《局方》五积散在青藏高原临床应用举隅

曹彦 马承义 蒙 柯 索南项毛

(1.同德县人民医院，青海 同德 813200；2.东台市人民医院，江苏 东台 224200)

《太平惠民和剂局方》五积散[1]为临床常用方剂，载于治伤寒卷下，主治五积(寒积、湿积、气积、血积、痰积)之证，以寒积为主。由白芷、川芎、炙甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴等药物组成。具有：“调中顺气、除风冷、化痰饮，治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心，或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进，及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通”的功效。一方多能，临床应用广泛。

笔者在援青期间运用此方治疗青藏高原地区常见病多发病，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 小儿支气管炎

患儿赛若东某，男，6岁，藏族，青海同德县唐谷镇青迈村人。2019年12月14日初诊(门诊条码：00465110)。“咳嗽咯痰咽痛1周”就诊，曾在藏医院及本院诊断为急性支气管炎，给予输液头孢夫辛、炎琥宁、清开宁、氨溴索等药，雾化吸入沙丁胺醇、糜蛋白酶等药，疗效不佳。刻诊，咳嗽阵作、痰少色黄难咯，鼻塞、流涕，咽红、轻度咽痛，不发热，小便调、大便干、2～3日一行，舌红、苔薄白腻、脉细。T36.4 ℃，两肺呼吸音粗。血常规WBC 14.2×109/mL、心率104次/分。 西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽。

此外感风寒，入里化热，痰热内蕴，肺气上逆所致。方选《局方》五积散加减。药用：麻黄6 g，桂枝6 g， 桔梗6 g，枳壳6 g，陈皮6 g，厚朴6 g，姜半夏6 g，茯苓6 g，苍术9 g，甘草6 g，白芷6 g，当归5 g，白芍5 g，川芎5 g，生姜3片(3剂)嘱：保暖、多饮水。

按语：本病患儿外感风寒，经治表邪未尽，故鼻塞、流涕；小儿纯阳之体，表邪入里化热，炼液为痰，阻遏气道，咳嗽阵作，咽喉红，咽痛；过用寒凉之品，痰热内遏、痰少色黄难咯；肺与大肠相表里，肺热下移，故大便干，2～3日一行。方中苍术、陈皮、半夏、茯苓、生姜化痰止咳；枳壳、厚朴下气通腑以泄内遏之肺热；两者相合痰化热清，气道可畅，肺气得降。麻黄、桂枝解未尽之表邪；桔梗、白芷上行头面、清利鼻咽；小剂量当归、白芍、川芎养血活血，使得药借血循而达病所。

2019年12月16日复诊：药后患儿咳吐出大量粘稠痰，黄白夹杂，咳嗽渐减，已无流涕、咽痛， 大便日一行，舌淡红、苔薄腻、脉细。T36.5 ℃，两肺呼吸音稍粗。血常规WBC 9.6×109/mL、心率96次/分。

此表邪得散，肺热得泄，有形之痰得排，病症向愈。守方继进3剂。

2 慢性胃炎

患者徐某，男，50岁，汉族，青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月16日初诊(门诊条码：00466052)。“胃脘不适、全身乏力重着反复1年”就诊，1年来胃部不适，食欲欠佳，时有恶心吞酸，欲吐未吐，大便稀溏，时有腹泻，并感到全身乏力，背部及四肢似衣物重裹。入冬后尤甚。曾在本院胃镜检查：慢性胃炎；HP(-)、肠镜、B超、肝肾糖脂、肿瘤指标检查均未见明显异常。服用奥美拉唑等药后，症状反复。刻诊：胃脘不适，食欲减低，恶心，无吞酸，按之则舒，得温可缓，四肢乏力，背部拘急如裹，无寒热，口不干，小便清，大便稀溏。舌暗隐紫，苔白腻，脉沉细。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃脘痛。

此中虚脏寒，湿困肺脾。方选《局方》五积散加减。药用：干姜9 g，苍术12 g，枳壳9 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，麻黄9 g，桂枝9 g，白芷9 g，当归9 g，白芍9 g，川芎9 g， 桔梗9 g，厚朴9 g，甘草6 g(7剂)。

