配戴软性角膜接触镜引起的近视漂移1例

吴旋旋

患者，女，28 岁，因想做近视屈光手术至广州爱尔眼科医院就诊。患者配戴-8.00 D软性隐形眼镜（Soft contact lens,Scl）[基弧8.6 mm，中心厚度0.09 mm（-3.00 D），透氧系数15 DK/t，含水量45%，直径14.0 mm]13年，每天配戴时间大于14 h，无不适，来院就诊时已摘镜1 d。眼部检查：双眼角膜透明，无荧光素染色，无新生血管；结膜无充血水肿；角膜曲率：右眼43.7 D@6.4°，45.2 D@96.4°，左眼42.9 D@167.8°，45.4 D@77.8°；最大角膜曲率（Maximum keratometry,Kmax）：右眼45.9 D，左眼46.0 D（见图1）；角膜最薄点厚度：右眼522 μm，左眼519 μm；综合验光：右眼-10.50-1.50×175=1.0，左眼-7.75-4.50×175=0.8。

图1.患者停止配戴软性角膜接触镜1 d后Pentacam角膜地形图A：右眼角膜前表面不规则，中央偏下方颜色较上方偏红，表明下方角膜屈光度偏高于上方，最高角膜曲率45.9 D；B：左眼角膜前表面不规则，中央偏下方颜色较上方偏红，表明下方角膜屈光度偏高于上方，最高角膜曲率46.0 DFigure 1.Corneal topography of right and left eyes 1 d after the discontinuation of contact lens wearA: Right eye after 1 day without the lens,irregular anterior corneal surgace,the color below the corneal center was more red than the area above it,it showed that refraction below the corneal center was higher than the area above it,the Kmax was 45.9 D;B: Left eye after 1 day without the lens,irregular anterior corneal surgace,the color below the corneal center was more red than the area above it,it showed that refraction below the corneal center was higher than the area above it,the Kmax was 46.0 D.

因停止配戴Scl时间不足1 周，嘱患者停戴11 d后来我院进行第2 次术前检查。患者第2 次复查情况：眼部检查：双眼角膜透明，无荧光素染色，无新生血管，结膜无充血水肿；角膜曲率：右眼43.1 D@7.1°，44.2 D@97.1°，左眼42.4 D@169°，44.7 D@79.3°；Kmax：右眼44.8 D，左眼45.4 D（见图2）；角膜最薄点厚度：右眼516 μm，左眼510 μm；综合验光：右眼-9.25-1.00×5=1.0，左眼-6.75-3.75×170=0.9。患者停戴1 d和停戴11 d的角膜地形图显示右眼角膜曲率相差1.0 D，左眼角膜曲率相差0.5 D（见图3—4）；综合验光球镜度数右眼相差1.50 D，左眼相差1.0 D。由于2次的双眼角膜曲率和球镜度数相差均大于0.5 D，故让患者继续停戴Scl1周后复查。第3次复查（停止配戴Scl21 d）的角膜地形图和综合验光的度数与第2 次检查结果无明显差异。

图2.患者停止配戴软性角膜接触镜11 d后的Pentacam角膜地形图A：右眼角膜上下方颜色相近，表明角膜前表面对称性明显改善，最高角膜曲率44.8 D；B：左眼角膜上下方颜色相近，表明角膜前表面对称性明显改善，最高角膜曲率45.4 D。Figure 2.Corneal topography of right and left eyes 11 d after the discontinuation of contact lens wearA: Right eye after 11 days without the lens,the color was similar between the inferior and superior.It showed that the symmetry was improved,the Kmax was 44.8 D;B: Left eye after 11 days without the lens,the color was similar between the inferior and superior.It showed that the symmetry was improved,the Kmax was 45.4 D.

图3.患者右眼停止配戴软性角膜接触镜11 d与1 d的Pentacam角膜地形图差异图2次角膜地形图的差异显示角膜曲率平坦1 DFigure 3.The comparision of right eye corneal topography of 11 d and 1 d after lens removalThe difference between A and B showed a flattening of 1 D.

