经上皮准分子激光角膜切削术治疗高度近视1年随访研究*

王涵 张立军 张蕊

近年来，随着新技术的不断问世，屈光手术方式不断推陈出新，经上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）是近年出现的一种新的表层屈光手术方式，激光一次性去除角膜上皮，避免了传统表层手术机械或酒精浸泡方式去除角膜上皮术后疼痛和过度刺激等问题，具有术后反应轻，视力恢复快，术后角膜上皮下混浊（haze）发病率低等优势，并且具有良好的有效性和预测性[1-3]。目前国内外对TransPRK 患者术后随访研究较少，多聚焦于中低度近视矫正，对于高度近视患者全激光术后的研究鲜有报道，本研究对31 例高度近视患者行TransPRK 后进行了1 年随访，对其安全性和有效性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年2 月-2018 年7 月于本院接受TransPRK 进行屈光治疗的高度近视（等效球镜≥-6 D）患者共31 例62 眼作为高度近视组。另选取同时期进行相同术式治疗的中低度近视（等效球镜＜-6 D）患者共31 例62 眼作为对照组。纳入标准：术前矫正视力≥1.0；术前屈光度稳定1 年以上；术前停戴角膜接触镜，软镜停戴2 周，硬镜停戴1 个月。排除标准：存在屈光介质浑浊（角膜瘢痕，白内障等）；角膜变性，营养不良，圆锥角膜；角膜活动性疾病，严重干眼症以及眼科其他疾病，如青光眼，眼底疾病；既往接受过内眼手术患者；结缔组织疾病；怀孕及其他全身疾病。本研究遵照赫尔辛基宣言，经大连市第三人民医院伦理委员会通过，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法 术前检查：包括裸眼远视力、近视力、最佳矫正远视力、主视眼，非接触眼压，电脑验光，主觉验光，裂隙灯显微镜检查眼前节、泪液分泌、BUT，角膜染色，角膜地形图（OrbscanⅡ和Sirius眼前节综合分析仪）、角膜厚度、眼轴（A 超）及散瞳眼底检查等。两组均进行TransPRK 屈光治疗，采用阿玛仕750s（德国SCHWIND 公司）准分子激光治疗系统。术前常规铺巾，盐酸奥布卡因滴眼液（生产厂家：参天制药株式会社，批准文号：国药准字J20160094，规格：20 mL︰80 mg）表面麻醉，开睑器开睑，擦干角膜及结膜囊液体，一步完成角膜上皮及角膜基质的切削，高度近视组切削直径5.5～6.0 mm，平均（5.69±0.15）mm；对照组切削直径5.9～6.8 mm，平均（6.36±0.25）mm。过渡区为系统自动计算，高度近视组切削深度95.0～153.2 μm，平均（139.60±12.88）μm；对照组切削深度69.4～137.7 μm，平均（114.10±16.30）μm。术毕4 ℃平衡盐溶液冲洗基质床后佩戴软性角膜接触镜并滴入妥布霉素地塞米松滴眼液[生产厂家：S.A.Alcon Couvreur N.V.（比利时），批准文号：H20150119，规格：5 mL]1 次，1～2 滴/次。术后每日或隔日裂隙灯观察角膜情况，角膜上皮愈合后取出软性角膜接触镜。氟米龙滴眼液（生产厂家：参天制药株式会社，批准文号：国药准字J20180068，规格：5 mL︰5 mg），1～2 滴/次，4 次/d，每月递减1 次，连用4 个月。人工泪液4 次/d 连用3 个月。术后随访1 年。

1.3 观察指标 （1）比较两组术后疼痛情况及上皮愈合情况。（2）比较两组术后1 个月、3 个月、1年的裸眼视力[未矫正远视力（UDVA）]。（3）比较两组术后1 个月、3 个月、1 年的屈光度。（4）比较两组术后haze 发生情况，并比较有无haze 发生者的手术切削厚度与光学区切削直径。采用裂隙灯检查，haze 0 级：角膜完全透明；Ⅰ级：在裂隙灯下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理；Ⅱ级：角膜混浊，轻度影响观察虹膜纹理；Ⅲ级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理；Ⅳ级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜[3]。（5）比较两组术后3 个月与1 年的角膜曲率。通过角膜地形图检查获得，在暗室中，患者取坐位，下颌放在下颌托上，用头带固定头位。嘱患者受检眼注视角膜镜中央的固定灯光，开始检查，仪器自动扫描和采集角膜情况。所有检查由同一位经验丰富医生进行，每次测量三次后取平均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；视力转化为LogMAR 视力进行统计；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 高度近视组男17 例，女14 例；年龄18～31 岁，平均（23.37±4.04）岁；术前最佳矫正视力（BCVA）0～-0.08；等效球镜-6.00～-9.38 D；中央角膜厚度（CCT）494～601 μm，对照组男17 例，女14 例；年龄18～32 岁，平均（22.30±4.26） 岁；BCVA 0～-0.08，等 效 球镜-1.63～-5.75 D；CCT 457～607 μm。两组性别、年龄、BCVA、CCT 及角膜曲率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后疼痛情况及上皮愈合时间 术后1 d，高度近视组与对照组明显疼痛异物感的患者分别为27 只眼（43.5%）和28 只眼（45.2%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.03，P=0.86）。两组疼痛感觉均于术后3 d 内缓解。除对照组1 例术后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于术后3 d 内愈合。所有患者均为上皮愈合后取出角膜接触镜。