按语：患者脾阳不足，寒湿困脾，寒则喜温，虚则喜按；脾运失健，精微不化，清气不升则泻、浊气不降则吐；脾阳不足，肺卫失养，寒湿在表，则肢体乏力，机体拘急如裹。久病入络，舌质紫暗。药用干姜、甘草温里散寒；苍术、枳壳、陈皮、姜半夏、茯苓燥湿健脾；麻黄、桂枝、白芷温散在表之寒湿；当归、白芍、川芎活血养血； 桔梗、厚朴条畅气机、升清降浊。

2019年12月23日复诊：患者诉服药后1、2日有轻微汗出，汗后周身轻松。近日已无出汗。胃脘不适减轻，食欲转佳，无恶心吞酸，大便渐成形。唯药后口干严重。舌质红，苔薄腻，脉沉细。此在表之寒湿得解，在内之寒湿得缓；五积散药性偏于辛温，故患者口干较重。原方去辛温燥烈之麻黄、苍术，加苦甘性缓之白术9 g，10剂。

3 冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者才让某，女， 55岁，藏族。青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月18日初诊(门诊条码：00466499)。“胸闷气短反复5年加剧1周”就诊。患者胸闷气短反复5年，曾在西宁及海南州检查诊断为冠心病，服用藏药及阿司匹林等治疗，症状时有反复。近1周，天气转寒症状加剧。刻诊：胸闷气短，登楼后加剧，伴气喘，口唇面色微青紫，形体肥胖，平素嗜食羊牛肉，近日胃纳欠佳，下肢轻度水肿，小便少，大便尚调，舌质紫暗，苔厚腻，脉沉细。心电图：T波低平。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断：胸痹。

此中虚脏寒，痰瘀痹阻心脉。方选《局方》五积散加减。药用：当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，干姜9 g，枳壳6 g，陈皮各6 g，厚朴9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，苍术15 g，甘草6 g，桂枝9 g，麻黄6 g，桔梗9 g，白芷6 g(5剂)嘱咐患者保暖、调整饮食结构。

2019年12月23日复诊：药后胸闷气短明显好转，不气喘，口唇面色微青紫，胃纳有所改善，下肢不水肿，二便正常，舌质紫，苔腻，脉沉细。守方继进5剂。

2019年12月27日三诊：药后胸闷气短轻微，口唇微青紫，口干，纳可，便调，生活起居已如平常。舌质暗，苔薄腻，脉沉细。患者病情由急转缓，目前主要症候在于痰瘀交阻。嘱患者每日藏红花0.2 g泡水代茶饮，严格调整膳食结构、适当运动，缓图之。

按语：患者形体肥胖，素嗜肥腻，运化失健，痰浊内生，中阳被遏，心脉痹阻。近由外寒引发，阳气益耗，痰浊不化，血脉瘀阻。当以温中健脾化痰、行气活血化瘀为治。重用当归、白芍、川芎、桂枝活血化瘀通脉；干姜、甘草温中散寒；枳壳、陈皮各，姜半夏、茯苓、苍术健脾化痰；麻黄、白芷宣肺利水；桔梗、厚朴升降气机。

4 慢性盆腔炎

患者候某，女， 41岁，汉族。青海同德县尕巴松多镇人。2019年12月18日初诊(门诊条码：00466631)“腹痛白带增多反复3年，加剧4天”就诊。3年前患者妇科诊治盆腔炎，症情转缓，时有反复，4天前，风中冒寒，腹痛绵绵，牵及腰部，劳累后加剧。白带增多，清稀，黄白相夹，轻度异味。服用甲硝唑，外用康妇消炎栓，症状缓解不明显。刻诊：患者腹痛隐隐，按之痛剧，以热水袋敷少腹可缓解。腰部酸重，叩之不舒。白带清稀量多，中夹黄白块。倦怠乏力，食纳欠馨香，二便尚调。舌暗红，苔白腻，脉细沉。B超：盆腔少量积液。西医诊断：慢性盆腔炎；中医诊断：带下病。

