自体心包瓣叶成形在严重三尖瓣病变修复中的应用

王伟，王学锋，王咏，肖颖彬

临床中，严重左心瓣膜疾病可导致功能性三尖瓣病变，多与左心相关性肺动脉高压、右心室增大、室间隔形态改变导致右心室压力升高等相关，对于病程较长的患者也可同时合并有器质性三尖瓣病变。对于大多数患者功能性三尖瓣瓣膜疾病，三尖瓣成形技术被广泛应用，临床效果令人满意。但对于严重的合并瓣叶显著增厚融合或挛缩的三尖瓣病变，常规修复方法效果欠佳，既往我们对于修复困难或效果不佳的患者，多实施三尖瓣置换术，但三尖瓣置换术后远期疗效仍不理想[1,2]。结合陆军军医大学第二附属医院全军心血管外科研究所在婴幼儿瓣膜修复中的经验，我们在2015～2018年对31例严重三尖瓣病变的患者实施了自体心包补片修复三尖瓣叶联合人工瓣环成形术，取得较为满意的早中期结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究观察对象为陆军军医大学第二附属医院2015年1月～2018年12月的31例合并严重三尖瓣病变的患者，其中男性12例，女性19例；平均年龄（45.84±8.33）岁；平均体重（59.19±10.65）kg；心功能分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级15例，Ⅳ级11例；合并病变：二尖瓣病变13例，二尖瓣及主动脉瓣联合病变10例，主动脉瓣病变2例，感染性心内膜炎2例，感染性心内膜炎伴主动脉窦瘤破裂2例，感染性心内膜炎伴动脉导管未闭1例，室间隔缺损1例。

1.2 方法31例患者均实施自体心包扩大瓣叶或自体心包重建瓣叶，联合应用人工瓣环成形。手术均在全麻体外循环下完成，经胸骨正中切口入胸，悬吊心包，分别于升主动脉插供血管，经上下腔静脉插管建立体外循环，经右上肺静脉插管行左心房引流。降温至28℃后阻断升主动脉，经主动脉根部顺行灌注或分别经左、右冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停搏液，心脏停跳后，经右心房-房间隔切口完成二尖瓣手术，经主动脉根部切口完成主动脉瓣手术后，探查三尖瓣情况。对于融合的三尖瓣交界，应将交界部位沿腱索附着处切开；由感染性心内膜炎损伤的三尖瓣瓣叶应切除至正常瓣叶组织，并应尽可能保留腱索附着部位的三尖瓣叶组织，以重建瓣叶和腱索。根据瓣叶病变情况，选择适当大小的自体心包补片。5-0 Prolene线缝合并重建病变毁损的瓣叶，并重建瓣叶的游离缘与腱索之间的连接，必要时使用人工腱索重建。三尖瓣前叶扩大技术沿三尖瓣前叶瓣环切开直到前后叶交界部位，取适当大小的心包组织，根据三尖瓣前叶的大小，裁剪成适当长度的椭圆形自体心包补片，5-0或6-0聚丙烯线连续缝合扩大三尖瓣前叶面积，增加瓣膜对合区域的面积。根据测量情况选择适当大小的三尖瓣成形环，于三尖瓣瓣环缝置瓣环线，穿过人工瓣环并结扎牢靠。注水探查三尖瓣关闭情况。体外循环停机后使用经食道超声明确瓣膜功能情况。

1.3 数据观察所有患者均于术前、出院前、术后3月、随访期间每年复查心脏彩超，观察三尖瓣返流情况、右心房、右心室大小、肺动脉压力情况等。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计数类型资料，采用卡方检验，以率（%）表示；计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况31例患者均顺利完成手术，无严重并发症及死亡病例。出院前经胸心脏超声检查显示，5例（16.13%）存在轻度三尖瓣返流；术后1年经胸心脏彩超显示2例轻度返流的患者返流加重至中度，均伴有明显肺动脉压力升高。