2.3 两组术后UDVA 比较 高度近视组术后1个月、3 个月、1 年UDVA≥1.0 分别为35 只眼（56.5%）、62 只眼（100%）、57 只眼（91.9%），对照组分别为60 只眼（96.8%）、60 只眼（96.8%）、62 只眼（100%）。术后1 个月，高度近视组UDVA与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 个月与1 年，两组UDVA 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高度近视组术后1 个月，3 个月，1 年UDVA 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中术后3 个月UDVA 最佳。对照组术后1 个月、3 个月、1 年UDVA 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组术后屈光度比较 随着术后时间的推移，高度近视组与对照组等效球镜均由远视逐渐向正视转变。术后1 个月、3 个月、1 年，两组等效球镜比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高度近视组术后1 个月、3 个月、1 年等效球镜比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中术后1 个月与术后3 个月等效球镜比较，差异无统计学意义（t=0.57，P=0.57），术后1 年等效球镜低于术后3 个月（t=11.20，P=0.00）。对照组术后1 个月、3 个月及1 年等效球镜比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

表2 两组术后1、3个月及1年UDVA比较（）

表2 两组术后1、3个月及1年UDVA比较（）

表3 两组术后1、3个月及1年等效球镜比较[D，（）]

表3 两组术后1、3个月及1年等效球镜比较[D，（）]

2.5 两组术后haze 发生情况比较 术后1 个月，高度近视组1 级haze 发生率为14.5%（9/62）高于对照组的0，差异有统计学意义（χ2=9.70，P=0.00）。两组均无2 级及2 级以上haze 出现。术后3～6 个月所有haze 均消失。发生haze 者切削厚度为（140.65±9.47）μm 高于未发生haze 者（124.23±18.26）μm，差异有统计学意义（t=2.10，P=0.04）。发生haze 者光学区切削直径（6.07±0.40）mm 高于未发生haze 者（5.82±0.15）mm，差异有统计学意义（t=2.91，P=0.01）。

2.6 两组术后角膜曲率变化比较 高度近视组术后3 个月角膜曲率为34.95～40.85 D，平均（36.71±2.45）D；术后1 年角膜曲率为34.13～41.02 D，平均（36.78±2.44）D；高度近视组术后3 个月和1 年角膜曲率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后3 个月角膜曲率为35.68～44.16 D，平均（38.91±2.26）D；术后1 年角膜曲率为35.75～44.02 D，平均（38.83±2.18）D；对照组术后3 个月和1 年角膜曲率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

1990 年出现PRK 手术标志着现代角膜屈光表层手术的开始，相对于板层手术，表层手术的“无瓣”方式，较少的角膜切削量以及术后角膜力学的稳定性，使得一些屈光手术医生提出屈光手术“回归表层”新理念。然而相对于板层手术，表层手术术后疼痛不适、视力恢复较慢和haze 的高发生率，使得表层手术大多用于低度近视及对角膜瓣不能接受的特殊人群，限制了表层手术的适应范围。最初的TransPRK 手术是二步式手术方式，可用于各种角膜或屈光手术后的再次手术。2009 年，德国SCHWIND 公司推出了全新的一步式TransPRK 手术设备，避免传统表层手术使用酒精和刮刀去除上皮时对前弹力层的刺激，近期研究表明，这种新的手术模式在术后疼痛，视力恢复速度均较传统表层手术有了明显的改善[4-6]。

本研究利用前瞻性对照研究比较了高度近视组与对照组术后恢复情况。除对照组1 例术后5 d 角膜上皮愈合外，其余患者角膜上皮均于术后3 d 内愈合。均未出现远期角膜上皮不良情况发生。所有患者出现疼痛不适症状均于术后3 d 内缓解，相对于传统表层手术，术后恢复快，术后不适的程度和持续时间均有明显改善[7-8]。