此外寒引动宿疾，寒湿困阻下焦。方选《局方》五积散加减。药用：干姜12 g，桂枝12 g，枳壳6 g，陈皮6 g，厚朴9 g，姜半夏6 g，茯苓6 g，苍术15 g，甘草6 g，当归9 g，白芍9 g，川芎9 g，麻黄6 g，桔梗6 g，白芷6 g(5剂)。

2019.12.23复诊：腹痛轻微，白带量少，清稀，乏力感减轻，纳可，便调。舌红，苔薄腻，脉沉细。药用：干姜9 g，桂枝9 g，枳壳9 g，陈皮9 g，厚朴9 g，姜半夏9 g，茯苓9 g，苍术9 g，甘草6 g，当归9 g，白芍9 g，川芎9 g，麻黄6 g，桔梗6 g，白芷6 g(7剂)以善其后。

按语：患者旧有宿疾，近由感寒，寒阻下焦，湿困胞宫，故按之加剧，得温可缓。湿困肾府，则腰部重胀、带下清稀量多；湿邪缠绵难愈，久病入络，则疼痛绵绵不休；寒湿困脾，则纳谷不馨，中阳不振，倦怠乏力。当以温经散寒、健脾化湿、养血活血为治。用干姜、桂枝温经散寒；枳壳、陈皮，姜半夏、茯苓、苍术、甘草健脾燥湿；当归、白芍、川芎养血活血；麻黄、白芷宣肺散寒；桔梗、厚朴升清降浊。

5 讨论

5.1青藏高原人群疾病病机的地域特点 笔者工作之地(青海省海南藏族自治州同德县)地处西北之中，海拔3200米；地理偏僻，远离中原，藏族为主，以牧为业。县域天寒地干，空气稀薄，冬季最低气温，零下20多度。居民以牛羊肉、乳制品等高热量食物为主食，喜饮烈酒，以驱寒气。由于气候环境、风俗习惯、居住交通等因素，蔬菜水果的食用量偏少。《素问·异法方宜论篇》载：“西方者，金玉之域，砂石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内……”。“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰洌。其民乐野处而乳食，藏寒生满病……”[2]。当地居民的现代生活习惯与《素问》所载相似。仍然偏爱食用大量牛羊肉(甚至是风干的生牛羊肉)、乳制品，嗜好饮酒，身体健硕，抗寒力很强。有时虽然手足、四肢冰凉，但躯干仍然燥热难耐，因而衣着相对单薄。内地人员(比如笔者)初到此地时不能理解，经过交流后才明白《素问》所云：“地势使然也”。此地域环境影响，形成特定的生活习惯，导致热蕴于内的生理之征。实本地之现状也。

本地空气稀薄、气温寒冷。外邪以寒为先，在表则恶寒发热、头目昏痛，寒热往来。在里，寒邪直接影响脏腑气、血、津、液的运行输布。又有阳气不足者，更易受寒，内外合邪，最易犯病。寒邪入里，气机运行不畅，在肺，则表现为咳嗽、咯痰；在胃脘，则表现为心腹痞闷、恶心呕吐、饮食不进；在肝经，则表现为胸胁胀满。寒凝血脉，则心脉闭阻，胸闷心痹。阳气不足，津液输布失常而成湿、成痰(有形与无形)。若湿邪困阻肌表，除了恶寒、身重等症状之外，还有肩背拘急、肢体怠惰、全身酸痛的表现。有形之痰在肺，咳嗽咯痰；若无形痰湿之邪困阻脾胃、心膈，则表现为胸膈停痰，呕逆恶心，(呕、利、痞)等症状。也是治疗的重点所在。痰阻反过来也可导致气机不畅、津不输布、血行变缓。寒凝血脉，导致血瘀之证，脉络瘀阻，不通则痛，局部疼痛感往往会加重，心脉痹阻，胸闷胸痛等症状。在女性则会表现为腹痛、痛经。 血不利则为水，瘀血又会导致水湿痰浊内停。

