全性，未升高并发症发生率，有助于提高患者治疗耐受性[15]。本研究中，入组患儿中途均无排除及退出者。3 组治疗过程中腹胀、颅内出血、气胸、BPD 差异无统计学意义；NCPAP 组与SNIPPV 组撤机成功比较无统计学意义，HHFNC 组撤机成功高于NCPAP 组和SNIPPV 组，说明HHFNC 联合枸橼酸咖啡因治疗超未成熟儿机械通气撤机安全性较高，且患儿治疗后撤机成功率较高。

综上所述，HHFNC 联合枸橼酸咖啡因用于超未成熟儿机械通气撤机中能提高患儿血气水平，缩短氧疗、通气、开始肠内营养及住院时间，未增加不良反应的发生率，值得推广应用。