讨论

Scl是一类由柔软吸水的塑胶聚合物材料制成的镜片，因其柔软、舒适透氧、验配简单、使用方便等优势，深受广大验光师和屈光不正患者的青睐，已成为目前临床上使用最广泛的角膜接触镜[1]。近年来Scl材料及镜片设计技术的改进，为患者提供了更好的视觉质量和舒适度，这也使患者每天配戴时间增加，从而导致角膜代谢问题，引发并发症。

角膜翘曲是配戴角膜接触镜的并发症之一。1965 年，Hartstein[2]首次提出角膜翘曲的概念。角膜翘曲是指隐形眼镜造成角膜形态的改变，无论是暂时性的还是永久性的，都与角膜水肿无关；它可以发生在Scl或硬性角膜接触镜的配戴者上。特点为近视增加，不规则散光增加；角膜地形图显示角膜曲率变陡，角膜形态不规则，placido环变形、不完整、丢失，甚至出现类似于圆锥角膜的形态；有些患者可能抱怨框架眼镜视力下降，或无法耐受角膜接触镜，即便他已配戴多年的角膜接触镜[3-5]。角膜翘曲可能是由于角膜接触镜对角膜的机械性压迫或对角膜代谢的影响，或二者的共同影响[4-7]。在Wang等[5]的研究中表明配戴角膜接触镜超过10年的患者容易出现角膜翘曲，这和配戴的角膜接触镜的类型无关；Rayess等[8]研究表明等效球镜度数越高的患者越容易出现角膜翘曲，与Scl的材质无关。鉴于本例患者近视度数和散光以及角膜地形图曲率的改变，可以诊断为Scl所造成的轻度角膜翘曲。患者为高度近视，配戴时间过长，且有超过10年的配戴史，Scl透氧率（15DK/t）较低，可能造成角膜长期慢性缺氧，导致角膜代谢改变，从而导致角膜前表面曲率变陡。虽然缺氧可能引起角膜水肿，但该患者右眼停戴Scl 1 d时角膜厚度为522 μm，停戴11 d时角膜厚度为516 μm，角膜厚度变化1.16%；左眼停戴1 d Scl时角膜厚度为519 μm，停戴11 d时角膜厚度为510 μm，角膜厚度变化1.7%，双眼角膜厚度变化均小于5%，而临床上角膜水肿增厚5%属于生理性改变[1]，该变化也小于长期配戴角膜接触镜可接受的不超过8%的角膜水肿[9]。因此，本例患者角膜前表面曲率的变化和角膜水肿无关。通过双眼角膜地形图前后2次的对比图可以看出，角膜地形图中央形成了类似角膜塑形镜的治疗区，右眼中央角膜曲率平坦了1 D，左眼中央角膜曲率平坦了0.5 D，双眼周边的角膜曲率变陡。这可能是由于隐形眼镜对角膜的长期机械性压迫造成的。

图4.患者左眼停止配戴软性角膜接触镜11 d和1 d的Pentacam角膜地形图差异图2次角膜地形图差异显示角膜曲率平坦0.5 DFigure 4.The comparision of left eye corneal topography of 11 d and 1 d after lens removalThe difference between A and B showed a flattening of 0.5 D.

本病例患者的角膜曲率变陡了约1 D，导致综合验光度数增加了约1 D。停戴Scl 11 d后，其角膜曲率恢复正常，综合验光度数也恢复了正常。但遗憾的是，该病例在诊治过程中没有监测患者停戴3 d、1周、2周的角膜地形图和综合验光度数，故不知患者角膜形态恢复正常的具体周期。国内有研究表明，单纯近视的患者戴镜引起的角膜变形较轻，停戴2周左右即可恢复正常，近视合并散光的患者，角膜形态恢复正常相对较慢[10]。在屈光科临床上一般要求患者球性Scl停戴1周后做术前检查[11]，一定程度上避免了风险。但如果出现此病例的情况，1周时间患者角膜形态可能并未恢复正常，这就要借助角膜地形图的检查，通过患者的戴镜史和综合验光度数来判断患者的角膜形态是否恢复正常。如果停戴1周后，角膜地形图显示明显不规则，则需要停戴更长时间。而在视光科，角膜地形图并未纳入常规检查，不能及时发现此类患者，建议将角膜地形图纳入Scl验配的随诊检查，这样可以更早的排查出角膜翘曲，避免出现误诊为圆锥角膜的情况。

通常认为硬性角膜接触镜对角膜的机械压迫较大，而Scl对角膜形变的影响较小，但本病例表明长期配戴Scl仍然会对角膜形态产生较大的影响。我们应当重视长期配戴Scl患者的角膜地形图和屈光度的变化。Pentacam角膜地形图同时提供角膜曲率和角膜厚度，可以更好的帮助我们判断患者停戴角膜接触镜后，角膜形态是否稳定。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突