总之，各种因素互相夹杂、互为因果，形成一个网状的结构。而青藏高原地区诊疗中以寒积、痰积、血积为主，兼湿积、气积、蕴热。

5.2五积散的组方功效及在青藏高原的应用体会 五积散中麻黄、桂枝取麻黄汤之意，散表寒，畅气机；苍术、厚朴、陈皮、甘草取平胃散之意，健脾燥湿、消食除满；法夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意健脾理气化痰；当归、白芍、川芎取四物汤之意，养血不滋腻、活血不耗血；甘草、干姜即甘草干姜汤之温中散寒；芍药、甘草即芍药甘草汤之和里止痛；桔梗、白芷药性升，治外感寒邪，解头身痛、清利鼻咽；厚朴、枳壳其性降，祛痰积、气积、食积，有降气平喘、导浊下行之功；一升一降，气机得调。本方亦暗含苓桂术甘汤、小青龙汤、半夏茯苓汤之意，有散寒涤饮之功。全方共奏散寒、祛湿、理气、活血、化痰之功。

五积散临床应用广泛，历代记叙颇多。其中以清代汪昂在《医方集解》中做过的十六字总结“解表温中除湿之剂、去痰消痞调经之方”[3]，最为精辟概括。

五积散开创了解表里气血寒湿之先例，在内、外、妇、骨等科均有广泛应用，在治疗慢性胃肠炎、类风湿性关节炎、冠心病、不孕症、骨折陈伤等病症均有良好疗效[4]。现代药理研究表明，五积散在解热、抗炎、止咳、祛痰、免疫调节、发汗等方面有明显的作用。临床运用非常广泛，凡注意辨证论治，随症加减，可以收到异病同治，一方多用之功[5]。并且得到海外日本、韩国汉方学者的重视和应用[6-7]。

临床实践中，五积散还可以通过调节血脂代谢，降低体质量来改善胰岛素抵抗[8]；治疗多囊卵巢综合症合并不孕症[9]；治疗痰湿瘀阻型输卵管阻塞性不孕症[10]；治疗慢性盆腔炎[11]；止痛、改善活动期类风湿性关节炎相关指标[12]；治疗强直性脊柱炎[13]；治疗痰湿内阻型非酒精性脂肪性肝炎[14]； 治疗寻常性座疮[15]；治疗掌跖脓疱病[16]；治疗高血压病[17]；治疗慢性肠炎[18]；治疗小儿再发性腹痛[19]等；均取得了良好的临床疗效。

由于西北特殊的地理环境，直接影响人体体质，形成特殊的区域性的病邪、病证与发病特点以及用药的注意点，对疾病的治疗有着重要的指导意义[20]。内经记载：“西北气寒，寒固于外，则热郁于内， 故宜散其外寒，凉其内热”[21]，对后世影响较大。而五积散药味又以辛温宣散为主，在高原地区的应用，医家多有顾忌，应用报道亦相对较少。

临床中笔者体会，高原地区患者为内有蕴热之体质，五积散辛可以散其内蕴之热，并且五积散其药性平和，并不燥烈，应用中也未曾有助热动火之变。偶有药后口干患者，临床中或去或减辛温之品、或加甘寒质润之品。并嘱咐患者改变饮食生活起居调养为要。

总之，五积散的组方复杂而严谨、药味多而有规律、适应证广泛、相对易于把握、易于带教。在应用中，并非必定五积并存表里并见才能使用，以其一症两症为主治，兼及他症。出于援助带教考虑，我们选用五积散原方进行治疗。以上四病，分属儿、内、妇三科，属于异病同治。初用药味不变，仅作剂量上的加减，以不变应多变，指导临床，后根据症情变化再行调整，均取得了较好的临床疗效。其方其法值得在青藏高原地区推广应用。

(论文发表之际，向本文的第二作者、为高原医疗工作殉职的曹维平院长致敬！)