传统表层手术术后较高的haze 发生率一直是临床中的一个难题[9]。而一些研究证实，相较于Lasik 等板层手术TransPRK 的haze 发生率没有明显差异[10]。由于0.5 级haze 发生率较高，而视力影响轻微，预后较好，故本研究主要统计术后1 级和以上haze 的情况。随访过程中发现高度近视患者术后9 例（14.5%）出现1 级haze，高度近视组haze发生率高于对照组（P＜0.05）。文献[11]研究结果显示，TransPRK 术后1 个月有约3%的患者出现1级haze，术后6 个月haze 消失，该研究的1 级haze发生率低于本研究中的高度近视组。分析原因：该研究选取的患者等效球镜为-1.50～-6.75 D，平均（-3.54±1.81）D，而本研究中高度近视组等效球镜为-6.00～-9.38 D，平均（-7.27±1.09）D，矫正更高的屈光不正需要更大的切削厚度，更多的激光能量引起角膜基质温度升高，造成更多损伤，从而引起haze[8]。本研究结果显示，发生haze 者切削厚度与光学区切削直径均高于未发生haze 者（P＜0.05），可证实上述原因分析。另外不同研究存在患者个体差异和紫外线暴露等原因。

术后UDVA 是屈光手术效果重要的参考指标。术后1 年高度近视组与对照组视力UDVA 在1.0 及以上的比例分别为91.9%和100%。两组术后3 个月视力均达到最佳，与文献[12-14]结果类似。本研究结果显示，术后1 个月，高度近视组UDVA 与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 个月与1 年，两组UDVA 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可见高度近视早期视力恢复较慢，分析原因：可能是由于高度近视患者需要更大的矫正量，需要更深的切削深度，引起更多的基质炎症反应从而引起早期更高的波前相差改变进而影响视力，而后随着角膜组织修复和炎症的逐渐控制，波前相差减小，视力逐渐恢复。

无论是表层还是板层手术，高度近视屈光手术都面临着屈光回退的问题。本研究显示，随着术后时间延长，两组等效球镜由远视逐渐向正视转变。术后1 个月、3 个月、1 年，两组等效球镜比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。虽术后1 年高度近视组等效球镜低于术后3 个月（P＜0.05），但与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明高度近视患者术后1 年并未出现明显近视情况，视力维持较稳定。Aslanides 等[10]对41 例高度近视眼进行TransPRK 术后1 年随访发现，患者随访终点屈光状态和UDVA 均未出现明显下降，Mounir 等[15]对紫外线照射强烈地区高度近视人群进行TransPRK术后1 年随访同样显示高度近视患者屈光回退与表层手术相比无明显差异，有较好的安全性和有效性；说明对于一定程度高度近视而言，TransPRK 手术对于屈光状态的长期稳定性良好。另外本研究结束时中高度近视组术后等效球镜在目标屈光度±0.5 D的有55 只眼（88.7%），与文献[16]研究结果近似。说明TransPRK 手术对于高度近视术后屈光度有较好的预测性。

高度近视屈光术后由于切削深度较深，切削角膜基质较多，面临术后角膜生物力学改变，存在术后医源性角膜扩张甚至圆锥角膜的可能[17-18]。Bohac 等[19]通过对Lasik 术后16 732 例患者8 年的随访研究发现，术前薄角膜，切削百分比大于40%，和较薄的残留基质床是发生角膜膨隆的重要危险因素。本研究中，两组术后3 个月和1 年角膜曲率均无明显变化，术后所有受试者均未出现圆锥角膜或角膜膨隆。笔者猜测由于手术设计原因，表层手术相较于板层手术而言，角膜切削较少，在一定的角膜基质保留的前提下，TransPRK 这种表层手术对于高度近视具有较好的安全性。

综上所述，本研究中高度近视患者行TransPRK术后1 年显示了较好的安全性和有效性，说明在排除相对禁忌证和保留安全的角膜基质厚度的前提下，对于此类患者进行TransPRK 是可行且有效的。长期随访、术后早期减少紫外线暴露和术中使用丝裂霉素等药物会有效减少haze 的发生率[2]。对于那些术后角膜基质厚度在安全范围内，能够定期随访的患者，临床工作中可以适当扩大适应证。另外TransPRK 术后疼痛仍是一个不可回避的问题，目前临床中使用绷带镜，冷敷和非甾体抗炎药等方法缓解[20]。由于本研究纳入的样本量较小，观察时间所限，未来仍需更长的随访时间和纳入更多的临床资料来进一步证实。