2.2 患者三尖瓣返流面积、右心房及肺动脉收缩压的变化31例患者术后随访4～48月，心功能状况较术前恢复良好，均为Ⅰ～Ⅱ级，无明显右心功能衰竭症状。随访期间不同时间三尖瓣返流面积、右心房、肺动脉收缩压（PASP）数据见表1。术后各项指标与术前比较差异均有统计学意义，术后不同时间点比较数据无统计学差异。

3 讨论

近年来，临床中对三尖瓣功能的重视程度逐渐提高，瓣膜手术合并三尖瓣病变的处理更为积极。但三尖瓣病变类型较为复杂，风湿性病变可累计瓣叶、瓣环、瓣下结构及右心室结构[3]；同时三尖瓣感染性病变逐渐增加，瓣膜多呈毁损性改变，常规瓣膜修复术效果不佳[4]。

表1 治疗前与出院前、术后3月、术后1年的三尖瓣返流面积、右心房、PASP比较

对于三尖瓣修复的手术方式很多，目前临床广泛采用人工瓣膜为基础的成形技术，大量研究证实使用人工瓣环具有更好的临床疗效[5-7]。但人工瓣环对于病程长、肺动脉高压重、病变同时累计瓣环、瓣叶及瓣下结构的患者，效果欠佳，部分患者术后仍残留中度及以上的瓣膜返流，导致术后持续右心功能不全、体循环淤血，明显降低术后的生活质量及生存率。既往对于常规三尖瓣成形效果不佳的复杂病变，多采取人工瓣膜置换，但术后仍存在血栓及出血风险、瓣膜功能障碍等不良事件发生率较高。

在严重的风湿性病变中，随着病程延长，肺动脉压力逐渐升高，三尖瓣的应力负荷逐步升高，瓣环扩大，瓣叶及瓣下结构出现病理性改变，如瓣叶增厚、挛缩，交界融合，瓣下结构缩短，瓣叶关闭点下移，采用常规的成形术如瓣环成形、交界切开等效果欠佳。既往我中心在婴幼儿瓣膜病变中多采用自体心包进行瓣膜修复，效果良好，国内外也有此类相关报道[10]。因此，我们对于复杂的三尖瓣病变也使用新鲜自体心包进行瓣叶重建，扩大三尖瓣瓣叶，改善瓣叶膨隆度，增大瓣叶对合面积和深度，最后用人工瓣环重塑三尖瓣环的形态及大小[11,12]。本组患者均存在严重的三尖瓣结构性病变，通过自体心包扩大瓣叶，显著改善术后三尖瓣瓣叶的对合情况，返流明显改善，近中期结果满意。在三尖瓣前瓣叶有明显增厚、挛缩、瓣叶动度受限的患者，采用自体心包扩大前瓣叶即可明显改善关闭情况；交界融合的患者进行交界切开仍有可能出现切开部位的对合不良，使用自体心包扩大瓣叶同样具有良好的效果；腱索缩短导致的瓣叶活动受限，多数也可通过扩大瓣叶改善瓣叶动度。

近年来，右心系统的心内膜炎发病率也逐渐增高，三尖瓣毁损性病变增多。我们近年对于此类病变，尝试采用自体心包重建，在彻底清除赘生物的基础上，保留结构相对正常的瓣叶及腱索，根据瓣叶毁损部位的形态及部位，选择适当大小及形状的自体心包片进行重建瓣叶结构。如存在三尖瓣瓣环明显扩大，可同时采用成形环进行瓣环环缩，以保证手术效果。

本组病例中，患者术后不同时间的心脏超声三尖瓣返流面积、右心房、PASP均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05），采用自体心包重建三尖瓣瓣叶可取得较为理想的临床效果，但此类患者病变类型复杂多变，手术修复方式个体化差异较大，与三尖瓣置换或常规三尖瓣成形术相比，中远期效果尚不明确，仍需进一步研究及远期随访观察疗效。

综上所述，对于三尖瓣复杂重度病变，采用自体心包重建三尖瓣瓣叶结构并联合三尖瓣成形环植入，可显著改善三尖瓣及右心功能，降低肺动脉压力，临床结果满意，但其中远期结果仍需进一步对照研究及长期随访观察。